輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標

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輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標

1. 輸液の基本の『き』 東京医療センター　救急科　石澤嶺

2. 輸液製剤 ①末梢静脈栄養　←ここをおさえれば臨床では8割困らない！！ ②経腸栄養、中心静脈栄養 ③アミノ酸製剤、脂肪製剤

3. 末梢静脈栄養とは言いますが… ✔　基本的には禁食は避ける（栄養ではない） ✔　考えるべきは水分量とNa,K,ビタミン ✔　カロリーは達成できない

4. 末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg 水分は30-40 ㎖/㎏ Naは1-2 meq/kg/day Kは1 meq/kg/day

5. 末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg 水分は30-40 ㎖/㎏ Naは1-2 meq/kg/day Kは1 meq/kg/day

6. 末梢輸液製剤の選び方 ✔　外液、維持液、自由水の3つしかない！ ✔　基本は維持液を1500㎖ ✔　それぞれの使う状況を考える

7. 維持液（例：ソルデム3A） ✔　500㎖当たりNa 17.5 meq、K 10 meq ✔　1500㎖投与すると… ✔　カロリーは達成できない（86kcal/500㎖）

8. 状況別の輸液製剤の選択 ✔　血圧が低い、脱水　→　細胞外液 ✔　心機能が悪い、高Na血症がある　→　自由水 ✔　Kが高い　→　Kフリー製剤

9. 状況別の輸液製剤の選択 ✔　心機能の悪いおばあちゃんが脱水で来たら？ ✔　透析患者さんが低Kで来たら？ ✔　重度な大動脈弁狭窄症には注意…

10. 休憩

11. 『今、輸液すべきか？』 東京医療センター　救急科 　石澤嶺

12. Agenda ✔　なぜ輸液が必要なのか ✔　輸液の指標 ✔　SVVとPPV

13. なぜ、輸液が必要なのか？ ✔　電解質や水分を補給したい ✔　臓器還流を改善したい

14. 輸液の指標

15. 正確 不正確 侵襲的 非侵襲的 PPV，SVV 心エコー 電解質 身体所見 IVC径 下肢挙上テスト

16. 輸液の指標とは言っても ✔　循環血漿量を評価するものなのか ✔　輸液反応性を評価するものなのか 脱水 ↓ 輸液反応性がある

17. 輸液の指標とは言っても ✔　循環血漿量を評価するものなのか ✔　輸液反応性を評価するものなのか 脱水 ↓ 輸液反応性がある

18. そもそも『輸液反応性がある』とは？ 輸液負荷　→　１回拍出量が１０-１５％上昇すること

19. 脱水の身体所見 （内科診断リファレンス．p.42-より一部改変して抜粋）

20. 『輸液反応性』の指標 【静的指標】（感度、特異度ともに低い） CVP、PAWP、IVCの径 【動的指標】（いくつかの条件※が必要） IVCの呼吸性変動、PPV、SVV 【輸液チャレンジ】 PLR、輸液チャレンジ ROC　0.5～0.6 ROC　0.９

21. 動的指標を用いる際の条件 ✔　調節換気中であること ✔　洞調律であること ✔　１回換気量が８㎖/㎏以上 ✔　右心不全がないこと ✔　肺コンプライアンスが３０㎖/㎝H2O ✔　心拍数/呼吸回数比が３．６未満であること 元々、調節換気中の敗血症患者を対象に検証されている

22. IVCの呼吸性変動

23. IVCの呼吸性変動 ✔　調節換気中の敗血症患者で呼吸性変動のカットオフは12～40％ ✔　感度76％、特異度86％（AUC 0.84） ✔　自発呼吸患者の場合は感度31％、特異度97％（カットオフ42％）

24. Stroke Volume Variation（１回拍出量変動）とPulse Pressure Variation（脈圧変動）

25. SVVとPPV ✔　SVV>10～15％で感度91.7％、特異度83.3％ ✔　PPV>13％で感度88％、特異度89％ ✔　輸液反応性の指標ではあるが圧反応性の指標にはならない

26. Dynamic arterial elastance ✔　Eadyn＝PPV/SVV，心拍出量に対する血圧の変化を示す ✔　0.89以上で、圧反応性を予測できる ✔　感度94％、特異度100％、自発呼吸でも評価可能

27. まとめ ✔　脱水と輸液反応性を分けて考えよう ✔　動的指標を活用しよう ✔　それぞれの前提条件を確認しよう

28. Appendix

29. 受動的下肢挙上試験（PLR） ✔　輸液反応性の予測能は感度86％、特異度92％ ✔　自発呼吸、不整脈、低1回換気量患者でも使用できる ✔　圧反応性は予測できない

30. COは、EtCO2の5％以上の上昇 ビジレオモニター、心臓エコーなどを用いて評価する