骨髄留置針の使い方＆大動脈解離の初期診療

テキスト全文

• #1.

  【救急症例検討会】ちょっとだけ骨髄針の話と脳卒中疑いだった大動脈解離症例

• #2.

  骨髄針が必要なとき⇒一刻を争うとき 脛骨近位部 中身 《挿入部位》

• #3.

  「骨髄針」の準備 《準備》 ラクテック500㎖（成人ルート+三活+延長チューブ）+骨髄針カテーテル 骨髄針（何㎜使用するか確認、パワードライバーにセット） １０㎖シリンジ2本 《実施方法》 消毒（アル綿） Drに骨髄針つきのパワードライバーを渡す 穿刺後Drに１０㎖シリンジ渡す（髄液の逆流確認） 逆流を確認後、固定テープ貼付 準備してたラクテック繋ぐ 三活から１０㎖シリンジで、ラクテックを引きフラッシュ

• #4.

  脳卒中疑い事例で学ぶ、大動脈解離是非、イメージしながら聞いてください

• #5.

  救急隊から連絡あり 60歳代女性 　某年12月X日午後2時頃，自宅でトイレに行った際によろけてしまい， 右片麻痺と構音障害を来した後，呼びかけに反応しなくなったため救急 要請。約40分後に救急隊が接触した。 JCS III-200 HR 60, BP 146/91, RR 15, SpO2 97%(4L),  舌根沈下あり,  瞳孔径 5 mm/5 mm, 対光反射：両側とも鈍, 明らかな麻痺なし

• #6.

  さらっと、準備 連絡・招集すべき人員・部署 医師, 看護師の招集 放射線部：画像検査の準備, 血管内治療の準備 検査部：検査結果が早期に出るように ME：血管内治療の準備 手術室：血管内治療 ないし 開頭手術の準備 薬剤部・資材：救急外来に無い薬剤・機器を準備するため 救急外来で準備するもの 末梢静脈留置針（20G), ラクテック：それぞれ2本 迅速クレアチニン測定器：造影CTを撮影するので 簡易血糖測定器：低血糖の除外 酸素とリザーバーマスク モニター 薬剤の準備：e.g., ビムパット®︎, ペルジピン®︎, エダラボン, t-PA etc. 　など

• #7.

  来院時所見 舌根沈下あり, 口腔内に唾液が多量に貯留 SpO2 89%(酸素4L マスク）, 自発呼吸あり, RR 15 BP 105/79, HR 62, 橈骨動脈触知は良好 JCS III-200, 痙攣持続, 元から左上下肢拘縮あり, 右片麻痺あり,  瞳孔径 4.5 mm/4.5 mm, 共同偏視なし 体重：43 kg 　

• #8.

  初療室で行った介入 気道（AIRWAY）詰まりかけてる 安定化が必要！！ 吸引 下顎挙上* 経鼻エアウェイ挿入*：末梢静脈路確保中で, 画像診断も 　急がれたため *あくまで緊急避難的な処置です。 ※他に，痙攣収束のためビムパット®︎0.5 g点滴を実施

• #9.

  画像所見①　− Perfusion CT −

• #10.

  画像所見② −3D CTA（原画像）− #1 胸部大動脈解離 #2 腕頭動脈解離 #3 左総頸動脈解離

• #11.

  初療経過 　CT撮影完了後のバイタル：HR 63, BP 103/74, SpO2 95% (酸素10L), 自発呼吸あり 　撮影後も意識障害といびき音が持続し，ネーザルエアウェイ 内腔から血液の混じった分泌物が出続けている

• #12.

  初療室で行った介入② まだA（気道）が不安定…確実な気道確保が必要だ 薬剤・器具準備 鎮静薬：ドルミカム(1Aにつき2 mL/10 mg)を生食 8 mLへ溶解。 麻薬性鎮痛薬：フェンタニル（1Aにつき2 mL/0.1 mg)  筋弛緩薬：エスラックス（1Vにつき5 mL/50 mg)  　〃　拮抗薬：ブリディオン（1Vにつき200 mg） 喉頭鏡, サクション, アンビューバッグ, EtCO2モニター,  　気管チューブ, 気管チューブ固定用器具 十分な酸素化・患者状態監視の継続 薬剤投与：ドルミカム, フェンタニル, エスラックス いざ挿管！（薬剤が効いてきたら） チューブ固定とEtCO2モニター・聴診による確認 ブリディオン投与（神経症状確認が必要なので etc.） この間も患者状態 （i.e., バイタル） の監視を継続！ 1, 2は同時並行で やります。

• #13.

  “AMPLE”　−初療経過中に救急隊・キーパーソンから収集すべき情報 − Allergy（アレルギー）：なし Medication（内服薬）：アトルバスタチン, シロスタゾール,  　ビムパット, タケキャブ etc. Past medical history（既往歴）：17年前に脳腫瘍摘出術・ 　SAHで開頭ネッククリッピング術・脳室腹腔シャント術 （他院）, 14年前に脳梗塞で入院（他院）, 1年前に右大腿骨頸部 骨折で手術 Last meal（最終飲食）：昼食？ Event：ここでは発症の経緯, 最終健常確認時間など

• #14.

  その後の経過 入院加療歴のある他院（心臓血管外科やICUあり）への転院を打診したが， 　満床のため応需できず。 他の心臓血管外科のある施設にも相談したが，院内クラスター・満床のため 　に応需不可だった。 当院で入院加療の方針となった。 挿管後暫くして意識レベル・神経症状は改善。 JCS 1桁：従命可能, 頷きで意思疎通可能, 刺激しなくても開眼 麻痺も認めず 全身麻酔下で解離部への血管内治療を予定したが，最初の造影で解離病変の改善 　を認めたため治療せず終了。 病棟へ戻り，ABCD安定を確認後に気管チューブを抜管した。 その後著変なく経過し，入院5日目に他院（心臓血管外科あり）へ転院した。

• #15.

  大動脈解離とは 循環器内科の先生のご厚意で，スライドを作成して頂けました。 一部，○○○による改変あり。

• #16.

  大動脈解離 ＜定義＞ 大動脈壁が中膜の レベルで2層に剥離し，大動脈の走行に 沿ってある長さを持ち2腔になった状態で，大動脈壁内に 血流または血腫 （血流のある型がほとんどであるが， 血流のない＝血栓化し た型もある）が存在する動的な病態

• #17.

  ＜分類＞ 1.解離の範囲からみた分類（右図） e.g., Stanford分類, DeBakey分類 2．偽腔の血流状態による分類 ・偽腔開存型：偽腔に血流があるもの。 部分的に血栓が存在する場合 大部分の偽腔が血栓化しているが， ULPから 　長軸方向に広がる偽腔内血流を認める場合 も含む。 ・ULP型：偽腔の大部分に血流を認めないが，tear近傍に 　限局した偽腔内血流（ULP）を認めるもの ・偽腔閉塞型：三日月形の偽腔を有し，tear/ULP 　及び偽腔内血流を認めないもの。 3．病期による分類 ・急性期：発症後2週間以内．この中で発症48時間以内を 　超急性期とする ・亜急性期：発症後2週間を超えて3ヵ月以内 ・慢性期：発症後3ヵ月を超えるもの 解離が上行大動脈に 及んだ：A型 及んでない：B型

• #18.

  急性大動脈解離の臨床症状には，解離そのものによって生じる疼痛・失神と， 解離が生じたことによって起こる続発症（合併症）がある 血行動態が維持できないのであれば， 心嚢穿刺も考慮 とはいえ内科的にはやりようがないので、できるだけ 早期に手術へ（つまり心外科へ転院搬送）！！

• #19.

  経過中に合併症発症のリスク 　あり。 従って，集学的治療が可能な 　施設との連携が望まれる

• #20.

  胸部大動脈ステントグラフト内挿術（TEVAR） 大血管なので心外科で施行します。 循環器では手が出せません

• #21.

  大動脈解離の入院管理について　−手術以外の治療の話− 『救急診療指針　改訂第5版』（日本救急医学会） 『2020年改訂版　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン』 　（日本循環器学会・日本心臓血管外科学会・日本胸部外科学会・日本血管 　外科学会） より

• #22.

  大動脈解離の急性期管理の原則 降圧 目標：「100~120 mmHg」（救急診療指針）, 「130/80 mmHg未満」 　（心臓血管外科etc.のガイドライン） 使用する降圧薬の例（持続点滴） ペルジピン®︎（ニカルジピン：Ca拮抗薬） ヘルベッサー®︎（ジルチアゼム：Ca拮抗薬） ニトログリセリン（硝酸薬） 心拍数コントロールも必要：β遮断薬（e.g., オノアクト®︎） 鎮痛 痛みが強い場合に麻薬性鎮痛薬（e.g., フェンタニル, モルヒネ） 必要なら鎮静薬投与も（e.g., プレセデックス ®︎, ディプリバン ®︎ ) 安静

• #23.

  まとめ ・大動脈解離は，基本的に心外科の手術のできる病院へ転院搬送 にも関わらず，心外のある施設が「受け入れ不能」はやはりまずい。 このような現状を是正すべく，地域〜国レベルの議論や対策が必要。 ・搬送前（〜中）にやること 血圧管理 ABCの安定化・監視継続 ・当院（＝心外なし）で保存的にみるケースの例 超高齢and/or基礎疾患のため手術・血管内治療の適応がない 家族が緩和ケアを主とする保存的加療に同意した