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【ここだけは押さえる】周術期予防的抗菌薬のまとめ
広島大学病院
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【ここだけは押さえる】周術期予防的抗菌薬のまとめ
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今日オペ予定の患者さんの 抗菌薬を入れといて！ とお願いされた…どうしよう…
とりあえずセファゾリン(CEZ)1g…はNG! ●下部消化管手術はCEZでカバーできる？ ●100㎏を超える患者さんに1gで十分？ ●βラクタム系アレルギーの患者さんは…？
周術期予防的抗菌薬の総論 ●目的は手術部位感染(SSI)発生率の減少 ・組織中で十分な殺菌作用を示す抗菌薬濃度の維持 ・感染を引き起こさないレベルまで細菌量をコントロール ※完全な無菌化を目指しているわけではない！ ●切開部位・皮膚の消毒・確実な清潔操作 術後管理など多角的なSSI予防策の1つにすぎない 手術部位や症例に応じて テーラーメイドな投与計画を設計 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
手術別の術中汚染菌と抗菌薬の選択 引用)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
主な抗菌薬① セファゾリン(CEZ) ●基本的には皮膚の常在菌で 皮膚軟部組織感染症の主要な原因菌 黄色ブドウ球菌とレンサ球菌をカバー ●嫌気性菌群の関与がある手術部位(口腔・大腸など) かどうかを考慮しカバーを拡大 ➡CEZ以外の抗菌薬を選択 ※CEZは耐性のない腸内細菌科(大腸菌など)の一部までカバー可能 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
主な抗菌薬② セフメタゾール(CMZ) ●下部消化管手術では腸管内に存在する Bacteroidesや腸内細菌科のカバーが必要 ※CEZとメトロニダゾール(MNZ)の併用も可 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
主な抗菌薬③ スルバクタム/アンピシリン(SBT/ABPC) ●口腔や気管が開放される頭頸部・呼吸器手術では 口腔内の嫌気性菌群 (Peptococcus・Peptostreptococcusなど）もカバー 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
Βラクタム系アレルギーの症例は… ●セファゾリンの代替➡クリンダマイシン ・腸内細菌科に無効(上部消化管手術など) ➡ゲンタマイシンなどアミノグリコシドを併用 ・嫌気性菌群へのカバー不十分 ➡メトロニダゾールを検討 ※クリンダマイシンの代わりにグリコペプチドが用いられる場合も 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
鼻腔培養でMが出てます… 【グリコペプチド系抗菌薬追加の適応考慮】 ●MRSA保菌者（鼻腔培養など） ●手術部位からMRSAが検出 ●β-ラクタム薬アレルギー患者 インプラント挿入術などにおいて 同一施設でMRSAによるSSIの集団発生が 認められた場合も検討 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
周術期予防的抗菌薬選択の注意点 ●完璧なカバーを目指した広域抗菌薬は避ける ●手術部位から常在細菌以外の細菌が検出 ➡その細菌に活性を有する抗菌薬を選択 ●術前1か月以内に抗菌薬使用歴 ➡抗菌薬耐性獲得の関与も検討 参考)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
投与タイミング ●執刀時点で十分な組織中濃度となるように ●日本的には切開の1時間前以内に投与を開始1) ●フルオロキノロン系・バンコマイシンは 副作用を避けるため120分以内に投与を開始2) 1)日本外科感染症学会 消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン作成委員会. 消化器外科SSI予防のための周術期管理2018. 診断と治療社, 2018; 78-9. 2）Bratzler DW, et al. Am J Health Syst Pharm 2013; 70: 195-283.
整形外科領域の ターニケットを用いた手術の場合… ●駆血により手術部位への動脈血流は阻害 ➡事前に抗菌薬投与を完了させる ●ターニケットを加圧する5-10分前に 抗菌薬の投与を終了することを推奨 引用）Schweizer ML, et al. JAMA 2015; 313: 2162-71.
抗菌薬の投与量 引用)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年. SSI予防目的であるが治療量投与が推奨
肥満患者の場合… ●肥満症例においては分布容量が大きく 血中濃度が上昇しない可能性あり ●CEZは体重80kg以上では2g 120kg以上では3g投与を推奨 引用）Schweizer ML, et al. JAMA 2015; 313: 2162-71.
肝腎機能障害がある場合… ●腎・肝障害があっても術前単回投与であれば 抗菌薬の投与量を変更する必要はない 引用）Bratzler DW, et al. Am J Health Syst Pharm 2013; 70: 195-283. ●有効血中濃度の達成に 薬物の代謝・排泄機能は直接関連しない ●腎機能低下がある場合は投与間隔を延長
抗菌薬の投与間隔 引用)日本化学療法学会，日本外科感染症学会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン. 2016年.
Take home message ●周術期予防的抗菌薬の目的はSSIの予防！ ●手術部位に合わせた周術期抗菌薬選択を！ ●アレルギーや腎機能、体重など症例に応じて 周術期投与計画を設計する！
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