#4.
今回のまとめ ①痔疾患に関わる直腸肛門の解剖と機能について知る ②痔核（いぼ痔）の概要と治療・専門医紹介のポイントを知る ③裂肛（切れ痔）の概要と治療・専門医紹介のポイントを知る
#5.
今回の対象 対象： 肛門疾患の診療に必要な経験や器具を有していないが、患者さんから 信頼されてお尻の相談をされることがある先生。 ※注意点 ・非専門医向けであり、肛門科の先生からみると甚だ不十分な内容であることを ご了承ください。 ・より理解が難しく、病態や治療が痔核や裂肛と大きく異なる痔瘻については、 今回は割愛しています。
#6.
今回のゴール ・問診と視診±指診である程度の鑑別、初期治療、生活指導が できる。 ・適切に専門医・専門施設へつなげられる。
#7.
目次 1. 痔疾患に関わる直腸肛門の解剖と機能 2. 痔核の概要と初期治療 3. 裂肛の概要と初期治療 4. 生活指導
#8.
1.痔疾患に関わる直腸肛門の解剖と機能 奥深い直腸肛門の世界の入口へようこそ
#9.
直腸肛門の解剖 直腸肛門とその周囲の解剖、疾患との関係性については、専門的な診療をまとまって経験 しないとかなり理解が難しい…。 診療機会の少ない状況では、まずは構造と疾患の存在部位についてだいたいのイメージを 持っておき、診療の機会ごとに学習するほかないかもしれません。 直腸(Rb) 直腸の固有筋層 ↓ 内括約筋 歯状線 肛門管 深外括約筋 ↓ 浅外括約筋 ↓ 皮下外括約筋
#10.
痔疾患の理解に重要な、直腸肛門の機能 直腸 直腸内の便を、便意として感じる。 排便できない状況下で、便を溜めておく。 便の水分を吸収する。 排便時に、便を送り出す。 肛門 便やガスが漏れないように無意識に閉まっており、 排便時に開く(内括約筋と肛門クッション)。 排便を我慢するときに、意識的に閉める(外括約筋)。
#11.
2.痔核の概要と初期治療 人生いろいろ、いぼ痔もいろいろ
#12.
痔核の病態 痔核は、静脈の異常な拡張(静脈瘤様変化)・静脈壁の萎縮・弾性繊維の減少・ 間質の浮腫と弛緩・上皮や粘膜下組織の余りなどから、肛門の隙間を埋める 『肛門クッション』といわれる構造が大きくなった状態。 ※単なる静脈瘤ではない。 排便時の怒責や力仕事による負荷、長時間の座位や妊娠などによるうっ血が 慢性的に繰り返されることで徐々に形成され、ときに悪化したりする。
#13.
痔核の分類 内痔核： 歯状線より上の直腸Rbにある、上・中直腸静脈叢が主体。 覆っている上皮は、直腸の円柱上皮。 外痔核： 歯状線より下(体表側)の痔核で、下直腸静脈に流入する外痔静脈叢の変化。 肛門管内外痔核～肛門管外外痔核へと、連続している。 覆っている上皮は、扁平上皮。 外痔核の退縮や裂肛などにより、肛門の皮膚に常にみられる突出やたるみは、 皮膚痔(皮垂、skin tag)ともいわれる。
#14.
痔核の症状 内痔核： 出血(ポタポタ～比較的多量)、排便時の脱出、違和感～鈍痛など。 脱出したまま戻らず、うっ血・血栓形成・浮腫により肛門管で絞扼されて 『陥頓痔核』となった場合は、激しい痛みを生じる。 外痔核： 腫脹、脱出、疼痛、出血、排便困難感など。 血栓ができた場合、急性の強い疼痛をきたす場合がある。 慢性化した場合は、 「常に痔が出ている」と表現されるような状態になる。 とくに女性の場合、皮膚痔のみでも非常に気になる人もいる。
#15.
痔核の初期治療 痔疾患治療薬 軟膏： ※まずは軟膏使用をお勧め 強力ポステリザン(ステロイド) ネリザ(ステロイド＋痛み止め) など 内服： ※症状が強いときなどに併用 ヘモナーゼ配合錠 対症療法薬・便性コントロール 鎮痛薬： ※痛みが強い場合に併用 便通に対する内服薬： ※便秘と下痢のいずれも、症状悪化・再発の要因 ※ブリストルスケール 4を目標に 酸化マグネシウムなどの緩下剤(硬便で便秘の場合) 座薬製剤(便意が鈍い高齢者などで、直腸に便が貯留する場合) ポリカルポフィルCa(下痢の場合) など
#16.
痔核の手術適応と、専門医紹介のポイント 痔核は良性疾患のため、手術適応は症状だけではなく患者さんの考え方に寄 ります(派手な痔核があっても手術を望まない人もいれば、ちょっとした皮膚 痔を切りたい人もいる)。 保存的治療で満足な経過を得られない場合は、肛門科の受診を勧めてよいで しょう。内痔核による症状だけなら、外来での硬化療法(ALTA療法)が可能な 場合がありますが、外痔核による症状が強い場合は入院で切除術を行うのが 一般的です。 急性の強い疼痛がある場合は、当日～可能な限り速やかに肛門科を紹介受診 できるとよいでしょう。
#17.
3.裂肛の概要と初期治療 たかが切れ痔、されど切れ痔
#18.
裂肛の病態 肛門管上皮の裂創。 硬便・頻回の下痢便・痔や直腸粘膜の脱出などによる機械的刺激、肛門狭窄 や上皮の脆弱性などの要素が関係している。 また、内括約筋の緊張亢進や、もともと血流が少ない肛門後方正中などで 肛門上皮が虚血になることも、発症要因と考えられている。
#19.
裂肛の分類と症状 急性裂肛： 前述した病態で肛門管に浅い裂肛ができ、ピリッとした疼痛や紙に付着する 程度の出血をきたす。 慢性裂肛： 裂肛が治癒する前に再度刺激が加わって治癒が遷延したり、同じ部位に何度 も再発することで、難治性の潰瘍や瘢痕となる。 慢性裂肛の口側(直腸)には肛門ポリープ、肛門側(皮膚)には見張りイボが形成 されたり、肛門管が狭窄して排便困難や排便時痛の原因となる。
#20.
裂肛の初期治療＝痔核の初期治療と基本は同じ 痔疾患治療薬 軟膏： ※まずは軟膏使用をお勧め 強力ポステリザン(ステロイド) ネリザ(ステロイド＋痛み止め) など 内服： ※症状が強いときなどに併用 ヘモナーゼ配合錠 対症療法薬・便性コントロール 鎮痛薬： ※痛みが強い場合に併用 便通に対する内服薬： ※便秘と下痢のいずれも、症状悪化・再発の要因 ※ブリストルスケール 4を目標に 酸化マグネシウムなどの緩下剤(硬便で便秘の場合) 座薬製剤(便意が鈍い高齢者などで、直腸に便が貯留する場合) ポリカルポフィルCa(下痢の場合) など
#21.
裂肛の手術適応と、専門医紹介のポイント 急性裂肛では手術が選択されることはなく、保存的治療となります。 慢性裂肛となってしまい、肛門狭窄や潰瘍による排便困難感・排便時痛、 また肛門ポリープの脱出などを訴える場合は、手術を行った方がよい可能性 が高いため、肛門科へ紹介してください。 また、経過や視診で通常の裂肛と異なる所見、または違和感がある場合は、 クローン病が隠れている可能性もあるため、積極的に紹介してください。
#22.
4.生活指導 痔は、忙しいあなたの現代病
#23.
痔核や裂肛を発症・悪化させる要因 血流のうっ滞(力仕事、長時間の座位や立位、寒冷、妊娠など) 肛門への負担(排便時の息みが強すぎる、硬便、頻回の下痢便、分娩など) 物理的な要因(ウォシュレットを長く強く当てる、肛門を使った性交渉や 自慰など) 妊娠などすでに経過してしまったことを除き、これら生活上の要因について 改善しなければ、保存的治療や手術を行っても症状が改善しなかったり再発 したりします。
#24.
生活指導 力仕事、長時間同じ姿勢でいるなどの状況を避け、適宜休憩をとる。 身体(とくに下半身)を冷やさないようにする。 シャワー浴ではなく、湯船に浸かる。 水溶性食物繊維を多く摂取する(便性状の改善に最も本質的で効果的)。 便意があったら長く我慢せず、排便する(直腸内では、比較的速やかに便 の水分が吸収されて硬くなってしまうため)。 排便時の姿勢は、前かがみ(35度程度)となるようにする(子供の場合、教え たり適切な高さの足台を使う必要あり)。 排便時に強く息みすぎない(鼻をかむ程度の力がベスト)。 ウォシュレットは、優しく短時間の使用に止める。
#25.
補足：肛門の診察方法 お尻の診察のポイントは、看護師さんとの連携！
#26.
前提条件 お尻の診察は、症状や病気への不安だけではなく羞恥心の問題が大きい。 専門施設へ受診した時点では、患者さんに診察や検査を受ける意思があるとしてよいだ ろうが、 非専門施設の時点では、そうでもない可能性がある。 患者さんから相談され、一定の信頼関係ができている状況下でも、慎重な対応が必要。 必ず看護師さん(基本的には女性)の同席、リードのもとに診察する。 診察行為についても患者さんに同意を得て、所見とともにカルテ記載を。 (訴訟リスクも考慮・・・。 ) ゴールを専門施設・専門医へつなぐこととし、無理に診察・診療を完遂しようとしなく てよいでしょう。
#27.
診察の体位 膝を曲げた側臥位(シムス位)になってもらう。 左右のどちらでもよいが、自分が右利きなら左側臥位が診察しやすい。 患者さんの背中側から看護師さんにお尻を持って開いてもらい、視野を確保するととも に、看護師さんが付いてくれている保証と安心感を。 看護師 医師 シムス位
#28.
おおまかな診察の流れ ①お尻の診察を行うことについて、同意を得る。 ②自分は患者さんに背を向ける。患者さんが下着まで降ろして診察の体位を取るまで、看 護師さんにバスタオルを広げてもらい、自分から患者さんの下半身が死角になるよう隠し てもらう。 ③患者さんとコミュニケーションを取りながら、必要な診察を行う。とくに触診や直腸診 は、行う前に必ず声をかけて、同意(最低でも拒否がないか)を確認する。 ④診察が終了したら、着衣までの間は再度患者さんに背を向け、看護師さんにバスタオル で隠してもらう。
#29.
視診→触診→指診→・・・ 問診から想定した鑑別や状況に沿って、所見を取りに行く。 ①視診： 肛門および肛門周囲の色調変化、腫脹、排膿、痔瘻の二次口などの有無を観察する。 ②触診： 病歴や肉眼所見から、痛みや痔瘻の存在が想定される部位を、愛護的に触診する。 患者さんに、圧痛や違和感の有無を確認する。 ③指診： 通常は示指を、裂肛や肛門狭窄が想定され肛門痛の訴えが強い場合は小指を愛護的に挿入する。 肛門全周を、圧痛や硬結の有無を確かめながら触れ、付着物や便の性状も確認する。 痛みや拒否が強い場合は、無理に診察を続けない(それ自体、専門施設紹介の理由になる)。
#30.
肛門鏡、直腸鏡までは・・・ 肛門疾患の診察には、肛門鏡や直腸鏡による診察が重要です。 しかし、その扱いや所見の取り方には修練を要しますし、ある程度患者さんにも苦痛に なります。 保険点数が意外に高く、非専門施設でも取り入れているところはあるかもしれませんが、 無理には行う必要はないと考えられます。
#31.
さいごに 肛門疾患は外科領域ですが非常にニッチで、優れた消化器外科や形成外科の先生で あっても、不得手な場合が往々にしてあります。 一方で、お尻のトラブルを抱えている患者さんは非常に多く、内科系でも不意に 相談されることは考えられます。 また便秘などの便通異常にも、肛門の機能異常が関与していることがあります。 地域ですぐに頼れる肛門科の施設・専門医と、 『お知り合い』になっておくことを お勧めします。
