#4.
抗菌薬の選択 経験的治療
･重症度の軸
･感染臓器、微生物をつめるという軸
最適治療
培養結果や臨床経過を基に
De-escalationを行う 抗菌薬は 必ず2回選ぶ !
#5.
グラム染色 陽性球菌 陽性桿菌 陰性球菌 陰性桿菌 ブドウ状 連鎖状 黄色ブドウ球菌 表皮ブドウ球菌 αレンサ球菌 βレンサ球菌 肺炎球菌 腸球菌 嫌気性菌 上 下 ペプトストレプトコッカス フゾバクテリウム バクテロイデス クロストリジウム 市中 院内 腸内細菌科 大腸菌 クレブシエラ プロテウス インフルエンザ桿菌 緑膿菌 アシネトバクター シトロバクター エンテロバクター セラチア 腸内細菌科 ブドウ糖非発酵菌 淋菌 髄膜炎菌 モラキセラ
#6.
ペニシリン系 [PCG] [ABPC] [AMPC] [PIPC] [ABPC/SBT] [PIPC/TAZ]
#7.
セフェム系 [CEZ] [CTM] [CMZ] [CTRX] [CTX] [CAZ] [CFPM] GNR 第4世代 = 第1 + 第3 GPC Pseudomonasのカバーあり
#8.
キノロン系 ・緑膿菌に対する抗菌作用は最も優れる ・GPCのカバー良好
・異型肺炎にも抗菌作用を示す ・肺炎球菌に対する抗菌活性は
LVFXより優れる
・緑膿菌にはあまり効かない
#9.
呼吸器感染症
尿路感染症
中枢神経感染症
皮膚・軟部組織感染症
骨・関節の感染症
消化器感染症
循環器・血流感染症
発熱性好中球減少症
真菌感染症
HIV感染症
#10.
化膿性関節炎
#11.
85歳男性
「発熱と右膝痛」
来院3日前から特に誘因なく悪寒および右下腿
の疼痛を自覚した. 痛みが持続するため当院の
整形外科外来を受診した.
#12.
意識清明
体温36.8℃, 血圧112/48mmHg, 脈拍80/分,
呼吸数18/分, SpO2 98%(室内気)
身体所見
右下腿に発赤･熱感あり, 圧痛(-)握雪感(-)
右膝関節に発赤･腫脹･熱感･圧痛あり, pus(-)
Janeway斑(-), Osler(-)
#13.
#14.
関節液グラム染色
#15.
血液・関節培養
#16.
月刊レジデント デキレジ 2008/12 Vol.1 No.9.より抜粋
#17.
月刊レジデント デキレジ 2008/12 Vol.1 No.9.より抜粋
#18.
Section 1 Typhoid fever overview medicina vol.48 no.2 2011-2
#19.
Cell count “Rule of 3Cs” Crystals Culture 関節液の検査
#20.
“Rule of 2s” JAMA. 2007 Apr 4;297(13);1478-88 Cell count
#21.
上野征夫：リウマチ病診療ビジュアルテキスト，第2 版，医学書院，2008．より引用
#22.
［グラム染色の感度］
非淋菌性 50-80%
淋菌性 25-30% 淋菌性を疑う場合は通常の血液寒天培地ではなく，
チョコレート寒天培地での培養でしか生えてこない！
一般的には低温保存が必要だが淋菌だと常温保存 !! Goldenberg DL: Septic arthritis. Lancet 351:197-202, 1998 Culture
#23.
Microbiol Immunol. 1986;30:1225-1237. Bacterial invasion 10-20 % Diarrhea medicina vol.48 no.2 2011-2 Septic arthritisの発症機序
#24.
最も多いのは...
S. aureus !! Clin Infect Dis. 2003 Feb 1;36(3):319-27.
#25.
「整形外科・スポーツ整形の画像診断を学ぶ」より参照
#26.
Kelly’s Textbook of Rheumatology, 8th ed. Philadelphia 化膿性関節炎 VS 滑液包炎(bursitis) 診察で「可動域制限」と「他動時痛」の評価が非常に大切！！
#27.
化膿性関節炎の初期治療 CEZ 2g q8hr + VCM GPC cluster ・PCG 400万単位 q4hr (±CLDM 600mg q8hr)
・ABPC 2g q4hr (±CLDM 600mg q8hr) CTRX 1-2g q24hr CTRX 1-2g q24hr + VCM グラム染色で GPC chain GNR 菌が見えない
#28.
化膿性椎体炎
#29.
「圧迫骨折の既往のある高齢の患者さんで
今回も腰痛で救急搬送です．少し熱がありますが…
歩けないので入院適応です．」 午前3時 ERで 「椎体炎の可能性はどこまで否定した??」 「えっ…○×□△●??」 研修医 指導医 研修医
#30.
80歳男性
「発熱・腰痛」
来院2週間前より発熱あったが, 近医で処方
された抗菌薬(クラビット®)で経過をみていた.
来院4日前から腰痛を自覚し, 近医の整形外科
で鎮痛薬を処方されたが, なかなか改善せず,
発熱も遷延するため当院外来受診した.
#31.
意識清明 見当識良好
体温38.4℃, 血圧140/70mmHg, 脈拍90/分,
呼吸数16/分, SpO2 96%(室内気)
身体所見
脊柱叩打痛あり(L4-L5付近)
血液検査
WBC 18300/µl, CRP 32.5mg/dl,
BUN 10.3mg/dl, Cr 0.73mg/dl
#32.
以下の中で最も多い感染部位はどれか？ 1. 頸椎
2. 胸椎
3. 腰椎
4. 仙椎
#33.
以下の中で最も多い感染部位はどれか？ 1. 頸椎 15%
2. 胸椎 35%
3. 腰椎 50%
4. 仙椎 < 5% Lancet 2004; 364: 369-79
#34.
以下の中で最も多い起炎菌はどれか？ 1. Staphylococcus aureus
2. Streptococci
3. Escherichia coli
4. Mycobacterium tuberculosis
5. Anaerobes
#35.
以下の中で最も多い起炎菌はどれか？ 1. Staphylococcus aureus
2. Streptococci
3. Escherichia coli
4. Mycobacterium tuberculosis
5. Anaerobes
#36.
Osteomyelitis; Mandell GL, 2014
#37.
Lancet 2004; 364: 369-79
#38.
Laboratory findings Imaging studies 病変のフォローにはESR(赤沈)が有用
（感度：76-95%） 椎間腔狭小化，椎体終板骨破壊，軟骨下骨硬化
早期診断には適していない <単純X線写真> STIR像や脂肪抑制併用T2強調像では病変部が明瞭な高信号を示し, 感度が高い <MRI>
#39.
早期の場合はMRIも椎体の信号変化が1椎体に限局するなど
画像だけでは診断が難しい
#40.
化膿性椎体炎の治療 ・ABPC/Cloxacillin 4g q4hr
・CEZ 2g q8hr MSSA Strept ・PCG 400万単位 q4hr
・ABPC 2g q4hr GNR ・CTRX 1-2g q24hr
・CFPM 1-2g q8hr 不明 ・CTRX 1-2g q24hr + VCM
・CFPM 1-2g q8hr + VCM
etc...
#41.
治療期間は？ 2 weeks
4 weeks
6 weeks
8 weeks (2 months)
12 weeks (3 months)
#42.
治療期間は？ 2 weeks
4 weeks
6 weeks
8 weeks (2 months)
12 weeks (3 months)
#43.
Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):e26-46.
#44.
Microbiol Immunol. 1986;30:1225-1237. Bacterial invasion 10-20 % Diarrhea
#45.
Lancet. 2015;385(9971):875. フランスのRCT(非劣性)
6wks VS 12wks
6週間で十分
(共にIV期間は2週間)
#46.
Clin Infect Dis. 2016 May 15;62(10):1262-1269. 韓国のretrospective study
以下のハイリスク患者では
6週間でなく合計8週間の方が良い
・MRSA感染
・透析
・drainageされないparavetebral abscess
#47.
Clin Infect Dis. 2012 Feb 1;54(3):393-407. 抗菌薬の骨髄移行性に関する
KEY Paper
#48.
骨髄の抗菌薬移行性 (bone/serum ratio) <IV>
βラクタム系：5-20%
VCM：10-20%
DAP(6mg/kg)：7% <内服>
βラクタム：<10%
キノロン系：50%
LZD：50%
TMP/SMX：50/15%
CLDM：45-70% Clin Infect Dis. 2012 Feb 1;54(3):393-407.
#49.
結核性脊椎炎では3椎体以上に及ぶこと，椎間腔が比較的保たれること，膿瘍の境界が明瞭であることが特徴 化膿性 vs 結核性
