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腸閉塞入門 ~救急対応と外科医の口説き方~

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221

2020/9/18
2020/11/13 更新
石澤嶺

東京北医療センター 外科

「腸閉塞」となんとなく診断できるが自信をもってマネジメントできない…

外科の先生に「閉塞部位は?」「開腹歴は?虚血は?」と聞かれたら涙目になる…そんな方におすすめです。

▶ 腸閉塞の概論

▶ ERでのマネジメント

▶ 外科コンサルトのポイント

※本スライドは、Antaaオンライン配信で紹介した内容です。配信アーカイブは以下よりご覧いただけます。

https://qa.antaa.jp/stream/contents/53


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腸閉塞入門 ~救急対応と外科医の口説き方~

  1. 腸閉塞入門~救急対応と外科医の口説き方~ 救急科専門医 石澤嶺

  2. ▶ 医師8年目 ▶ 救急科専門医,JMECCインストラクター ▶ 6年目まで救急医として修練,現在は消化器外科研修中  自己紹介

  3. ▶ 腸閉塞について体系的な勉強をしたことがない ▶ 腸閉塞と言うのは分かるが,危ないものの見分けがつかない ▶ 外科に相談するとなぜかいつも怒られる(´;ω;`)  講義内容 救急医の頃の自分へ…

  4. ▶ 腸閉塞の概論 ▶ ERでのマネジメント ▶ 外科コンサルトのポイント  Agenda

  5. ▶ 腸閉塞の概論 ▶ ERでのマネジメント ▶ 外科コンサルトのポイント  Agenda

  6. ▶ そもそも腸閉塞とは…? ▶ 腸閉塞の治療方針  腸閉塞の概要

  7. ▶ そもそも腸閉塞とは…? ▶ 腸閉塞の治療方針  腸閉塞の概要

  8. ① 消化管の通過障害があって (腹部膨満,嘔吐,腹痛… etc) ② 画像で消化管に閉塞起点があるもの  腸閉塞の概要

  9. Q1 次のうち正しい表現はどれか? a. 麻痺性腸閉塞 b. 絞扼性イレウス c. 麻痺性イレウス d. すべて間違っている  腸閉塞の概要

  10. Q1 次のうち正しい表現はどれか? a. 麻痺性腸閉塞 b. 絞扼性イレウス c. 麻痺性イレウス  d. すべて間違っている  腸閉塞の概要

  11. Q1 次のうち正しい表現はどれか? a. 麻痺性腸閉塞 … 腸閉塞は閉塞起点がある b. 絞扼性イレウス … “絞扼”は物理的な閉塞 c. 麻痺性イレウス  d. すべて間違っている 腸閉塞 ≠ イレウス  腸閉塞の概要

  12. ▶ そもそも腸閉塞とは…? ① 消化管の通過障害があって (腹部膨満,嘔吐,腹痛… etc) ② 画像で消化管に閉塞起点があるもの 腸閉塞 ≠ イレウス  腸閉塞の概要

  13. ▶ そもそも腸閉塞とは…? ▶ 腸閉塞の治療方針  腸閉塞の概要

  14. ▶ 腸閉塞の治療方針のイメージ  腸閉塞の概要 腸閉塞の診断 大腸閉塞 小腸閉塞 緊急手術 大腸ステント 緊急手術 胃管

  15. ▶ 腸閉塞の治療方針のイメージ  腸閉塞の概要 腸閉塞の診断 大腸閉塞 小腸閉塞 緊急手術 大腸ステント 緊急手術 胃管 ここまでは外科コンサル前に当たりをつけたい

  16. ▶ 腸閉塞の概論 ▶ ERでのマネジメント ▶ 外科コンサルトのポイント  ERでのマネジメント

  17. ▶ ERでのマネジメント = 状況に応じたトリアージ 腸管壊死・穿孔のある腸閉塞 (SMA塞栓,NOMIによるイレウス) closed loopのある腸閉塞 ヘルニア嵌頓 安定した大腸閉塞 安定した癒着性腸閉塞   ERでのマネジメント

  18. ▶ ERでのマネジメント = 状況に応じたトリアージ 腸管壊死・穿孔のある腸閉塞 (SMA塞栓,NOMIによるイレウス) closed loopのある腸閉塞 ヘルニア嵌頓 安定した大腸閉塞 安定した癒着性腸閉塞   ERでのマネジメント 夜中に緊急手術(もしくは処置) 次の日に準緊急手術(もしくは処置) まずは保存治療

  19. ▶ 対応のスピードは必ずしも常に一定ではない (施設毎の状況や明日の手術予定などにも影響される) ▶ 相当自信があれば良いが,夜中でも外科医に相談すべし (NSTEACSでも循環器には相談しますよね)  ERでのマネジメント

  20. ▶ ERでのマネジメント(ベストマネジメント) ・腸閉塞の閉塞起点が明確に指摘出来て ・絞扼性の有無を判断出来る (例)「大網裂孔ヘルニアでclosed loopを形成している腸閉塞で,腸間膜の浮腫もあるので見ていただけませんか」   ERでのマネジメント

  21. ▶ ERでのマネジメント(非専門医の目指すマネジメント) ・腸閉塞の閉塞起点がある程度指摘出来て ・必要な初期対応をしつつ,外科医に相談できる (例)「closed loopがありそうな小腸閉塞で,胃も拡張しているので胃管も入れています。見に来てもらえませんか?」   ERでのマネジメント

  22. ▶ 読影のポイント ・caliber changeをみつける ・closed loopがないか確認(閉塞起点からの口側へ腸を追う) ・回盲部が虚脱しているか確認(閉塞起点のおおまかな推定) ・腸管の造影が悪くないか ・腸間膜の脂肪織濃度上昇がないか ・腹水がないか   ERでのマネジメント

  23. ▶ 読影のポイント ・caliber changeをみつける ・closed loopがないか確認(閉塞起点からの口側へ腸を追う) ・回盲部が虚脱しているか確認(閉塞起点のおおまかな推定) ・腸管の造影が悪くないか ・腸間膜の脂肪織濃度上昇がないか ・腹水がないか   ERでのマネジメント

  24. ▶ 読影のポイント ・closed loopの腸閉塞は絞扼しやすい ・caliber changeが1か所に集中 ・口側に腸管を追うと元に戻る ・読影するのは難しい   ERでのマネジメント

  25. ▶ 腸閉塞の概論 ▶ ERでのマネジメント ▶ 外科コンサルトのポイント  ERでのマネジメント

  26. ▶ 発症時刻,最終排便 (現病歴) ▶ 抗血小板薬内服の有無,開腹歴(AMPLE) ▶ 腹痛の程度,排ガスの有無(身体所見) ▶ 乳酸値,閉塞部位の大まかな推定(検査所見) ▶ 家族の有無(手術準備)  外科コンサルトのポイント

  27. ▶ 最終排便,排ガスの有無が大事な理由  外科コンサルトのポイント

  28. ▶ 最終排便,排ガスの有無が大事な理由 そもそも腸閉塞は… ① 消化管の通過障害があって (腹部膨満,嘔吐,腹痛… etc) ② 画像で消化管に閉塞起点があるもの ⇒本当に腸閉塞なのか?と言う点で症状は大切  外科コンサルトのポイント

  29. ▶ 開腹歴が大事な理由  外科コンサルトのポイント

  30. ▶ 開腹歴が大事な理由 ・開腹歴のある腸閉塞は「癒着性腸閉塞」の可能性が高い ・開腹歴のない腸閉塞は「ヘルニア」の可能性が高い ⇒CT読影をする前の“検査前確率”と関係する  外科コンサルトのポイント

  31. ▶ 閉塞部位の大まかな推定が大事な理由  外科コンサルトのポイント

  32. ▶ 閉塞部位の大まかな推定が大事な理由 ・大腸閉塞であれば,準緊急の対応が必要になることが多い ・小腸閉塞であれば,場合によっては保存加療先行 ⇒対応する側の動線が最初の段階で違う!  外科コンサルトのポイント

  33. ▶ 外科医が来るまでにしておくと良いこと(口説き方)  外科コンサルトのポイント

  34. Q2 次のうち緊急手術の前に外科医がすることは? a. 情報収集 b. 術前検査(血液型,感染症,凝固,Aガス etc)を揃える c. 麻酔科と手術室に連絡 d. 家族から同意書を取る e. 必要なら胃管を入れる f. a-eのすべて  外科コンサルトのポイント

  35. Q2 次のうち緊急手術の前に外科医がすることは? a. 情報収集 b. 術前検査(血液型,感染症,凝固,Aガス etc)を揃える c. 麻酔科と手術室に連絡 d. 家族から同意書を取る e. 必要なら胃管を入れる f. a-eのすべて  外科コンサルトのポイント めちゃくちゃ忙しい‼笑

  36. ▶ 外科医が来るまでにしておくと良いこと(口説き方) ・必要な情報をプレゼンできるようにしておく ・術前検査を揃えておく ・カルテを整理しておく ・家族を捕まえておく ・胃管を入れておく(回盲部よりも口側の閉塞ならば)  外科コンサルトのポイント

  37. ▶80代男性 【現病歴】来院当日からの嘔吐,腹部膨満で救急要請 【身体所見】  vital signは問題なし 腹痛ははっきりしない  最終排便は今朝 排ガスの有無は不明 【既往歴】認知症,胃癌に対して幽門側胃切除(半年前) 【常用薬】メマリー® 【生活歴】施設入所中 食事は自力摂取 車いす  練習問題

  38.  練習問題 ▶ 今,夜中の2時半。どうしますか?

  39.  練習問題 ▶ 今,夜中の2時半。どうしますか? ①消化管の通過障害 ②caliber changeあり →腸閉塞なので“準備して”外科に相談

  40. ▶80代男性 【現病歴】来院当日朝からの嘔吐,腹部膨満で救急要請 【身体所見】  vital signは問題なし 腹痛ははっきりしない  最終排便は今朝 排ガスの有無は不明 【既往歴】認知症,胃癌に対して幽門側胃切除(半年前) 【常用薬】メマリー®(抗血小板薬内服なし) 【生活歴】施設入所中 食事は自力摂取 車いす 家族は…?  練習問題

  41.  練習問題 ▶ こんな感じで… 「夜分すみません。80代男性の腸閉塞の相談です。」 「今日の朝から発症の小腸閉塞で,腹水が溜まっています。  幽門側胃切除後なのですが,closed loopがありそうです。」 「どう対応すればよいか教えてください。諸々必要な処置検査あ  れば準備しておきます。」

  42.  練習問題 ▶小腸の癒着バンドによる腸閉塞 ・腹水は悪性腫瘍の進行によるもの? ・絞扼はなかった  →バンドの解除のみ

  43. ▶ 腸閉塞とイレウスをきちんと分けましょう ▶ 閉塞部位の大まかな推定,血流障害の有無は大切 ▶ 外科医のために丁寧な情報の整理と準備をしましょう  まとめ

  44.  ご清聴ありがとうございました

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