#4.
脳卒中疑い事例で学ぶ、大動脈解離是非、イメージしながら聞いてください
#5.
救急隊から連絡あり 60歳代女性
某年12月X日午後2時頃，自宅でトイレに行った際によろけてしまい，
右片麻痺と構音障害を来した後，呼びかけに反応しなくなったため救急
要請。約40分後に救急隊が接触した。
JCS III-200
HR 60, BP 146/91, RR 15, SpO2 97%(4L), 舌根沈下あり,
瞳孔径 5 mm/5 mm, 対光反射：両側とも鈍, 明らかな麻痺なし
#6.
さらっと、準備 連絡・招集すべき人員・部署
医師, 看護師の招集
放射線部：画像検査の準備, 血管内治療の準備
検査部：検査結果が早期に出るように
ME：血管内治療の準備
手術室：血管内治療 ないし 開頭手術の準備
薬剤部・資材：救急外来に無い薬剤・機器を準備するため
救急外来で準備するもの
末梢静脈留置針（20G), ラクテック：それぞれ2本
迅速クレアチニン測定器：造影CTを撮影するので
簡易血糖測定器：低血糖の除外
酸素とリザーバーマスク
モニター
薬剤の準備：e.g., ビムパット®︎, ペルジピン®︎, エダラボン, t-PA etc.
など
#7.
来院時所見 舌根沈下あり, 口腔内に唾液が多量に貯留
SpO2 89%(酸素4L マスク）, 自発呼吸あり, RR 15
BP 105/79, HR 62, 橈骨動脈触知は良好
JCS III-200, 痙攣持続, 元から左上下肢拘縮あり, 右片麻痺あり,
瞳孔径 4.5 mm/4.5 mm, 共同偏視なし
体重：43 kg
#8.
初療室で行った介入 気道（AIRWAY）詰まりかけてる
安定化が必要！！
吸引
下顎挙上*
経鼻エアウェイ挿入*：末梢静脈路確保中で, 画像診断も
急がれたため
*あくまで緊急避難的な処置です。
※他に，痙攣収束のためビムパット®︎0.5 g点滴を実施
#9.
画像所見① − Perfusion CT −
#10.
画像所見② −3D CTA（原画像）− #1 胸部大動脈解離
#2 腕頭動脈解離
#3 左総頸動脈解離
#11.
初療経過 CT撮影完了後のバイタル：HR 63, BP 103/74, SpO2 95%
(酸素10L), 自発呼吸あり
撮影後も意識障害といびき音が持続し，ネーザルエアウェイ
内腔から血液の混じった分泌物が出続けている
#12.
初療室で行った介入② まだA（気道）が不安定…確実な気道確保が必要だ
薬剤・器具準備
鎮静薬：ドルミカム(1Aにつき2 mL/10 mg)を生食 8 mLへ溶解。
麻薬性鎮痛薬：フェンタニル（1Aにつき2 mL/0.1 mg)
筋弛緩薬：エスラックス（1Vにつき5 mL/50 mg)
〃 拮抗薬：ブリディオン（1Vにつき200 mg）
喉頭鏡, サクション, アンビューバッグ, EtCO2モニター,
気管チューブ, 気管チューブ固定用器具
十分な酸素化・患者状態監視の継続
薬剤投与：ドルミカム, フェンタニル, エスラックス
いざ挿管！（薬剤が効いてきたら）
チューブ固定とEtCO2モニター・聴診による確認
ブリディオン投与（神経症状確認が必要なので etc.） この間も患者状態
（i.e., バイタル）
の監視を継続！ 1, 2は同時並行で
やります。
#13.
“AMPLE” −初療経過中に救急隊・キーパーソンから収集すべき情報 − Allergy（アレルギー）：なし
Medication（内服薬）：アトルバスタチン, シロスタゾール,
ビムパット, タケキャブ etc.
Past medical history（既往歴）：17年前に脳腫瘍摘出術・
SAHで開頭ネッククリッピング術・脳室腹腔シャント術
（他院）, 14年前に脳梗塞で入院（他院）, 1年前に右大腿骨頸部
骨折で手術
Last meal（最終飲食）：昼食？
Event：ここでは発症の経緯, 最終健常確認時間など
#14.
その後の経過 入院加療歴のある他院（心臓血管外科やICUあり）への転院を打診したが，
満床のため応需できず。
他の心臓血管外科のある施設にも相談したが，院内クラスター・満床のため
に応需不可だった。
当院で入院加療の方針となった。
挿管後暫くして意識レベル・神経症状は改善。
JCS 1桁：従命可能, 頷きで意思疎通可能, 刺激しなくても開眼
麻痺も認めず
全身麻酔下で解離部への血管内治療を予定したが，最初の造影で解離病変の改善
を認めたため治療せず終了。
病棟へ戻り，ABCD安定を確認後に気管チューブを抜管した。
その後著変なく経過し，入院5日目に他院（心臓血管外科あり）へ転院した。
#15.
大動脈解離とは 循環器内科の先生のご厚意で，スライドを作成して頂けました。
一部，○○○による改変あり。
#16.
大動脈解離 ＜定義＞ 大動脈壁が中膜の レベルで2層に剥離し，大動脈の走行に
沿ってある長さを持ち2腔になった状態で，大動脈壁内に
血流または血腫 （血流のある型がほとんどであるが，
血流のない＝血栓化し た型もある）が存在する動的な病態
#17.
＜分類＞ 1.解離の範囲からみた分類（右図）
e.g., Stanford分類, DeBakey分類
2．偽腔の血流状態による分類
・偽腔開存型：偽腔に血流があるもの。
部分的に血栓が存在する場合
大部分の偽腔が血栓化しているが， ULPから
長軸方向に広がる偽腔内血流を認める場合
も含む。
・ULP型：偽腔の大部分に血流を認めないが，tear近傍に
限局した偽腔内血流（ULP）を認めるもの
・偽腔閉塞型：三日月形の偽腔を有し，tear/ULP
及び偽腔内血流を認めないもの。
3．病期による分類
・急性期：発症後2週間以内．この中で発症48時間以内を
超急性期とする
・亜急性期：発症後2週間を超えて3ヵ月以内
・慢性期：発症後3ヵ月を超えるもの 解離が上行大動脈に
及んだ：A型
及んでない：B型
#18.
急性大動脈解離の臨床症状には，解離そのものによって生じる疼痛・失神と，
解離が生じたことによって起こる続発症（合併症）がある 血行動態が維持できないのであれば，
心嚢穿刺も考慮
とはいえ内科的にはやりようがないので、できるだけ
早期に手術へ（つまり心外科へ転院搬送）！！
#19.
経過中に合併症発症のリスク
あり。
従って，集学的治療が可能な
施設との連携が望まれる
#20.
胸部大動脈ステントグラフト内挿術（TEVAR） 大血管なので心外科で施行します。
循環器では手が出せません
#21.
大動脈解離の入院管理について −手術以外の治療の話− 『救急診療指針 改訂第5版』（日本救急医学会）
『2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン』
（日本循環器学会・日本心臓血管外科学会・日本胸部外科学会・日本血管
外科学会）
より
#22.
大動脈解離の急性期管理の原則 降圧
目標：「100~120 mmHg」（救急診療指針）, 「130/80 mmHg未満」
（心臓血管外科etc.のガイドライン）
使用する降圧薬の例（持続点滴）
ペルジピン®︎（ニカルジピン：Ca拮抗薬）
ヘルベッサー®︎（ジルチアゼム：Ca拮抗薬）
ニトログリセリン（硝酸薬）
心拍数コントロールも必要：β遮断薬（e.g., オノアクト®︎）
鎮痛
痛みが強い場合に麻薬性鎮痛薬（e.g., フェンタニル, モルヒネ）
必要なら鎮静薬投与も（e.g., プレセデックス ®︎, ディプリバン ®︎ )
安静
#23.
まとめ ・大動脈解離は，基本的に心外科の手術のできる病院へ転院搬送
にも関わらず，心外のある施設が「受け入れ不能」はやはりまずい。
このような現状を是正すべく，地域〜国レベルの議論や対策が必要。
・搬送前（〜中）にやること
血圧管理
ABCの安定化・監視継続
・当院（＝心外なし）で保存的にみるケースの例
超高齢and/or基礎疾患のため手術・血管内治療の適応がない
家族が緩和ケアを主とする保存的加療に同意した
