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輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標
東京北医療センター 外科
輸液の選択に関する基本事項のまとめです。輸液製剤のうち末梢静脈栄養にフォーカスし、そもそも輸液が必要なのか、選ぶ時にナトリウム、カリウム、ビタミンを考えるということが学べます。また血圧低下、心機能が悪い、カリウムが高いなど場合別の輸液選択を紹介しています。後半は脱水所見、輸液反応性、IVC、SVV、PPVなど輸液の指標について説明します。
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輸液製剤の選び方と輸液のタイミング、SVVやPPVなどの指標
輸液の基本の『き』 東京医療センター 救急科 石澤嶺
輸液製剤 ①末梢静脈栄養 ←ここをおさえれば臨床では8割困らない！！ ②経腸栄養、中心静脈栄養 ③アミノ酸製剤、脂肪製剤
末梢静脈栄養とは言いますが… ✔ 基本的には禁食は避ける（栄養ではない） ✔ 考えるべきは水分量とNa,K,ビタミン ✔ カロリーは達成できない
末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg 水分は30-40 ㎖/㎏ Naは1-2 meq/kg/day Kは1 meq/kg/day
末梢輸液製剤の選び方 カロリーは25 kcal/kg 水分は30-40 ㎖/㎏ Naは1-2 meq/kg/day Kは1 meq/kg/day
末梢輸液製剤の選び方 ✔ 外液、維持液、自由水の3つしかない！ ✔ 基本は維持液を1500㎖ ✔ それぞれの使う状況を考える
維持液（例：ソルデム3A） ✔ 500㎖当たりNa 17.5 meq、K 10 meq ✔ 1500㎖投与すると… ✔ カロリーは達成できない（86kcal/500㎖）
状況別の輸液製剤の選択 ✔ 血圧が低い、脱水 → 細胞外液 ✔ 心機能が悪い、高Na血症がある → 自由水 ✔ Kが高い → Kフリー製剤
状況別の輸液製剤の選択 ✔ 心機能の悪いおばあちゃんが脱水で来たら？ ✔ 透析患者さんが低Kで来たら？ ✔ 重度な大動脈弁狭窄症には注意…
休憩
『今、輸液すべきか？』 東京医療センター 救急科 石澤嶺
Agenda ✔ なぜ輸液が必要なのか ✔ 輸液の指標 ✔ SVVとPPV
なぜ、輸液が必要なのか？ ✔ 電解質や水分を補給したい ✔ 臓器還流を改善したい
輸液の指標
正確 不正確 侵襲的 非侵襲的 PPV，SVV 心エコー 電解質 身体所見 IVC径 下肢挙上テスト
輸液の指標とは言っても ✔ 循環血漿量を評価するものなのか ✔ 輸液反応性を評価するものなのか 脱水 ↓ 輸液反応性がある
輸液の指標とは言っても ✔ 循環血漿量を評価するものなのか ✔ 輸液反応性を評価するものなのか 脱水 ↓ 輸液反応性がある
そもそも『輸液反応性がある』とは？ 輸液負荷 → １回拍出量が１０-１５％上昇すること
脱水の身体所見 （内科診断リファレンス．p.42-より一部改変して抜粋）
『輸液反応性』の指標 【静的指標】（感度、特異度ともに低い） CVP、PAWP、IVCの径 【動的指標】（いくつかの条件※が必要） IVCの呼吸性変動、PPV、SVV 【輸液チャレンジ】 PLR、輸液チャレンジ ROC 0.5～0.6 ROC 0.９
動的指標を用いる際の条件 ✔ 調節換気中であること ✔ 洞調律であること ✔ １回換気量が８㎖/㎏以上 ✔ 右心不全がないこと ✔ 肺コンプライアンスが３０㎖/㎝H2O ✔ 心拍数/呼吸回数比が３．６未満であること 元々、調節換気中の敗血症患者を対象に検証されている
IVCの呼吸性変動
IVCの呼吸性変動 ✔ 調節換気中の敗血症患者で呼吸性変動のカットオフは12～40％ ✔ 感度76％、特異度86％（AUC 0.84） ✔ 自発呼吸患者の場合は感度31％、特異度97％（カットオフ42％）
Stroke Volume Variation（１回拍出量変動）とPulse Pressure Variation（脈圧変動）
SVVとPPV ✔ SVV>10～15％で感度91.7％、特異度83.3％ ✔ PPV>13％で感度88％、特異度89％ ✔ 輸液反応性の指標ではあるが圧反応性の指標にはならない
Dynamic arterial elastance ✔ Eadyn＝PPV/SVV，心拍出量に対する血圧の変化を示す ✔ 0.89以上で、圧反応性を予測できる ✔ 感度94％、特異度100％、自発呼吸でも評価可能
まとめ ✔ 脱水と輸液反応性を分けて考えよう ✔ 動的指標を活用しよう ✔ それぞれの前提条件を確認しよう
Appendix
受動的下肢挙上試験（PLR） ✔ 輸液反応性の予測能は感度86％、特異度92％ ✔ 自発呼吸、不整脈、低1回換気量患者でも使用できる ✔ 圧反応性は予測できない
COは、EtCO2の5％以上の上昇 ビジレオモニター、心臓エコーなどを用いて評価する