輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標

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石澤 嶺

石澤 嶺

国立病院機構東京医療センター

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輸液の選択に関する基本事項のまとめです。輸液製剤のうち末梢静脈栄養にフォーカスし、そもそも輸液が必要なのか、選ぶ時にナトリウム、カリウム、ビタミンを考えるということが学べます。また血圧低下、心機能が悪い、カリウムが高いなど場合別の輸液選択を紹介しています。後半は脱水所見、輸液反応性、IVC、SVV、PPVなど輸液の指標について説明します。

輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標

1. 輸液の基本の『き』 東京医療センター 救急科 石澤嶺
2. 輸液製剤 ①末梢静脈栄養 ←ここをおさえれば臨床では8割困らない!! ②経腸栄養、中心静脈栄養 ③アミノ酸製剤、脂肪製剤
3. 末梢静脈栄養とは言いますが… ✔ 基本的には禁食は避ける(栄養ではない) ✔ 考えるべきは水分量とNa,K,ビタミン ✔ カロリーは達成できない
4. 末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg 水分は30-40 ㎖/㎏ Naは1-2 meq/kg/day Kは1 meq/kg/day
5. 末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg 水分は30-40 ㎖/㎏ Naは1-2 meq/kg/day Kは1 meq/kg/day
6. 末梢輸液製剤の選び方 ✔ 外液、維持液、自由水の3つしかない! ✔ 基本は維持液を1500㎖ ✔ それぞれの使う状況を考える
7. 維持液(例:ソルデム3A) ✔ 500㎖当たりNa 17.5 meq、K 10 meq ✔ 1500㎖投与すると… ✔ カロリーは達成できない(86kcal/500㎖)
8. 状況別の輸液製剤の選択 ✔ 血圧が低い、脱水 → 細胞外液 ✔ 心機能が悪い、高Na血症がある → 自由水 ✔ Kが高い → Kフリー製剤
9. 状況別の輸液製剤の選択 ✔ 心機能の悪いおばあちゃんが脱水で来たら? ✔ 透析患者さんが低Kで来たら? ✔ 重度な大動脈弁狭窄症には注意…
10. 休憩
11. 『今、輸液すべきか?』 東京医療センター 救急科  石澤嶺
12. Agenda ✔ なぜ輸液が必要なのか ✔ 輸液の指標 ✔ SVVとPPV
13. なぜ、輸液が必要なのか? ✔ 電解質や水分を補給したい ✔ 臓器還流を改善したい
14. 輸液の指標
15. 正確 不正確 侵襲的 非侵襲的 PPV,SVV 心エコー 電解質 身体所見 IVC径 下肢挙上テスト
16. 輸液の指標とは言っても ✔ 循環血漿量を評価するものなのか ✔ 輸液反応性を評価するものなのか 脱水 ↓ 輸液反応性がある
17. 輸液の指標とは言っても ✔ 循環血漿量を評価するものなのか ✔ 輸液反応性を評価するものなのか 脱水 ↓ 輸液反応性がある
18. そもそも『輸液反応性がある』とは? 輸液負荷 → 1回拍出量が10-15%上昇すること
19. 脱水の身体所見 (内科診断リファレンス.p.42-より一部改変して抜粋)
20. 『輸液反応性』の指標 【静的指標】(感度、特異度ともに低い) CVP、PAWP、IVCの径 【動的指標】(いくつかの条件※が必要) IVCの呼吸性変動、PPV、SVV 【輸液チャレンジ】 PLR、輸液チャレンジ ROC 0.5~0.6 ROC 0.9
21. 動的指標を用いる際の条件 ✔ 調節換気中であること ✔ 洞調律であること ✔ 1回換気量が8㎖/㎏以上 ✔ 右心不全がないこと ✔ 肺コンプライアンスが30㎖/㎝H2O ✔ 心拍数/呼吸回数比が3.6未満であること 元々、調節換気中の敗血症患者を対象に検証されている
22. IVCの呼吸性変動
23. IVCの呼吸性変動 ✔ 調節換気中の敗血症患者で呼吸性変動のカットオフは12~40% ✔ 感度76%、特異度86%(AUC 0.84) ✔ 自発呼吸患者の場合は感度31%、特異度97%(カットオフ42%)
24. Stroke Volume Variation(1回拍出量変動)とPulse Pressure Variation(脈圧変動)
25. SVVとPPV ✔ SVV>10~15%で感度91.7%、特異度83.3% ✔ PPV>13%で感度88%、特異度89% ✔ 輸液反応性の指標ではあるが圧反応性の指標にはならない
26. Dynamic arterial elastance ✔ Eadyn=PPV/SVV,心拍出量に対する血圧の変化を示す ✔ 0.89以上で、圧反応性を予測できる ✔ 感度94%、特異度100%、自発呼吸でも評価可能
27. まとめ ✔ 脱水と輸液反応性を分けて考えよう ✔ 動的指標を活用しよう ✔ それぞれの前提条件を確認しよう
28. Appendix
29. 受動的下肢挙上試験(PLR) ✔ 輸液反応性の予測能は感度86%、特異度92% ✔ 自発呼吸、不整脈、低1回換気量患者でも使用できる ✔ 圧反応性は予測できない
30. COは、EtCO2の5%以上の上昇 ビジレオモニター、心臓エコーなどを用いて評価する