血小板減少を極める

症例に沿って解説しています。制作：@Ko_Harada 原田 洸/岡山大学病院/ @YujiY0402 山田 悠史/Mount Sinai Hospital/

『高齢者の血小板減少症』

Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？

Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？

Q3 追加ですべき問診は？

Q4 注目すべき身体所見は？

Q5 まずオーダーすべき検査は？

Q6 追加でオーダーすべき検査は？

Q7 その後のマネジメントは？

『妊娠中の血小板減少症』

Q1 鑑別疾患は？

Q2 オーダーすべき検査は？

Q3 追加でオーダーすべき検査は？

Q4 鑑別方法は？

Q5 その後のマネジメントは？

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血小板減少を極める

1. 血小板減少を　極める 原田 洸/岡山大学病院 山田 悠史/Mount Sinai Hospital

2. そもそも血小板とは？ 止血プロセスの初期で重要な役割を果たす。 １つの巨核球から1000-3000個ほど生まれる。 トロンボポエチン及び炎症性サイトカインの制御を受ける。

3. 基礎知識：血小板の凝集と粘着

4. 基礎知識：血小板の分子生物学

5. 血小板減少の定義 血小板数15万/μl以下 。 臨床的には10万/μl以下をカットオフとしてアプローチすることが多い。 汎血球減少の場合はそれに準じたアプローチを行う。

6. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

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8. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q1. まず頭に入れておくべき緊急症は？

9. 緊急症 血小板<10,000/μLまたは粘膜出血(wet purpura)が見られる場合。 血小板<50,000/μLでの活動性出血、緊急の侵襲的処置を控えた状況、分娩。 ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）、血栓性微小血管症(TMA)、急性白血病（特に急性前骨髄球性白血病やDICの合併例）が疑われる場合。

10. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

11. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q2. 鑑別疾患は？

12. 血小板減少の鑑別疾患 ①外来 ITP、薬剤性血小板減少症、感染症（特にウィルス）、慢性肝臓病、膠原病、MDS、栄養欠乏、先天性血小板減少症 ②入院・一般内科病棟/内科ICU 重症感染症、TTP/HUS、薬剤性血小板減少症、DIC、肝疾患、HIT、血球貪食症候群、栄養欠乏、骨髄疾患

13. 血小板減少の鑑別疾患（特殊編） ③CCU HIT、薬剤性血小板減少症、人工心肺の使用、希釈 ④血栓症で入院 抗リン脂質抗体症候群、TTP/HUS、PNH、DIC、HIT ⑤妊婦 妊娠性血小板減少症(70%)、子癇前症(21%)、ITP(3%)、HELLP症候群、常位胎盤早期剥離、TTP/HUS

14. メジャーな鑑別「3つのI」

15. 症例の鑑別疾患 ITP 偽性血小板減少症 薬剤性血小板減少症 感染症（特にウィルス） 慢性肝臓病 膠原病 MDS 栄養欠乏 先天性血小板減少症

16. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

17. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q3. 必要な問診は？

18. 問診 現病歴：新規発症か、慢性的か、反復性の病態か。過去の検査結果。過去の手術や手技の際の止血困難。輸血を要していないか。自然な鼻出血や口腔粘膜出血、血尿や血便の有無。 既往歴：自己免疫疾患、感染症、悪性腫瘍の既往（背景疾患の有無）。その治療歴。過去の血液検査。 輸血歴、ワクチン接種歴、服薬歴、サプリメント。

19. 問診 家族歴：血小板減少や出血性疾患。 妊娠の有無：鑑別疾患のリストが変わる。 生活歴：海外渡航歴、感染症流行地への旅行（デング熱、マラリア、リケッチア）。飲酒歴。食品の嗜好。

20. 症例の問診結果 既往歴に特記事項なく、サプリメントも含め、内服は何もなかった。 特記すべき家族歴もなく、ワクチン接種歴や、海外渡航歴、飲酒歴もなかった。 特別な食品の嗜好もなかった。 以前の月経では出血量がそれほど多いということはなかった。 血液検査は数年前にやったかもしれないとのことだった。

21. 症例の鑑別疾患 ITP 偽性血小板減少症 薬剤性血小板減少症 感染症（特にウィルス） 慢性肝臓病 膠原病 MDS 栄養欠乏 先天性血小板減少症

22. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

23. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q4. とるべき身体所見は？

24. 身体所見：点状出血 血小板減少による自然出血では比較的小さな出血斑（点状出血; 数mm大、斑状出血; 数cm大）を認めることが多い。点状出血は通常血小板数2万/μl以下程度で出現する。 四肢の方が出現しやすく、体幹部にも出現していればより重度の血小板減少である可能性がある。 ASH image bankより http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=3689&AssetType=Asset

25. 身体所見：続き 外傷のない口腔内の自然出血や鼻出血を伴っている場合には致死的出血のリスクが高い。 筋肉内出血や関節内出血などの深部出血を伴っている場合には、DICなど凝固異常合併の可能性がある。 四肢の虚血壊死の所見：HITやDICといった血小板減少と同時に血栓傾向を示す疾患を示唆する所見である。点滴部位や四肢末端まで観察する。 触診：リンパ節腫大や肝脾腫の有無を確認することで脾機能亢進症や造血器疾患などの背景疾患を推測できる場合がある。

26. 症例の身体所見 バイタルサインは正常範囲内、鼻出血を認める他、下腿や上肢、腹部に散在する点状紫斑を認めた。 脾臓は触知できなかった。 その他身体所見上の異常は認めなかった。

27. 症例の鑑別疾患 ITP 偽性血小板減少症 薬剤性血小板減少症 感染症（特にウィルス） 慢性肝臓病 膠原病 MDS 栄養欠乏 先天性血小板減少症

28. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

29. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q5. まずオーダーすべき検査は？

30. 末梢血塗抹検査

31. 血小板凝集像➔偽性血小板減少 埼玉医科大学病院　総合診療内科（血液）宮川義隆教授　提供

32. 偽性血小板減少症 検体の不適切な取り扱いや患者の体内で産生されるEDTA依存性自己抗体の作用により、採取した検体中で血小板が凝集することで起こる。 一般人口の約0.1%で生じると言われている。 実際には患者体内では血小板減少は生じておらず、検査上の問題である。 EDTA以外の採血管（例：硫酸マグネシウム、クエン酸ナトリウム、ヘパリン採血管）で検査を提出し、確認を行う。

33. 破砕赤血球➔TMAなど 埼玉医科大学病院　総合診療内科（血液）宮川義隆教授　提供

34. 骨髄芽球➔急性白血病、MDS 埼玉医科大学病院　総合診療内科（血液）宮川義隆教授　提供

35. Faggot細胞➔急性前骨髄球性白血病 東京ベイ市川浦安医療センター　北村浩一先生　提供

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37. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

38. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q6. 追加検査は？

39. 血液検査オーダーリスト 血算、白血球分画、網状赤血球 凝固検査 肝機能 腎機能 LDH、ビリルビン 血液型、クロスマッチ その他鑑別疾患に応じた追加検査（HCV, HIV, 抗ピロリ抗体）

40. 症例の血液検査結果 末梢血塗抹標本を確認したところ、血小板凝集像や破砕赤血球、骨髄芽球といった所見は認めず、血小板が少数という所見のみであった。 PT、APTT、肝機能、腎機能はすべて正常で、HCV、HIVは陰性であった。

41. 症例の鑑別疾患 ITP 偽性血小板減少症 薬剤性血小板減少症 感染症（特にウィルス） 慢性肝臓病 膠原病 MDS 栄養欠乏 先天性血小板減少症

42. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

43. 症例 65歳女性 来院２日前から鼻出血が出現し、止血困難のために近医を受診した。 血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。 その他の自覚症状はない。 Q7. その後のマネジメントとして、 　　ITPとMDSの鑑別はどうする？

44. 骨髄検査 60歳以上の患者のみを対象としてMDSなどを否定するために行うべき。 骨髄生検を行う際は、血小板が20,000/μL以下の際には血小板輸血を行ってから施行した方がよいとされる。

45. 症例の続き 入院、血小板輸血の上、骨髄検査を行った。 急性ITPを第一に考え、プレドニンの内服を開始した。

46. ITPのマネージメント 成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド　2019改訂版, 臨床血液, 2019, 60 巻, 8 号, p. 877-896

47. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

48. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

49. 症例2 25歳女性 妊娠32週。 産婦人科の血液検査で血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。自覚症状はない。産科的異常は認めないとのことであった。 持参した血算の結果は以下の通りであった。 Q1 鑑別疾患は？

50. 妊娠中の血小板減少の鑑別疾患 妊娠性血小板減少症（gestational thrombocytopenia; GT）(70%) 子癇前症 (21%) ITP (3%) HELLP症候群 (Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count) 常位胎盤早期剥離 TTP/HUS

51. 症例2の続き 問診上、これまで血算の異常を含め、血液検査異常を指摘されたことはなかった。既往歴や服薬歴なども特記事項なし。 産科での経膣超音波で異常なし。 血圧正常。身体所見で明らかな異常を認めなかった。

52. 妊娠中の血小板減少の鑑別疾患 ①外来 ITP、偽性血小板減少症、薬剤性血小板減少症、感染症（特にウィルス）、慢性肝臓病、膠原病、MDS、栄養欠乏、先天性血小板減少症 ⑤妊婦 妊娠性血小板減少症（gestational thrombocytopenia; GT）(70%)、子癇前症(21%)、ITP(3%)、HELLP(Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count)症候群、常位胎盤早期剥離、TTP/HUS

53. 妊娠中の血小板減少の鑑別疾患 ①外来 ITP、偽性血小板減少症、薬剤性血小板減少症、感染症（特にウィルス）、慢性肝臓病、膠原病、MDS、栄養欠乏、先天性血小板減少症 ⑤妊婦 妊娠性血小板減少症（gestational thrombocytopenia; GT）(70%)、子癇前症(21%)、ITP(3%)、HELLP(Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count)症候群、常位胎盤早期剥離、TTP/HUS

54. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

55. 症例2 25歳女性 妊娠32週。 産婦人科の血液検査で血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。自覚症状はない。産科的異常は認めないとのことであった。 持参した血算の結果は以下の通りであった。 オーダーすべき検査は？

56. 末梢血塗抹検査

57. -

58. 症例2の末梢塗抹検査結果 末梢血塗抹標本を確認したところ、血小板凝集像や破砕赤血球、骨髄芽球といった所見は認めず、血小板が少数という所見のみであった。

59. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

60. 症例2 25歳女性 妊娠32週。 産婦人科の血液検査で血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。自覚症状はない。産科的異常は認めないとのことであった。 持参した血算の結果は以下の通りであった。 他にオーダーすべき検査は？

61. 血液検査オーダーリスト ✔︎血算、白血球分画、網状赤血球 ✔︎凝固検査 ✔︎肝機能 ✔︎腎機能 ✔︎LDH、ビリルビン ✔︎血液型、クロスマッチ ✔︎その他鑑別疾患に応じた追加検査（HCV, HIV, 抗ピロリ抗体）

62. 症例2の血液検査結果 PT、APTT、肝機能、腎機能はすべて正常で、 HCV、HIVは陰性であった。

63. 妊娠中の血小板減少の鑑別疾患 妊娠性血小板減少症（gestational thrombocytopenia; GT）(70%) 子癇前症(21%) ITP(3%) HELLP(Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count)症候群 常位胎盤早期剥離 TTP/HUS

64. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

65. 症例2 25歳女性 妊娠32週。 産婦人科の血液検査で血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。自覚症状はない。産科的異常は認めないとのことであった。 持参した血算の結果は以下の通りであった。 GTとITPの鑑別は？

66. 妊娠性血小板減少症(GT) vs ITP

67. MENU 症例１　高齢者の血小板減少症 Q1 まず頭に思い浮かべる緊急症は？ Q2 血小板減少症の鑑別疾患は？ Q3 追加ですべき問診は？ Q4 注目すべき身体所見は？ Q5 まずオーダーすべき検査は？ Q6 追加でオーダーすべき検査は？ Q7 その後のマネジメントは？ 症例２　妊娠中の血小板減少症 Q1 鑑別疾患は？ Q2 オーダーすべき検査は？ Q3 追加でオーダーすべき検査は？ Q4 鑑別方法は？ Q5 その後のマネジメントは？

68. 症例2 25歳女性 妊娠32週。 産婦人科の血液検査で血小板減少を指摘され、当院を紹介受診となった。自覚症状はない。産科的異常は認めないとのことであった。 持参した血算の結果は以下の通りであった。 どう管理する？

69. マネージメント ITPとして治療（ステロイド、IVIG）できるよう準備しておく 新生児科にも伝達しておく 1-2週間後に血算をフォローする

70. Takeaways 血液診療でも、鑑別疾患、丁寧な問診、身体所見が重要である。 過去の検査結果を入手する努力も重要である。 血小板減少を見たら、出血、TMA、急性白血病といった緊急性のある疾患をまず念頭におき除外する必要がある。 軽視されがちだが、末梢血塗抹検査は重要な情報となるため、血球異常を見たら、オーダーする。 特に高齢でMDSを鑑別に考える際、骨髄検査を躊躇しない。 GTとITPの鑑別は臨床判断。