敗血症に合併した血小板減少症の鑑別診断等について

テキスト全文

• #1.

  【救急症例検討会】脳梗塞にAKI, 急性呼吸不全を併発した症例

• #2.

  症例提示 90歳代男性 【現病歴】某年X月Y日午後7時頃最終健常確認。Y+1日午前8時頃、家族によって ベッド脇に座り込んで, 呂律障害・左片麻痺を来しているところを発見され救急 要請された。救急隊現着時に左片麻痺と構音障害を認めた。9時頃当院へ収容 された。 内服：近医からシロスタゾール 50mg 2T2x, ニザチジンcap150mg 2C2x, メマンチン20mg 1T1x etc. 既往歴：今年2月の頭部CT所見を基にラクナ梗塞と診断, 高血圧, 胃潰瘍, 認知症 【来院時現症】HR 127, BP 168/107, JCS I-2(GCS E4V4M6)：見当識障害あり, 瞳孔径 2.5/2.5, 左片麻痺あり, 構音障害なし 【画像所見】 頭部単純CT：有意所見なし 頭部造影CT：3DCTA上は主幹動脈閉塞なし, Perfusionにて右MCA末梢再開通 を示唆する所見あり。

• #3.

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• #4.

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• #5.

  入院後経過① Cre 1.51 Plt 25万 APTT 25.0 Cre 2.08 Plt 19万2千 APTT 85.9 Cre 2.26 Plt 10万5千 APTT 39.5 PT-INR 1.34, PT活性 56.8 FBG 578 mg/dL FDP 15.8 μg/mL Cre 1.73 Plt 7万3千 APTT 38.5 PT-INR 1.10, PT活性 85.9 FBG 578 D-dimer 14.3 AT-3 48% TAT複合体 24.7 ng/mL ヘパリン持続点滴 夕食後嘔吐 SpO2急減 喘鳴出現 →吸入薬等投与 DOA NAd 呼吸状態改善せず挿管・ 　人工呼吸器管理開始 麻痺悪化し造影CTで精査 pH 7.283 PaCO2 42.7 HCO2 19.6 BE -6.8 →7%炭酸水素Na投与 間欠的に利尿薬IV Na 172 Na 163 Na 156 Na 148 痰培養採取 抗菌薬：ABPC/SBT(5/23まで) ※抗ヘパリン-PF4複合体抗体 採取（外注検査） 漸減 Cre 0.80 Plt 18万7千 APTT 27.5 Holter

• #6.

  Problem List #1 脳梗塞 #2 AKI(急性腎傷害; acute kidney injury) #2-1 酸塩基平衡異常：代謝性アシドーシス→(炭酸水素Naで補正）→ 　→代謝性アルカローシス #2-2 電解質異常：高Na血症など #3 誤嚥性肺炎 #3-1 急性呼吸不全 #3-2 高CO2血症 #4 血小板減少症, 血液凝固障害 #5 急性循環不全 #2, 3に伴うものと思われる

• #7.

  KDIGO分類　−日本版敗血症診療ガイドライン2020より引用−

• #8.

  入院後経過② 間欠的に利尿薬IV NAd Cre 1.10 Plt 9万6千 APTT 33.9 Cre 1.03 Plt 11万9千 Cre 0.97 Plt 19万3千 Cre 0.92 Plt 31万 5/18採取の痰培養結果判明 GNR優位 E.coli, Klebsiella pneumoniae 間欠的に利尿薬IV シロスタゾール 抗ヘパリン-PF4複合体抗体 (5/21採取）判明：<0.6 抗菌薬：CTRX(5/30まで） Cre 0.95 Plt 25万9千 クロピドグレル Na 143 抗血小板薬変更 ＊ ＊体幹部CTフォロー

• #9.

  その後の経過 #1 脳梗塞：クロピドグレル継続 #2 AKI：徐々に改善 体液貯留に対し、14日目〜フロセミド, スピロノラクトン内服を開始。 体液貯留改善・脱水傾向ありと思われ、19日目以降に順次中止。 #3 誤嚥性肺炎 14日目でCTRX終了。 15日目〜高CO2血症に対しツロブテロール貼付剤 1mg/day開始; 　本来2 mg/dayだが、HR 90台と頻拍だったので。 19日目にカフリークテスト実施, 抜管について家族にIC 再挿管や気管切開は希望せず。 喀痰・誤嚥で気道閉塞や呼吸不全を来し, 苦痛を伴う場合は緩和的治療の方針に。 21日目に抜管。→その後、呼吸不全再発等なく経過。 #4 耐糖能異常（DM） カフリークテスト前にステロイド投与。血糖測定したところBS>200 mg/dL頻回。 24日目のHbA1cは6.9→25日目〜糖尿病薬内服を少量から開始。

• #10.

  本日の議題 議題①：初療時などに、頭部以外のCT所見読影はどうするのか 議題②：リソースが乏しい当院で重症患者の輸液反応性を評価 　するには何が最適か 議題③：血小板減少症の鑑別診断 議題④：造影剤によるAKIの頻度はどれほどか 議題⑤：所謂 ‘advanced care planning’ について

• #11.

  議題①：頭部以外のCT所見読影について

• #12.

  来院時体幹部CT 頭部3Dと一緒に撮影 頭蓋内アクセスルート検討目的 11日目単純CT 肺炎の状態フォローや, 　その他炎症・発熱の原因 　の鑑別目的 「あれ？これ小腸腫瘍と 　空洞病変じゃね？」 消化器科Dr.から初日の 画像も見るよう助言あり…

• #13.

  今回浮かび上がった課題 脳神経外科に限らず、ついつい予想される主病変に注意が向いてしまう。 診断と治療を急がねばならないという観点からはやむを得ないとは思うが… 主科（脳外科etc.）の医師以外にもCT所見等を第3者の視点から読影して, 　合併症の有無や診断に関して助言を与える医師（＝放射線科医）はやはり 　必要ではないか？

• #14.

  議題②：当院で輸液反応性をどう　評価するのか？

• #15.

  輸液反応性とは 『日本版敗血症診療ガイドライン2020』より 「初期の急速輸液療法の問題点は、心機能低下症例に対する急速輸液負荷が病態悪化を 　惹起させることである…（中略）さらなる輸液負荷を継続する際には、輸液反応性を 　評価することが重要である」 『Less is More 考える集中治療』（太田啓介 著, 金芳堂）より 「腎臓は皮膜に覆われており、過剰輸液が腎コンパートメント症候群や腎静脈うっ血に 　よってAKIを引き起こし、輸液/体液量とAKIのリスク/発症率の関係がU字型であること 　がわかっています」 「輸液負荷が必要と判断した場合には、組織灌流を維持するために必要最低限量の輸液 　とするのが望ましく、一定量投与した後には適正なvolumeを維持するために輸液反応性 　や循環動態を定期的に評価するべき」 輸液反応性の定義 「250~500 mLの輸液を投与した際に心拍出量が有意（10~15%以上）に増加 　すること」

• #16.

  輸液反応性予測に用いる指標 日本版敗血症診療 ガイドラインより抜粋 　※一部だけです。

• #17.

  Discussion 当院で最も現実的な手段は、エコーによるIVCD変動の計測？ PPV, SVV, PLR等はカテーテルの挿入と専用のモニターが必要なのでは？ PLRは手技が煩雑。 e.g., 頭位を45°挙上→仰臥位で下肢45°挙上→血圧と心拍出量を直接測定 　→心拍出量をリアルタイムで測定→ベースラインに戻し心拍出量を測定 ※なお、IVCD変動の信頼性はPPV, SVVに劣る。 但し、当院にあるエコーも数に限りがある。 検査部のもの：検査部が使用中だとX 外来10番のもの：心エコー用プローべが無い, 外科が使用中だとX 救外のタブレット型：画面小さすぎ, 画質良くない, バッテリーが持たない, 　すぐに過熱する 病棟専用and/or救急科専用のエコーが必要では？ ※但し、持ち運びと操作が容易, 高画質, バッテリーが持つ, 過熱しない等の基準を 　満たす必要がある。

• #18.

  議題③：血小板減少症の鑑別診断

• #19.

  ヘパリン起因性血小板減少症 (HIT; heparin-induced thrombocytopenia)診療の フローチャート 『ヘパリン起因性血小板減少症の 　診断・治療ガイドライン』 　(血栓止血誌 2021;32(6):737-782） 　より

• #20.

  HITの症状と確定診断 症状 血小板減少 約95%の患者で見られる。 出血傾向は見られない。 <20x103/μLの高度減少は稀 動静脈塞栓症 頻度的に静脈塞栓症＞動脈塞栓症 深部静脈血栓症, カテーテル関連血栓症などが多い 皮下注部位の皮膚壊死・紅潮を呈する場合も 確定診断 HIT抗体（抗PF4[platelet factor 4]-ヘパリン複合体抗体）を測定。 ラテックス凝集免疫比濁法(LAI: latex agglutination immunoturbidimetry) 化学発光免疫測定法(CLIA: chemiluminescent immunoassay) いずれでも良い。 陰性であればHITは否定。陽性の場合は、可能であれば機能的測定法実施。

• #21.

  4T’sスコア 0~3点：可能性は低い 4~5点：可能性は中程度 6~8点：可能性は高い 『ヘパリン起因性血小板減少症の 　診断・治療ガイドライン』 　(血栓止血誌 2021;32(6):737-782） 　より

• #22.

  この症例の4T’sスコア 血小板減少：3日目 19万2千→4日目 10万5千 24時間程度で8万7千の減少(約45%の減少): 1点 投与開始日：1〜3日目までヘパリン持続点滴 過去30日以内にヘパリン投与歴あり 血小板減少が1日以内に発症 →2点 血栓症・続発症：なし？(0点) AKI, 呼吸不全, 循環不全といった多臓器不全を合併していたが… 他の原因：？？？(1点?) DIC等と紛らわしい… 合計で4点（HITの可能性は中程度）

• #23.

  HITの治療 4T’sスコア≧4点等によりHITを臨床的に疑う場合 ヘパリン中止を推奨 ヘパリン以外の抗凝固薬投与を推奨 HIT抗体陰性＆4T’sスコア≦5点→ヘパリン再開可能 　　〃　　 ＆4T’sスコア≧6点→偽陰性の可能性あり 4T’sスコア再評価, 免疫学的測定法再検, 機能的測定法を実施。 HIT抗体陽性＆4T’sスコア≧4点→ヘパリン中止, ヘパリン以外の抗凝固薬 急性期にて、血小板数が回復するまではワルファリンは投与しない。 血小板輸血：出血リスクが高くないHIT患者への予防的血小板輸血は 　行わない。 ↔︎血小板減少顕著・出血傾向あり, 外科的介入が必要な場合には考慮。 ※HITへ保険収載のある抗凝固薬：アルガトロバン 0.7 μg/kg/min.で開始（肝障害・出血リスクありなら0.2μg/kg.min.） APTTを指標に投与量を調整 『ヘパリン起因性血小板減少症の 　診断・治療ガイドライン』 　(血栓止血誌 2021;32(6):737-782） 　より

• #24.

  血小板減少の鑑別診断 『救急診療指針 改訂第5版』より

• #25.

  『日本血栓止血学会DIC基準 2017年版』−血栓止血誌 2017;28(3):369-391– 血小板数：2点? FDP：1点 FBG：0点 PT-INR：1点 肝不全なし：0点 AT-3：1点 TAT：1点 (当院の基準値は≦3.0 ng/mL) 合計点 基本型：6点 感染症型：6点 →DICにも該当

• #26.

  まとめ ヘパリン投与（中止）後に血小板が著減 HITは他疾患の除外が必要 本症例はヘパリン中止後に血小板数自然回復 HIT抗体は陰性だった 誤嚥して急性呼吸不全・循環不全発症し、 その後血小板減少（と凝固データ異常）出現 DICの基礎疾患（敗血症, AKI？）はある 但しDICも他疾患の除外が必要 アンチトロンビン製剤等使用せず、抗菌薬・ 　経管栄養etc.継続により改善

• #27.

  議題④：造影剤使用後のAKIの頻度

• #28.

  ブラジルのsingle-center 後向きコホート研究　Coser TA et al., Radiol Bras. 2021. 54(2):77-82 2010/8/1~2017/4/30の期間中、以下に該当する患者を対象とした。 入院中だった 単純CT・造影CTいずれも実施 CT検査前3ヶ月間の腎機能が安定 BaselineとCT撮影後48時間の血中Cre値が判明している 18歳以上 etc. ↔︎透析患者, CT撮影48時間前に別の目的で造影剤投与された患者は除外 最終的に1,238名の患者がsampleになった。 造影CT：642名(51.85%), 単純CT：596名(48.15%) 男性：723名(58.41%), 女性：515名(41.59%) 造影CT撮影後のAKI発症率：11.52% (造影CT群642名中74名)

• #29.

  ドイツの脳卒中センター１か所の後向き研究　Frank B. et al., J Clin Med. 2021. 10, 5684 2017年1月〜2020年3月の期間中、以下に該当する患者を対象とした。 虚血性or出血性脳卒中 18歳以上 直接来院した患者 入院時にCTA and/or CTP撮影 入院時とその後のCre値が判明している ↔︎慢性腎臓病で透析中の患者は除外 入院時CTAだけ撮影した患者(“CTA-only”)とCTA・CTP両方を撮影した患者 　(“CTA-plus”)を比較した。 最終的に989名の患者が解析対象となった。 CTA-only群：406名, CTA-plus群：583名; CTA-plus群の方が高齢・女性とDM多い AKI発症：CTA-only群 22名(5.4%), CTA-plus群 18名(3.1%) AKI患者40名中31名では、造影剤以外の原因（e.g. 敗血症, 横紋筋融解症etc.）があった。 他の9名では、Creを上昇させる明らかな原因なし。 AKI患者で透析を実施した患者は0。

• #30.

  韓国の多施設参加型registryに対する後向き解析　Yoo J. et al., J Clin Med. 2020. 9,1471 韓国の大学附属脳卒中センター3か所が参加しているASIAN KR(Acute Stroke due to 　Intracranial Atherosclerotic occlusion and Neurointervention Korean Retrospective)registryの, 　2011年1月〜2016年2月の期間のデータを収集。 ASIAN KRには、血管内治療が行われた脳梗塞患者が登録されている。 発症から治療開始までが24時間以内だった患者が解析対象となった。 AKI無し群とAKIあり群で、実施された画像検査と臨床経過を比較した。 AKIと関連する因子を特定する解析も実施。 3ヶ月後の転機不良, 3ヶ月後の死亡と関連する因子も評価。 ASIAN KRには720名が登録されており、最終的に601名が解析対象になった。 血管内治療後7日以内にAKI発症：59名(9.8%); うち腎代替療法は5名(0.8%)で実施。 AKIと関連する因子：DM, 造影剤の投与量, 再開通不成功 3ヶ月後f/u：転帰不良 330名(54.9%); AKI患者59名中52名(88.1%)が転帰不良, 　死亡 86名(14.3%); 死者86名中29名(33.7%)はAKI AKIは転帰不良, 死亡と関連していた。

• #31.

  まとめ 『脳卒中』だけに限ればAKI発症率≦10% 透析にまで至るのはごく少数のよう 造影剤以外の要因もありうる 基礎疾患・造影剤投与量・内服薬等の 　リスクファクターは存在する

• #32.

  議題⑤：所謂 ’ACP’ について

• #33.

  『人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン』（厚生労働省, H30年4月改訂） 「医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、（中略）本人が多専門職種 　の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分話し合いを行い、本人による 　意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も 　重要な原則である…」 「人生の最終段階における医療・ケアについて、開始・不開始、内容の変更、中止等は、 　医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである」 「…可能な限り疼痛やその他不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な 　援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である」 本人の意思が確認できない場合 「家族等が本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、本人にとって最善 　の方針をとることを基本とする」 「家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかに 　ついて、本人に代わるものとして家族等と十分に話し合い…」 ※一部抜粋, 一部改変あり

• #34.

  『救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン』（日本集中治療医学会, 日本救急医学会, 日本循環器学会, H26年） 終末期の定義：「集中治療室で治療されている急性重症患者に対し適切な治療を尽くしても救命の 　見込みがないと判断される時期」 不可逆的な全脳機能不全であると十分な時間をかけて診断された場合 生命が人工的な装置に依存し、生命維持に必須な複数の臓器が不可逆的機能不全となり、移植などの代替手段 　もない場合 その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療方法がなく、現状の治療を継続しても近いうちに 　死亡することが予測される場合 回復不可能な疾病の末期であることが積極的治療の開始後に判明した場合 「患者が終末期であるという判断やその後の対応は主治医個人でなく、主治医を含む複数の医師（複数 　科であることが望ましい）と看護師らからなる医療チームの総意であることが重要である。そして、 　悲嘆にくれる家族らの気持ちを汲み、終末期に対する家族らの理解が深まるように対応すること…」 「医療チームは患者、および家族や関係者に対して、患者の病状が絶対的に予後不良であり、（中略） 　これ以上の措置は患者にとって最善の治療とはならず、却って患者の尊厳を損なう可能性があることを 　説明し理解を得る…」 延命措置についての選択肢：「一連の過程において、すでに装着した生命維持装置や投与中の薬剤など 　への対応として、①新たな治療は差し控える, ②現在の治療を減量する, ③現在の治療を終了する, ④上記 　の何れかを条件付きで選択するなどが考えられる…」

• #35.

  本症例について #1 脳梗塞 #1-1 嚥下障害 NGT自己抜去の経緯あり 退院/転院先：施設によっては胃瘻を求められるが… #2 肺炎（2回目） 急変後&抜管前の病状説明2回で「心停止時はDNR」方針。 その後、著変なしだが… 喀痰の性状・肺の陰影が気になり痰培養→緑膿菌等検出：治療継続は是か否か？ #3 十二指腸腫瘍疑い 内視鏡による精査・生検は「希望せず」：本人の苦痛等を考慮してのこと。 積極的な治療は「希望せず」。 患者背景的にも化学療法・開腹opeは非適応？症状進行もあり得る。