長引く咳（遷延性・慢性咳嗽）の対処法

テキスト全文

• #1.

  長引く咳（遷延性・慢性咳嗽）の対処法 ねねこ＠呼吸器内科、健診、産業医

• #2.

  このスライドで知ってほしいこと ①咳が２週間以上続くと感染症の可能性は低い ②遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック！ 症状のひどさはピークを越えているか 咳の出やすい時間帯やタイミングはあるか 周りに咳をしている人はいるか ほかに症状はあるか（後鼻漏・発熱・体重変化・下腿浮腫・胸やけ・血痰など） ③リン酸コデインは最後の手段

• #3.

  咳嗽の原因 症状持続期間と感染症による咳嗽比率 慢性咳嗽 遷延性咳嗽 急性咳嗽 咳嗽の持続時間による分類 感染症以外の原因による 咳嗽 感染症による咳嗽 ０ ２ ４ ６ ８ 急性咳嗽 ：３週間未満 遷延性咳嗽：３週間以上 慢性咳嗽 ：８週間以上 10（週） 症状持続期間 咳嗽の持続が２週間を超えると感染症の可能性は減ってくる 「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン２０１９」（日本呼吸器学会 咳嗽・喀痰の診療ガイド ライン２０１９作成委員会/編）、日本呼吸器学会、２０１９

• #4.

  咳嗽の原因 症状持続期間と感染症による咳嗽比率 遷延性咳嗽 急性咳嗽 慢性咳嗽 感染症以外の原因による咳嗽 咳喘息 アトピー咳嗽 副鼻腔気管支症候 群 感染後咳嗽 逆流性食道炎 後鼻漏 マイコプラズマ感染症 百日咳 結 核 気管支喘息 慢性気管支炎 COPD 間 質性肺炎 肺癌 気管内異物 心不全 心 因性 など 感染症による咳嗽 圧倒的にウイルス性が多い ０ ２ ４ ６ 症状持続期間 ８ 10 （週） 咳嗽・喀痰の診療ガイドライン ２０１９

• #5.

  日本の遷延性・慢性咳嗽の原因と頻度 咳喘息 気道過敏性軽度亢進、気管支拡張薬が有効で定義される気管 支喘息の亜型。喘鳴や呼吸困難を伴わない咳症状のみの気管 支喘息。 就寝時・深夜あるいは早朝に悪化しやすい。季節性あり。上気道 炎、冷気、運動、受動喫煙を含む喫煙、雨天、湿度の上昇などが 増悪因子。 3大原因 慢性気管支炎 逆流性食道炎 ACE阻害薬 副鼻腔気管支症候群 咳喘息 アトピー咳嗽 気道過敏性は正常で咳受容体感受性が亢進している。 感冒を契機に発症することも多い。 アトピー素因を有する中年女性に多く、就寝時・深夜あるいは早 朝に多く、エアコン、受動喫煙、会話、運動、精神緊張などが誘 因となる。 副鼻腔気管支症候群 慢性副鼻腔炎に慢性気管支炎あるいは気管支拡張症あるいは びまん性汎細気管支炎を合併したもの。 アトピー咳嗽 北陸地区における慢性咳嗽の原因疾患 Fujimura M, et al : Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology 10:201-207,2005

• #6.

  遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック ◆症状のひどさのピークを越えているか ◆周囲に同じような咳をしている人がいるか ◆特徴的な咳があるか ◆咳の悪化するタイミングや時間帯があるか ◆随伴症状があるか

• #7.

  遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック ◆症状のひどさのピークを越えている 重篤になりうる疾患ではなさそう？ 結核・百日咳・ マイコプラズマなど ◆周囲に同じような咳をしている人がいる 感染性の強い感染症に注意 ◆特徴的な咳がある 咳の後の吸気時に 笛のような声が出る 息を吸う間もない立て続けの咳 コンコンコンコンコン・・・ 吸気性笛声・咳込み後嘔吐・発作性の咳込み 百日咳に特徴的

• #8.

  遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック ◆咳の悪化するタイミングや時間帯がある 夜間・早朝・起床時、寒冷時 ➡ 咳喘息／アトピー咳嗽／気管支喘息 食後・前傾姿勢時 ➡ 逆流性食道炎 臥位 ➡ 逆流性食道炎／心不全 ◆随伴症状がある 体重減少・血痰 ➡ 結核／肺癌 盗汗・やせ ➡ 結核 喘鳴は必ず 体重増加・下腿浮腫 ➡ 心不全 強制呼気（一気に強く息を吐きだす 胸やけ ➡ 逆流性食道炎 呼気のこと）で確認する。 後鼻漏・副鼻腔炎 ➡ 副鼻腔気管支症候群 喘鳴 ➡ 気管支喘息／COPD／心不全／気管支結核／肺癌

• #9.

  遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック ◆その他 ＜内服歴＞ACE阻害薬 ➡ 薬剤性 ＜嗜好＞喫煙 ➡ 慢性気管支炎／COPD／肺癌 ＜趣味＞園芸 ➡ 非定型抗酸菌症 ＜環境＞ペット飼育歴 ➡ アレルギー／気管支喘息／過敏性肺炎 転居などの環境変化、木造家屋、エアコン・加湿器の使用 ➡ アレルギー／過敏性肺炎 など

• #10.

  遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック ＜まとめ＞ ◆症状のひどさのピークを越えている 重篤になりうる疾患ではなさそう？ 感染性の強い感染症に注意 ◆周囲に同じような咳をしている人がいる 百日咳に特徴的 ◆特徴的な咳がある （吸気性笛声・咳込み後嘔吐・発作性の咳込み） ◆咳の悪化するタイミングや時間帯がある 夜間・早朝・起床時、寒冷時 ➡ 咳喘息／アトピー咳嗽／気管支喘息 食後・前傾姿勢時 ➡ 逆流性食道炎、臥位 ➡ 逆流性食道炎、心不全 ◆随伴症状がある 体重減少・血痰 ➡ 結核／肺癌、盗汗・やせ ➡ 結核、体重増加・下腿浮腫 ➡ 心不全 胸やけ ➡ 逆流性食道炎、後鼻漏・副鼻腔炎 ➡ 副鼻腔気管支症候群 喘鳴 ➡ 気管支喘息／COPD／心不全／気管支結核／肺癌 その他 内服歴：ACE阻害薬 ➡ 薬剤性、嗜好：喫煙 ➡ 慢性気管支炎／COPD／肺癌 趣味：園芸 ➡ 非定型抗酸菌症、ペット ➡ アレルギー／気管支喘息／過敏性肺炎 環境：転居などの環境変化、木造家屋、エアコン・加湿器 ➡ アレルギー／過敏性肺炎

• #11.

  成人の感染性咳嗽の診断 バイタルサインの異常 （体温38度以上、脈拍100回/分 以上、呼吸数24回/分以上） のいずれか1つまたは胸部聴診に 異常所見があれば肺炎を疑う 感染性咳嗽が疑われる成人患者が来院したらー３週間までの対応 医療面接・身体所見で急を要するないしは明らかに精密検査を要する いいえ 狭義の感染性咳嗽※を疑う はい ※狭義の感染性咳嗽 原因微生物が病巣局所に活動性に存在する急性の活動 性感染性咳嗽と原因微生物はすでに排除されているか少 数になっている遷延性の感染後咳嗽を合わせたもの これに慢性気管支炎など慢性気道感染症に基づく慢性咳 嗽を合わせて広義の感染性咳嗽とする 【咳嗽以外に以下の症状を伴う、もしくは先行】 発熱、鼻汁、くしゃみ、鼻閉、咽頭痛、嗄声、頭痛、耳痛、全身性倦怠感など 【参考所見】周囲に同様の症状の人がいる、咳嗽に好発時間はないことが多い はい はい 咳嗽の強度がピークを過ぎている いいえ マイコプラズマ感染症、クラミジア感染症 百日咳を疑う 百日咳は特有な咳嗽があれば はい 実際は２週間を越えた頃から 始めることが多い 対症療法、抗菌薬不要 いいえ 胸部Xp、胸部CT、喀痰検査も含めた 精密検査 専門医への紹介も考慮する マイコプラズマは成人の急性呼吸器 症状で発熱と頑固な咳があれば疑う マクロライド系抗菌薬あるいは レスピラトリーキノロンを投与 軽快傾向なし 「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン２０１９」（日本呼吸器学会 咳嗽・喀痰の診療ガイドライン ２０１９作成委員会/編）、日本呼吸器学会、２０１９ 異常所見 あり なし 特異的治療 成人の遷延性・慢性咳嗽の診断へ

• #12.

  成人の遷延性・慢性咳嗽の診断 感染性咳嗽が疑われる成人患者が来院したらー３週間以降の対応 診察、身体所見、胸部Xpなどで原因を推定できる いいえ はい 精密検査と専門医への紹介を考慮する 喀痰 あり なし、または ありでも少量 実際は２週間頃から始めることも 可能であれば精査を行い以下の存在 を確認する ・副鼻腔炎 ・気管支拡張所見 ・好中球性気道炎症 副鼻腔気管支症候群（以下 治療的診断） あり、または 未確認 なし 14ｰ15員環系マクロライド系抗菌薬 ほかの原因疾患 臨床診断 精密検査と専門医への紹介を考慮する 頻度の高い疾患と治療的診断 咳喘息（気管支拡張役著効を確認） アトピー咳嗽/喉頭アレルギー 胃食道逆流症（GERD) 吸入ステロイド（＋長時間作用β２刺激薬）2週間 H1受容体拮抗薬 2週間 プロトンポンプ阻害薬 4ー8週間 改善なし 他の原因疾患 改善あり 改善なし 臨床診断 他の原因疾患 改善あり 臨床診断 改善なし 他の原因疾患 改善あり 臨床診断 感染後咳嗽 対症療法 ２週間 改善なし 他の原因疾患 改善あり 臨床診断 複数の原因を有することもあり再度問診や検査を行う または精密検査と専門医への紹介を考慮する 「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン２０１９」日本呼吸器学会 咳嗽・喀痰の診療ガイドライン２０１９作成委員会/編）、日本呼吸器学会、２０１９

• #13.

  対症療法(左図 部)の例 こんな感じで 処方してます 非麻薬性中枢性鎮咳薬（メジコン®など） ex.) メジコン 3～6錠/日 分３ 毎食後 5～7日分 症状に応じて追加 ＋咳嗽により睡眠障害がある場合は 第１世代H1受容体 拮抗薬（ポララミン®など） ex.) ポララミン 1錠/日 分１ 眠前 5～7日分 ＋乾性咳嗽：麦門冬湯、湿性咳嗽：小青龍湯 ex.) 麦門冬湯ないしは小青竜湯 9.0g/日 分3 毎食前 5～7日分 ＋去痰薬 粘度が高い喀痰にはビソルボン® 喀出しにくい喀痰にはムコソルバン® どちらでもなければムコダイン® ex.) ビソルボンないしはムコソルバンないしはムコダイン 3錠/日 分3 毎食後 5～7日分 リン酸コデインの注意点 ・12歳以下禁忌 ・20㎎錠は麻薬製剤扱いとなる それでも止まらない時 ＋麻薬性中枢性鎮咳薬（リン酸コデインなど） ex.) リン酸コデイン5㎎ 頓服 1回１錠 3回分 リン酸コデイン5㎎ 3錠/日 分３ ＋ マグミット 330mg 3錠/日 分3 3日分

• #14.

  鎮咳薬の考え方 喀痰や異物排出能の低下 咳嗽を止める ＝ 原疾患の増悪が評価困難になる 上記のメリットとデメリットを検討し できうる限り原因を明らかにしたうえで使用する 特に 麻薬性中枢性鎮咳薬 鎮咳作用が強い ⇔ 無気肺の危険性↑・原疾患が評価困難 高齢者・喀痰の多い咳嗽には使いにくい 吐き気・便秘などの副作用がある 特異的に鎮咳作用を期待する薬剤や非麻薬性中枢性鎮咳薬でも抑えられない強い咳嗽へ 短期的に使用する。 肺癌による咳嗽など治療困難で著しくＱＯＬを損なうものには緩下剤の使用と共に 長期的に使うこともある。 リン酸コデインは最後の手段！！

• #15.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の原因検索によく使用する検査 画像検査 血液検査 胸部Xｐ 1－2週間以上持続する咳嗽の精査に必須。 正面像・側面像の2方向で撮影。 肺癌や気管・気管支結核では陰影が乏しい場合もある。 副鼻腔Xp 副鼻腔炎の検索に有用。 胸部CT 発熱のある急性咳嗽など肺炎などの検索に有用。慢性咳嗽については 副鼻腔炎の検索に有用。 胸部Xp検査に異常のある時、種々の検査や診断的治療で原因を説明で きない際に施行する。気管・気管支結核に見られる主気管支の不整、軟 骨輪と異なる凹凸に注意する。HRCT（スライス厚1－2㎜程度の空間分解 能をあげて撮影する高分解能ＣＴ）はＣＯＰＤの気腫性変化の検索に有 用。 白血球数・ 分画、CRP 一般的に施行される。 好酸球数増加は気管支喘息・アトピー咳嗽・咳喘息を疑う。 IgE IgE増加は気管支喘息・咳喘息・アトピー咳嗽を疑う。

• #16.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の原因検索によく使用する検査 百日咳菌の産生する 毒素に対する抗体。 発病２週間後頃から 上昇をはじめ４週間 後には１００EU/ｍｌを 超える。 IGRA検査 BCGに影響されずに結核感染（既感染含む）を診断できる。 （インターフェ QFTとT-SPOTの2種類あり、T-SPOTはより感度が高く採血時の取り扱いも ロンγ遊離試 簡便である。 験） PT-IgG抗体 主にIgGを見るCF法と主にIgMを見るPA法が あり、感度が低く数か月持続するCF方法より 感度が高く急性期をとらえやすいPA法が多く 使われる。PA法は発症２週間後頃より上昇。 咽頭ぬぐ い液 10EU/ml未満：発症から4週間以内であればペア血清を測定し10EU/ml以 上に陽転化するもの、 10－100EU/ml：DTPワクチン接種歴のないもの、ワクチン接種歴ありない しは不明のものはペア血清を測定し2倍以上上昇するもの。 100EU/ml以上のもの、 上記は百日咳と確定できる。 マイコプラズ マ抗体 単一で320倍以上、ペア血清で4倍以上上昇するもの、 いずれもマイコプラズマ感染症と考えられるが、基本的にはペア血清が 推奨される。 イムノカード マイコプラズ マIgM 10分以内に迅速に測定できるが、偽陽性も多い。

• #17.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の原因検索によく使用する検査 喀痰検査 培養（一般細 気管・気管支結核のようにほとんど胸部Xpに変化の出ないものもあるた 菌、抗酸菌） め、胸部Xpに異常所見がなくとも施行する。 結核を疑う場合は3回行う。また、結核を疑うが喀痰が出せないものは胃 液からの採取を検討する。 PCR検査 保険適応は1回のみなので結核を疑う場合は３日分の喀痰を1回分とし て提出することもある。 細胞診 胸部Xp陰性例もあるため胸部Xpに異常がなくとも行う。 呼吸機能 検査 気管支喘息、肺気腫、気管支拡張症などの補助診断にも有用。 咳喘息では軽度の閉塞性障害やβ刺激薬による可逆性を認めることがあ る。 呼吸機能検査→β2刺激薬吸入→呼吸機能検査とすることが望ましいが 実際は咳嗽のため検査施行困難なことも多い。 ※β2刺激 薬吸入 診察時に咳嗽がある場合に、吸入の前後で咳嗽の変化を確認する。吸 入後に咳嗽の減弱が見られた場合は気管支喘息・咳喘息などが考えら れる。

• #18.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の治療によく使用する薬剤 分類 中枢性 鎮咳薬 気管支 拡張薬 代表的薬剤 効果が期待 される咳嗽 の原因 特徴・使用時のポイント 麻薬性 リン酸コデイン 非特異的 強い鎮咳作用がある。 副作用に吐き気・便秘がある。 咳嗽の精査なく長期的に使用しない。 便秘薬の併用も検討。 非麻薬性 メジコン®、アスベリン® 非特異的 テオフィリン薬 テオドール®、ユニフィル® 気管支喘息 咳喘息 過量ではと吐き気・頭痛・動機を引き起こす。 有効血中濃度が狭く外れやすいのでやや使 いにくい。 Β2刺激薬 メプチン®、サルタノール® ホクナリンテープ® セレベント® 気管支喘息 咳喘息 COPD 動悸や振戦が出ることがあり若年の瘦せ型 の女性に多い印象がある。 吸入抗コリン 薬 スピリーバ® 気管支喘息 咳喘息 COPD 閉塞隅角緑内障・前立腺肥大症を伴う排尿 障害には使用できない。

• #19.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の治療によく使用する薬剤 分類 代表的薬剤 効果が期待 される咳嗽 の原因 特徴・使用時のポイント 抗アレルギー H1受容体 薬 拮抗薬 ポララミン® クラリチン® ザイザル® アレグラ® アレロック® アトピー咳嗽 第一世代（ポララミン®など）は眠気が出やすいため 睡眠障害を伴う咳嗽にはあえて使用することがある。 緑内障・前立腺肥大症には使用しない。 ロイコトリエン拮 抗薬 オノン® シングレア® キプレス® 気管支喘息 咳喘息 トロンボキサン 阻害薬 ブロニカ® オグザレルト® 気管支喘息 咳喘息 Th2サイトカイン 阻害薬 アイピーディ® 気管支喘息 咳喘息

• #20.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の治療によく使用する薬剤 分類 代表的薬剤 効果が期待され る 咳嗽の原因 ステロイド プレドニン® フルタイド® パルミコート® アズマネックス® 気管支喘息 咳喘息 アトピー咳嗽 吸入ステロイド β2刺激薬配合剤 シムビコート® アドエア® レルベア® 気管支喘息 咳喘息 COPD 特徴・使用時のポイント 動悸や振戦が出ることがあり若年の瘦せ型の女性に 多い印象がある。

• #21.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の治療によく使用する薬剤 分類 代表的薬剤 効果が期待される咳嗽の原因 特徴・使用時のポイント 去痰薬 ビソルボン® （粘液溶解薬） 各種湿性咳嗽 特に粘性痰に有用 喀痰の粘度をさげる。 ムコソルバン® （粘膜潤滑薬） 各種湿性咳嗽 粘性痰により有用 喀痰を気道粘膜から剝がれやすくする。 ムコダイン® （粘液修復薬） 各種湿性咳嗽 粘性痰と漿液性痰ともに有用 粘液の正常化に加え粘膜の修復効果もある。 スピリア® （分泌細胞正常化薬） 各種湿性咳嗽 粘性痰により有用

• #22.

  ＜参考＞ 遷延性咳嗽の治療によく使用する薬剤 分類 消化性潰瘍治療薬 代表的薬剤 効果が期待される咳嗽 の原因 H2受容体阻害薬 ガスター® アシノン® 胃食道逆流による咳嗽 プロトンポンプ阻害薬 パリエット® ネキシウム® タケプロン® 胃食道逆流による咳嗽 麦門冬湯 非特異的 乾性咳嗽により有用 小青竜湯 非特異的 湿性咳嗽により有用 リフヌア 非特異的 漢方薬 慢性咳嗽治療薬 選択的P2X3受容体 拮抗薬 特徴・使用時のポイント 2021.12月承認。副作用と して味覚障害がある

• #23.

  TAKE HOME MESSAGE ①咳が２週間以上続くと感染症の可能性は低い ②遷延性・慢性咳嗽ではこれをチェック！ 症状のひどさはピークを越えているか 咳の出やすい時間帯やタイミングはあるか 周りに咳をしている人はいるか ほかに症状はあるか（後鼻漏・発熱・体重変化・下腿浮腫・胸やけ・血痰など） ③リン酸コデインは最後の手段