石澤 嶺
国立病院機構東京医療センター
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輸液の選択に関する基本事項のまとめです。輸液製剤のうち末梢静脈栄養にフォーカスし、そもそも輸液が必要なのか、選ぶ時にナトリウム、カリウム、ビタミンを考えるということが学べます。また血圧低下、心機能が悪い、カリウムが高いなど場合別の輸液選択を紹介しています。後半は脱水所見、輸液反応性、IVC、SVV、PPVなど輸液の指標について説明します。
輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標
1. 輸液の基本の『き』 東京医療センター 救急科 石澤嶺
2. 輸液製剤 ①末梢静脈栄養 ←ここをおさえれば臨床では8割困らない！！
②経腸栄養、中心静脈栄養
③アミノ酸製剤、脂肪製剤
3. 末梢静脈栄養とは言いますが… ✔ 基本的には禁食は避ける（栄養ではない）
✔ 考えるべきは水分量とNa,K,ビタミン
✔ カロリーは達成できない
4. 末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg
水分は30-40 ㎖/㎏
Naは1-2 meq/kg/day
Kは1 meq/kg/day
5. 末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg
水分は30-40 ㎖/㎏
Naは1-2 meq/kg/day
Kは1 meq/kg/day
6. 末梢輸液製剤の選び方 ✔ 外液、維持液、自由水の3つしかない！
✔ 基本は維持液を1500㎖
✔ それぞれの使う状況を考える
7. 維持液（例：ソルデム3A） ✔ 500㎖当たりNa 17.5 meq、K 10 meq
✔ 1500㎖投与すると…
✔ カロリーは達成できない（86kcal/500㎖）
8. 状況別の輸液製剤の選択 ✔ 血圧が低い、脱水 → 細胞外液
✔ 心機能が悪い、高Na血症がある → 自由水
✔ Kが高い → Kフリー製剤
9. 状況別の輸液製剤の選択 ✔ 心機能の悪いおばあちゃんが脱水で来たら？
✔ 透析患者さんが低Kで来たら？
✔ 重度な大動脈弁狭窄症には注意…
10. 休憩
11. 『今、輸液すべきか？』 東京医療センター 救急科
石澤嶺
12. Agenda ✔ なぜ輸液が必要なのか
✔ 輸液の指標
✔ SVVとPPV
13. なぜ、輸液が必要なのか？
✔ 電解質や水分を補給したい
✔ 臓器還流を改善したい
14. 輸液の指標
15. 正確 不正確 侵襲的 非侵襲的 PPV，SVV 心エコー 電解質 身体所見 IVC径 下肢挙上テスト
16. 輸液の指標とは言っても ✔ 循環血漿量を評価するものなのか
✔ 輸液反応性を評価するものなのか 脱水
↓
輸液反応性がある
17. 輸液の指標とは言っても ✔ 循環血漿量を評価するものなのか
✔ 輸液反応性を評価するものなのか 脱水
↓
輸液反応性がある
18. そもそも『輸液反応性がある』とは？ 輸液負荷 → １回拍出量が１０-１５％上昇すること
19. 脱水の身体所見 （内科診断リファレンス．p.42-より一部改変して抜粋）
20. 『輸液反応性』の指標 【静的指標】（感度、特異度ともに低い）
CVP、PAWP、IVCの径
【動的指標】（いくつかの条件※が必要）
IVCの呼吸性変動、PPV、SVV
【輸液チャレンジ】
PLR、輸液チャレンジ
ROC 0.5～0.6 ROC 0.９
21. 動的指標を用いる際の条件 ✔ 調節換気中であること
✔ 洞調律であること
✔ １回換気量が８㎖/㎏以上
✔ 右心不全がないこと
✔ 肺コンプライアンスが３０㎖/㎝H2O
✔ 心拍数/呼吸回数比が３．６未満であること 元々、調節換気中の敗血症患者を対象に検証されている
22. IVCの呼吸性変動
23. IVCの呼吸性変動 ✔ 調節換気中の敗血症患者で呼吸性変動のカットオフは12～40％
✔ 感度76％、特異度86％（AUC 0.84）
✔ 自発呼吸患者の場合は感度31％、特異度97％（カットオフ42％）
24. Stroke Volume Variation（１回拍出量変動）とPulse Pressure Variation（脈圧変動）
25. SVVとPPV ✔ SVV>10～15％で感度91.7％、特異度83.3％
✔ PPV>13％で感度88％、特異度89％
✔ 輸液反応性の指標ではあるが圧反応性の指標にはならない
26. Dynamic arterial elastance ✔ Eadyn＝PPV/SVV，心拍出量に対する血圧の変化を示す
✔ 0.89以上で、圧反応性を予測できる
✔ 感度94％、特異度100％、自発呼吸でも評価可能
27. まとめ ✔ 脱水と輸液反応性を分けて考えよう
✔ 動的指標を活用しよう
✔ それぞれの前提条件を確認しよう
28. Appendix
29. 受動的下肢挙上試験（PLR） ✔ 輸液反応性の予測能は感度86％、特異度92％
✔ 自発呼吸、不整脈、低1回換気量患者でも使用できる
✔ 圧反応性は予測できない
30. COは、EtCO2の5％以上の上昇
ビジレオモニター、心臓エコーなどを用いて評価する