肺炎

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肺炎

• 1.

  　 　　 和歌山医大感染症セミナー① 〜肺炎〜

• 2.

  感染症診療の原則 患者背景 感染臓器 微生物 抗菌薬選択 適切な経過観察

• 3.

  発熱の原因 感染症 髄膜炎/脳炎/脳膿瘍/中耳炎 副鼻腔炎/　　咽頭炎/喉頭炎/扁桃周囲膿瘍/咽後膿瘍 肺炎/気管支炎/肺結核縦隔炎 心外膜炎/心筋炎/感染性心内膜炎 胆管炎/胆嚢炎肝炎/肝膿瘍/SBP/PID CD腸炎/虫垂炎/　憩室炎/肛門周囲膿瘍 感染性腸炎/　　　　非閉塞性腸管虚血(NOMI) 　　　　　　　尿路感染症(腎盂腎炎・前立腺炎) 　　　　腸腰筋膿瘍/硬膜外膿瘍/椎体炎 手術部位感染(SSI) 蜂窩織炎/壊死性筋膜炎　/化膿性関節炎 仙骨部等褥瘡感染 カテーテル関連血流感染 シャント感染/CAPD腹膜炎 　　　　　　胃瘻/VPシャント/ペースメーカー/　　　人工関節感染 感染症以外 脳外科術後/頭部外傷後(中枢性) 甲状腺クリーゼ 肺塞栓症 間質性肺炎/ARDS/ 無気肺 心筋梗塞 無石性胆嚢炎 急性膵炎 炎症性腸疾患 副腎不全 痛風/偽痛風/Crowned dens症候群 深部静脈血栓症 血腫吸収熱 血管炎/Still病/SLE等の膠原病 薬剤熱/Infusion reaction/ 悪性症候群/輸血 侵襲熱 腫瘍熱(固形腫瘍・血液腫瘍) 熱射病

• 4.

  抗菌薬の選択 経験的治療 ･重症度の軸 ･感染臓器、微生物をつめるという軸 最適治療 　培養結果や臨床経過を基に 　De-escalationを行う 抗菌薬は　　 必ず2回選ぶ !

• 5.

  　 　 グラム染色 陽性球菌 陽性桿菌 陰性球菌 陰性桿菌 ブドウ状 連鎖状 黄色ブドウ球菌 表皮ブドウ球菌 αレンサ球菌 βレンサ球菌 肺炎球菌 腸球菌 嫌気性菌 上 下 ペプトストレプトコッカス フゾバクテリウム バクテロイデス クロストリジウム 市中 院内 腸内細菌科 大腸菌 クレブシエラ プロテウス インフルエンザ桿菌 緑膿菌 アシネトバクター シトロバクター エンテロバクター セラチア 腸内細菌科 ブドウ糖非発酵菌 淋菌 髄膜炎菌 モラキセラ

• 6.

  ペニシリン系 [PCG] [ABPC] [AMPC] [PIPC] [ABPC/SBT] [PIPC/TAZ]

• 7.

  セフェム系 [CEZ] [CTM] [CMZ] [CTRX] [CTX] [CAZ] [CFPM] GNR 第4世代 = 第1 + 第3 GPC Pseudomonasのカバーあり

• 8.

  キノロン系 ・緑膿菌に対する抗菌作用は最も優れる ・GPCのカバー良好 ・異型肺炎にも抗菌作用を示す ・肺炎球菌に対する抗菌活性は 　LVFXより優れる ・緑膿菌にはあまり効かない

• 9.

  呼吸器感染症 尿路感染症 中枢神経感染症 皮膚・軟部組織感染症 骨・関節の感染症 消化器感染症 循環器・血流感染症 発熱性好中球減少症 真菌感染症 HIV感染症 　

• 10.

  　 肺炎

• 11.

  86歳男性 「1週間前からの発熱と咳嗽」 　来院1週間前から発熱と喀痰,咳嗽の症状が 　出現し,市販の総合感冒薬で経過をみていたが, 　なかなか解熱が得られず,症状の改善を 　認めないため当院外来を受診した. 　

• 12.

  　 呼吸音の「ふつう」 Cracklesの分類

• 13.

  　 呼吸音の「ふつう」 Cracklesの分類

• 14.

  　正常呼吸音

• 15.

  正常呼吸音を聴き分ける意義 気管支音化： 本来肺胞音●を聴取すべき場所で 気管支音●が聞こえること

• 16.

  気管支音化のメカニズム 正常：空気があると音が減衰していき、 　 肺胞では低く、小さな音が聞こえる 肺炎：水があると音が伝わりやすく、 肺胞でも高く、大きな音が聞こえる

• 17.

  聴診部位<前胸部>

• 18.

  聴診部位＜後面＞

• 19.

  　 呼吸音の「ふつう」 Cracklesの分類

• 20.

  一般的なcracklesの分類

• 21.

  Aschoffの細葉 Frank H. Netter Atlas of Human Anatomy 気管支 肺胞 間質

• 22.

  cracklesの分類

• 23.

  Early to mid inspiratory crackle

• 24.

  Pan inspiratory crackle

• 25.

  Late inspiratory crackle ※障害された肺胞が遅れて開く音なので、後期に聞こえる ➡︎後期になるにつれて、音が大きくなる（クレシェンド）

• 26.

  肺炎の治療経過における呼吸音の変化について 肺炎の治療が進むと、呼吸音が 　 pan inspiratory crackle → early to mid inspiratory crackle → late inspiratory crackle　へと変化するため、 　聴診で治療経過をみることができる。

• 27.

  86歳男性 「1週間前からの発熱と咳嗽」 　来院1週間前から発熱と喀痰,咳嗽の症状が 　出現し,市販の総合感冒薬で経過をみていたが, 　なかなか解熱が得られず,症状の改善を 　認めないため当院外来を受診した. 　

• 28.

  意識清明 体温38.5℃, 血圧124/82mmHg, 脈拍110/分, 呼吸数18/分, SpO2 96%(室内気) 身体所見 左背側でpan-inspiratory crackles聴取 血液検査 WBC 13000/µl, CRP 6.4mg/dl, BUN 15.6mg/dl, Cr 0.82mg/dl

• 29.

  　

• 30.

  胸部単純X線写真の読み方 ①撮影条件 　撮影体位 撮影方向 　管球の高さ・電圧 斜位の有無 吸気 ②骨軟部陰影 　乳房 肋骨 鎖骨 頚部軟部組織 頚胸椎 ③中心陰影 　気管・気管分岐部 心胸郭比 肺門部 　A-P window 気管分岐角 右傍気管支線 ④横隔膜周囲 　横隔膜 CP angle Free air 　胃泡 大腸ガス 実質臓器 ⑤肺野 　浸潤影・すりガラス陰影・網状影

• 31.

  　 ①撮影条件 患者プロフィール：患者名・年齢・性別 撮影体位：立位？座位？仰臥位？ 撮影方向：正面？側面？ PA(posterior-anterior)？AP？ 管球の高さ：適切か？ 　左右鎖骨胸骨端が第4肋骨の後方陰影と重なっていれば適切 管球の電圧：適切か？ 　特に棘突起の輪郭が明確に見えれば適切 斜位の有無：正面？右前斜位？左前斜位？ 　棘突起が鎖骨頭の中間に位置していれば正面 吸気：十分か？ 　第10肋骨の後方陰影が追えれば十分吸気できていると考える

• 32.

  　 ②骨軟部陰影 時計回りに「の」の字で確認していく ③中心陰影 中心陰影： 拡大・偏位がないか？ 気管～気管分岐部： 偏位がないか？ 大動脈と心臓：心胸郭比は？ 肺門部：肺動脈・肺門部リンパ節に異常はないか？ 右乳房→右肋骨→右肩甲骨→右鎖骨 頚部軟部組織 皮下気腫・甲状腺腫大 左鎖骨→左肩甲骨→左肋骨→左乳房 頚胸椎 側弯・圧迫骨折

• 33.

  　 ③中心陰影（続き） A-P window (Aortic Pulmonary window)：消失していないか？ 　上行大動脈リンパ節・左半回神経・左気管支動脈・動脈管等が存在 　→ 左肺門部肺癌/リンパ節腫大 　　 反回神経腫瘤 　　 大動脈瘤等の中縦隔の異常で消失 正常 A-P window 消失

• 34.

  　 ③中心陰影（続き） 気管分岐角：開大していないか？ 　　正常は50-100度 → 気管分岐部腫瘤 　 リンパ節腫大 　 左房拡大 　で開大

• 35.

  　 ③中心陰影（続き） 右傍気管支線 (paratracheal stripe)： 拡大はないか？ 鎖骨の高さから右上葉気管支上縁の高さまでの気管の右壁が　　数mmほどの厚さの線状影として描出される 右上葉と気管の右側壁に囲まれる 立位で4mm以上で 　- 脂肪腫 　- 傍気管リンパ節腫大 　- 気管腫瘍 　- 甲状腺・副甲状腺腫瘍 　- 胸膜病変 　- 肺腫瘍　　　を疑う 正常 右傍気管支線消失

• 36.

  　 ④横隔膜周囲 横隔膜：高さ？平坦化？ 　右の方が左より1肋間高い CP angle：sharp？dull？ Free air 胃泡・大腸ガス(肝弯曲部・脾弯曲部) 実質臓器(肝臓・脾臓)

• 37.

  　 ⑤肺野 上肺野 鎖骨胸骨端上縁から 第2肋骨前端の下縁 中肺野 第2肋骨前端の下縁から 第4肋骨前端の下縁 下肺野 第4肋骨前端の下縁以下

• 38.

  86歳男性 「1週間前からの発熱と咳嗽」 　来院1週間前から発熱と喀痰,咳嗽の症状が 　出現し,市販の総合感冒薬で経過をみていたが, 　なかなか解熱が得られず,症状の改善を 　認めないため当院外来を受診した. 　

• 39.

  意識清明 体温38.5℃, 血圧124/82mmHg, 脈拍110/分, 呼吸数18/分, SpO2 96%(室内気) 身体所見 左背側でpan-inspiratory crackles聴取 血液検査 WBC 13000/µl, CRP 6.4mg/dl, BUN 15.6mg/dl, Cr 0.82mg/dl 胸部単純X線写真:　 左下肺野に気管支透亮像を伴う浸潤影あり 喀痰グラム染色: 好中球の貪食像を伴うグラム陽性双球菌多数あり

• 40.

  肺炎診療の基本 肺炎はまず「市中肺炎(CAP)」と「院内肺炎(HAP), 医療・介護関連肺炎(NHCAP)」を区別 市中肺炎をみたら細菌性肺炎か非定型肺炎かを判定 市中肺炎の入院適応は敗血症の有無と”A-DROP “を確認 院内肺炎, 医療・介護関連肺炎では患者背景を考慮 良くならない肺炎では感染症以外に注意

• 41.

  　 市中肺炎 (CAP) 病院外で日常生活をしている人に発症する肺炎 院内肺炎 (HAP) 入院48時間以上経過した患者に新たに出現した肺炎 医療・介護関連肺炎 (NHCAP) 医療ケアや介護を受けている人に発症する肺炎 下記の定義項目を1つ以上満たす 1. 療養病棟に入院もしくは介護施設に入所している 2. 90日以内に病院を退院した 3. 介護を必要とする高齢者,身体障害者 4.通院で断続的に血管内治療(透析,抗菌薬,化学療法,免疫 抑制薬等) 　を受けている

• 42.

  　 　 日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン2017」より

• 43.

  細菌性肺炎 - 肺炎球菌(S.pneumoniae) - インフルエンザ桿菌(H.influenzae) - モラキセラ(M.catarrhalis) 非定型肺炎 - マイコプラズマ(Mycoplasma pneumoniae) - レジオネラ(Legionella) - クラミジア(Chlamydophila pneumoniae)

• 44.

  非定型肺炎の鑑別項目 1-5の5項目使用した場合 3項目以上合致した場合：非定型 2項目以下：細菌性 6項目使用した場合 4項目以上合致：非定型 3項目以下合致：細菌性 ※ Legionellaは含まない

• 45.

  -

• 46.

  Mycoplasma Legionella Chlamydophila

• 47.

  患者背景と起炎菌 器質的な肺疾患(COPD)→ H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae 脾臓摘出の既往→ S.pneumoniae, H.influenzae 誤嚥のリスク(神経疾患など)→ 緑膿菌,嫌気性菌 大量飲酒家→ K.pneumoniae, S.pneumoniae, 嫌気性菌 小児との接触歴→ M.pneumoniae 頻回の入院歴や抗菌薬治療歴,高齢者施設入居者→ P.aeruginosa インフルエンザ感染後→ S.aureus 頻度増加 ( S.pneumoniae が最多) 温泉・24時間風呂→ Legionella 鳥類や動物との接触歴→ C.psittaci 透析中,低栄養,ホームレス,免疫抑制剤使用→ 結核菌 HIV感染者,免疫抑制患者→ Pneumocystis, Stenotrophomonas maltophilia Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.

• 48.

  　 肺炎球菌 モラキセラ・カタラーリス 緑膿菌 Polymicrobial pattern

• 49.

  　 グラム陽性双球菌→ S.pneumoniaeを想定 　AMPC 500-750mg 1日3-4回（内服） 　ABPC 2g 6時間ごと（点滴） グラム陰性球桿菌→ H.influenzaeを想定 　AMPC/CVA 375-750mg 1日3回（内服） 　ABPC/SBT 1.5-3.0g 6時間ごと（点滴） 　CTRX 2g 24時間ごと（点滴） グラム陰性桿菌(中型)→ K.pneumoniaeを想定 　CTM 1g 6-8時間ごと（点滴） 　CTRX 2g 24時間ごと（点滴） グラム陰性桿菌(小型)→ P.aeruginosaを想定 　LVFX 500mg 1日1回（内服） 　CFPM 1g 8時間ごと（点滴）

• 50.

  　 Mycoplasma, Chlamydophilaを疑うとき 　AZM 500mg 1日1回 (3日間) 　MINO 100mg 1日2回 Legionellaを疑うとき 　LVFX500-750mg 1日1回 　AZM 500mg 1日1回 (7日~14日間) ※Legionellaに対してAZMよりLVFXの方が解熱期間が早い 　 Chest. 2005 Sep;128(3):1401-5.

• 51.

  72歳男性 「3日前からの発熱,咳嗽,喀痰」 既往にCOPD,喫煙歴あり. 来院1週間前に温泉旅行から帰宅後,徐々に全身倦怠感が出現. 来院3日前から発熱,咳嗽,喀痰あり徐々に症状が　　悪化した. 来院当日早朝から意識レベル低下したため救急要請し,当院救急外来受診した. 　

• 52.

  意識レベル JCSⅡ-10 体温39.0℃, 血圧88/40mmHg, 脈拍70/分, 呼吸数24/分, SpO2 86%(室内気) 身体所見 右肺でpan-inspiratory crackles聴取 血液検査 WBC 16500/µl, CRP 10.4mg/dl, Na 128mEq/l BUN 25.6mg/dl, Cr 1.28mg/dl, CK 656IU/l 胸部単純X線写真:　 右下肺野全体に浸潤影あり 喀痰グラム染色: 口腔内の常在菌以外を認めず

• 53.

  　

• 54.

  　 意識状態の変化（GCS<15） 収縮期血圧100mmHg以下 呼吸回数22/分以上 2点以上で 敗血症を疑う qSOFA

• 55.

  「A-DROP」システム 　 日本内科学会雑誌第104巻第10号より引用

• 56.

  　 レジオネラ肺炎 旅行先のホテル, 温泉施設, 病院, 循環風呂の給水, 入浴施設の汚染から集団発症する. どの年齢でも罹患するが, リスクとしては移植などの免疫不全, 透析中, 高齢, 慢性肝障害, アルコール依存症, 喫煙, COPDなどがある. 倦怠感, 頭痛, 筋肉痛で発症することが多い. 2-10日間の潜伏期間の後, 悪寒戦慄を伴った高熱があり, 急速に呼吸困難が進行する. 下痢や中枢神経症状も多い. 比較的徐脈もみられる. 肝機能異常, 低Na血症, CK高値を呈することがあり, 画像所見は多彩で一定ではないが, 原則肺病変ありきの病気である. 尿中レジオネラ抗原検査は有用だが, レジオネラ･ニューモフィラ血清型1のみを検出するため, その他のタイプであると検出できない. 治療はLVFXやMFLXなどのニューキノロン系, AZMなどのマクロライド系を使用する. 予後は不良で致死率は15-20%と高値であるため, 早急に治療する必要がある.

• 57.

  J Infect Dis 2002; 186: 127 L. pneumophila L. non-pneumophila

• 58.

  94歳女性 「発熱,呼吸困難」 脳梗塞後寝たきりで施設入所中. 来院当日朝むせこみあり, その後昼頃から徐々に咳嗽と呼吸困難が出現した. 検温したところ38.3℃の発熱あり, 救急要請し当院救急外来を受診した. 　

• 59.

  意識レベル JCSⅡ-20 体温38.5℃, 血圧100/64mmHg, 脈拍114/分, 呼吸数24/分, SpO2 91%(室内気) 身体所見 右肺でpan-inspiratory crackles聴取 血液検査 WBC 18000 /µl, CRP 5.0 mg/dl, BUN 24 mg/dl, Cr 0.92 mg/dl 喀痰グラム染色: Polymicrobial pattern

• 60.

• 61.

  　 　 HAPの重症度分類 日本内科学会雑誌第104巻第10号より