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呼吸困難感の診療

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中村 孝人

2020/11/18
(2021/06/07 更新)

中村 孝人

星ヶ丘医療センター 

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呼吸困難感の診療

呼吸困難感は、心肺循環などの身体的要素だけでなく、心理・社会的要素を含めた“warning sign”です。

違和感、、薬剤、腫瘍マーカー、肺非結核性抗酸菌症、視診、耐術能評価、咳嗽、間質性肺炎、オピオイド、リハビリテーション、緩和ケア...

様々なシチュエーションにおける“息が苦しい”の訴えに対して、どのようにアプローチすればよいのか? を実際の症例とともに解説します。

※本スライドは、2020年11月17日のAntaaオンライン配信「呼吸困難感の診療」で使用したスライドです。

【このスライドの解説動画はこちら】
https://qa.antaa.jp/stream/contents/88

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呼吸困難感の診療

1. 呼吸困 ヶ 感の診 医 センター 2020-11-17
2. 呼吸困 感 〇 “ が しい” を “ ”として 化
3. 呼吸困 感と共 する え 安 うつ 下 その
4. 呼吸困 感とは、心 循環などの身 心 ・社会 も含めたwarning sign だけでなく、
5. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
6. • と • ヶ丘で 学んだ呼吸困 • 感 マーカー • • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
7. 71 ☑ ☑ ☑ 圧で 医で加 60 までの40 院1か ほど より COPDに する3 - の が リハビリ 煙 (20 し、COPDと で 院 介。 / ) 。
8. ☑ 1 ☑ 3 ☑ 1 ☑ ☑ “ れが わらない” “ れが にはリハビリで くなっている” が するはず・・・“違 ” 院18 臥位から 臥位への 位 に の と SpO2の 下。 を してDynamic CT とDVT のチェック をしたが は めず・・・ 一 ショック 医 もバイタルサインを安 化 院 センターへ 院
9. UCG ・ 院 ・18
10. 解 で らかとなった からの の1 (Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy caused by intrahepatic cholangiocarcinoma) 、 、 一 、 、 、 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jja2.12081
11. いつもなら改 するはず・・・ なぜ呼吸困 感が改 しない? この“違 感”
12. “ を - に” COPDリハビリ 院 “いつもならば1 に に する 快するはず” れ なぜ?
13. 呼吸困 感 のつかない を えた - 治 抗 の > warning sign
14. 位と な 位、 れ な 位の 臥 に な 位とり、 臥位 bendpnea ・・・など のマッチングを っている
15. • 違 • ヶ丘で 学んだ呼吸困 • 感 と マーカー • • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
16. 健康な41歳 • ☑ • ☑ 2 からの を 改 なく、 れ・ • ☑ • ☑ • Xp CT の 下 に 域 すりガラス陰影を めた。
17. 感 による 出血(DAD pattern)
18. PMID: 30249739 ☑ “ 院で された ” だけでなく、 を することがある。 ☑ で ☑ “クスリはリスク などでも では“DAD pattern” !!! ・ リスクはクスリ” な
19. • 違 • ヶ丘で 学んだ呼吸困 • 感 と • • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア マーカー
20. 66歳女 業主 ☑ 健康・ “がんの に するニュースを マーカーはオプションで ☑ ☑ SCC2.0( ☑ 医 ☑ し” 喫煙・症状なし から いて、 になり SCC軽 を し のため 囲<1.5) のために 影した 医に しましょう。 レントゲンは 化なく がんだったらどうしよう・・・その から 安、 囲 。 まで かった。 み。 上昇
21. 腫 マーカー ☑ と ☑ PSAは (ただし は くない。 がんに して は い= ☑ “populations at risk ”を は い。 が い) に。 Diagnosis and Management of Cancer Using Serologic and Other Body Fluid Markers Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Chapter 74, 1432-1449.e5
22. Choosing wisely in Japan The first five list of recommendations for choosing wisely Japan 1. Don’t recommend PET-CT cancer screening for asymptomatic adults. 2. Don’t recommend tumor marker screening for asymptomatic adults. で の 々に して CEAなどの マー カー によるがん を しない 3. Don’t recommend MRI brain screening for asymptomatic adults. 4. Don’t perform routine abdominal CT for nonspecific abdominal pain. 5. Don’t place urinary catheters simply for provider convenience. General Medicine 2015, vol. 16, no. 1, p. 3–4.
23. 健常者に ☑ する腫 マーカー “検査のvalueは高くない” • Value = outcome / side effect・cost General Medicine 2015, vol. 16, no. 1, p. 3–4. ☑ 異常を示した場合 身 ・心 社会 が もしかして ? 安 うつ :がんの し・ の し
24. • マーカーはオプション・・ マーカー↑ 科を • もし • 安の が にあったらどうしよう・・ マーカーやCT • • サイクル マーカーが ・・・ だったらどうしよう・・・
25. 腫 ☑ マーカー さん “ のために したんですが、がんですか?” ☑ 医 :( い めず・ らかい 囲 で)なぜ ☑ ・ ☑ マーカーの意 マーカーを されたのですか? ・レントゲン の を ”low value " についてshared decision making
26. マーカーや ☑ ☑ 陰影 の の そのほか CTの 陰影( 炎 会 ↑ 陰影・すりガラス陰影など) いだけでなく、 びまん • Value = いで 応が ↑ outcome / side effect・cost General Medicine 2015, vol. 16, no. 1, p. 3–4 . ・ や の
27. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • と • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
28. 78歳女 ☑ 医から ☑ 画 MAC症 園芸が趣 のために に に MAC ☑ プランは? 過 そのほか 化 陰影 2回 ☑ 介 (MAC)
29. 活 景を る 園芸を 止し経過観察 陰影の改 10 経過
30. ☑ を の し介 は であることから することは である。 Infection Sources of a Common Non-tuberculous Mycobacterial Pathogen, Mycobacterium avium Complex Front Med. 2017 Mar 7;4:27. PMID: 28326308 Prevention of aerosol isolation of nontuberculous mycobacterium from the patient’s bathroom. ERJ Open Res 2018; 4: 00150-2017 PMID: 29977902 の 化 会 の と の 2018,Vol. 67 No. 2 182-6
31. 70 で3-6か ☑ 2 ☑ ☑ に 過 から やや 画 は2 どのような げ バイタルサインは安 と して わりない。 ?
32. 72 で3-6か ☑ 2 ☑ ☑ に 過 から やや げ バイタルサインは安 画 は2 と して わりない。 この2-3 で かありましたか?
33. BEOアプローチ B:Background どのような が E:Exposure どのような をうけて O:Outcome どうなったのか?
34. BEOアプローチ B は やっとあたって、家 運でした。 が の1/3で のこともありますし E ただ、引っ越して カ なのに、 の および を めるのでくじ きをしなければなりません。 もないし、よくわからないので、お りしたんですが、だめだと われました。 O その もし には500 位が になったらと してるんですけど、 でねむれません。 くじあたったらどうしましょう・・
35. きっかけ(Exposure)は何か?と 診 (そしてそれは“傾 ”という治 にもつながる)
36. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • と • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
37. 67歳 れ
38. 癌 骨 癌 Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy 遠位 の ・ の と の 下 ばち を
39. 79歳 重喫煙者 安 時SpO2 97% 作時 れ(mMRC3)
40. %VC 1 %1 V50/V25 63.1% 79% 58% 4.81
41.
42. 視診 呼吸機 検査 炎( + パターン 識 炎) パターン
43. 視診 パターン 識 • CPFE 炎パターン の COPDの 呼吸機 は は に に 検査
44. 炎 ☑ CTで 維化の ☑フローボリューム * が い と の 界が に められた が2つのコンパートメントから のデータで、 は のために け加えた。
45.
46. 作時 価の重 安 時から 作時の心 循環の 化 80 安 炎 運 れ
47. 心 安 循環は安 時 価 価だけでは 十 価 ・ ・ 運 安 6 運 荷 テスト 階 荷 エコー CPET:cardio-pulmonary exercise test
48. しいことをしなくても 診れば かる 一緒に けば かる
49. 因診 だけでなく、機 診 ( - くの - 時、機 価)も行う 呼吸器疾患は 行 価の上、 な介 を考える
50. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • と • 咳 • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
51. 術 - 価 ず - 一緒に 診 行は? 行し 階 身(心 昇降は? 循環・ )の 価
52. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015;63:14-21. ☑ 3 ☑ 階 ☑ 1階 ☑ ,5 3階 (18 がそれぞれ (1 を18.5 cm として 54 )も階 のため階 , )以 ができない ができない も の PMID: 25257966 とされている. できる 運 <10 mL/kg/min のことが のリスクは い. >15 mL/kg/min い,
53. PMID: 31165435 ☑ ☑ リスクが“low risk “である5階 SpO2 4% *の 下を めた 、 、ICU できた 、 院 162 を が 意 * Eur J Cardiothorac Surg . 2008 ; 31 ( 1 ): 77 - 82. あり
54. PMID: 31662527 Results: Left ventricular extension was normal ( 8) in 53 cases, moderately restricted (8-12) in 36 cases and severely restricted (>12) in 9 cases. No significant difference was found in the postoperative complication rate. However, the severely restricted group had a significantly higher duration of oxygen administration, intensive care unit stay, and postoperative hospital stay, which were found to be independent predictors of ventricular expansion. Conclusion: Left ventricular expansion dysfunction had a negative effect on postoperative recovery. は に して”negative effect “ を ぼす。
55. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • 価 • と • 炎 • オピオイド • リハビリテーション • ケア
56. 72歳女 乾 咳 ☑ 院2か からの ☑ 咳が ☑ アレルギー ☑ ☑ ☑ くため ~ 往なし 改 β2 せず。 はなし や はなし 加 IgE 加なし ☑ 画 は 煙 PPIやマクロライドの 安や 咳 と として 改 せず。 ICS/LABA( ステロイド/ ロイコトリエン ヒスタミン ☑ ☑ 延 (レントゲン・CT) は 囲 ) なし
57. ・ ガイド イ X (* ☑ ・ に 意) 亜 ☑ ☑ ☑ ~ ☑ 音 ☑ 炎 2019
58. PMID: 26426314 ☑ Although gabapentin and morphine exhibited positive effects on cough-related quality of life, only gabapentin was supported as a treatment recommendation. ☑ ICS were found to be ineffective for UCC. ☑ Esomeprazole was ineffective for UCC without features of gastroesophageal acid reflux. ☑ A multimodality speech pathology intervention improved cough severity.
59. ☑ 咳 下 、下 、 外 、外 に 、 、 など ☑ 咳 への への は に ( )の 維を て、咳 や に インパルスが遠 から に し咳が ☑ Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. PMID: 18424325
60. Effective control of cough requires not only controlling the disease causing the cough but also desensitisation of cough pathways. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. PMID: 18424325
61. Cough hypersensitivity syndrome - Sensory neuropathy 、 ☑ 、 の ☑ 炎 、アレルギーなどによる ☑ gabapentin や amitriptylineが Lancet Respir Med の を 2013 Jul;1(5):414-22 Pulm Pharmacol Ther. 2015 Dec;35:100-4. す PMID: 24429206 PMID: 26474678
62.
63. 72歳女 Chronic unexplained cough リリカ® 25 開始 気確 しながら25 /回 > 咳 および 2回( 呼吸困 ) 感は消失
64. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • 価 • 咳 • と • オピオイド • リハビリテーション • ケア
65. 70 ることが ☑ 、 。 が 炎・ 圧 ☑ ニンデタニブ(オフェブ®) ニ デタニブが を に えたり、 に に く穏やかな れ れが悪化し ‥なぜ? 。
66. ☑ 71 の での ☑ ☑ ただし ☑ 右 に して ニンデタニブ(オフェブ®)を およびHRCTでの れの悪化を める。 カテーテルで In this case, we 維 圧 の悪化を 化は安 。 。 めた。 suspected that nintedanib caused his PH, as his IPF had not progressed. Pulmonary Hypertension Exacerbated by Nintedanib Administration for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Internal Medicine. 2019;58(7):965–968.
67. Nintedanib(オフェブ®) -VEGF -FGF -PDGF -Src family 維 Nintedanib (BIBF 1120) an intracellular inhibitor that targets multiple tyrosine kinases. - VEGF / FGF / PDGF / Src Cancer Res. 2008;68:4774–4782. PMID: 18559524 adjusted annual rate of change in FVC Nintedanib placebo difference -114.7 ml -239.9 ml 125.3 ml (95%C.I. 77.7 to 172.8) P<0.001 time to the first acute exacerbation: In INPULSIS-1, hazard ratio, 1.15; 95% CI, 0.54 to 2.42; P=0.67 In INPULSIS-2, hazard ratio, 0.38; 95% CI, 0.19 to 0.77; P=0.005 N Engl J Med. 2014;370:2071–2082. PMID: 24836310
68. BMC Pulm Med. 2019; 19: 157. PMID31438928 Nintedanib may have a disadvantageous effect on PH in IPF patients with LTOT. Conversely, nintedanib treatment may be beneficial to PH in IPF patients without LTOT.
69. 収縮期圧上昇の原因 -運 に されることによって のpoor adherence じる Respir Med. 1999;93:333–337. PMID: 10464899 Chronic Respiratory Disease. 2018;16:147997231876772. に するVEGF-VEGFRに するの PMID: 29631423 な を する - VEGF/VEGFR-2 :proper maintenance, differentiation, and function of endothelial cells. - VEGFR-2 blockade in combination with chronic hypobaric hypoxia causes severe pulmonary hypertension associated with precapillary arterial occlusion by proliferating endothelial cells. FASEB J. 2001 Feb;15(2):427-38. PMID: 11156958
70. PMID: 32145830 ニ デタニブは にある の に なく、 の に ……… nintedanib reduces the rate of ILD progression, as measured by FVC decline, in patients who have a chronic fibrosing ILD and progressive phenotype, irrespective of the underlying ILD diagnosis.
71. ただし “ への ” を いている に を れず を! するニ デタニブ の
72. ニ ピ デタニブ(オフェブ®)を フェニド (ピレスパ®)を では らかな は めない
73. その “ な” どのような介 “ ? 咳 ” のために れが いという え↑
74. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • 価 • 咳 • 炎 • とオピオイド • リハビリテーション • ケア
75. がん以外の ☑ ☑ な咳 や 塩 モルヒネ 「 しい咳 」に して では「咳 塩 モルヒネ に 可 - するオピオイドの 応 あり」という のもと, することもある。 に して
76. “ が い場合” 頑固な咳 によって換気循環効 ↓ 圧の な咳 による による そのほか > 咳 - 荷↓ が悪化する
77. 呼吸困 -間質 -COPD 感とオピオイド 炎
78. 呼吸困 感とオピオイド -間質 -COPD 炎
79. PMID: 30309973 におけるベンゾジアゼピン とオピオイド ☑ コホート ☑ ☑ 2005 ILD 10 院と は1603 ( 61%) BDZsは196 (12%) オピオイドは254 院 加の に は安 の のリスクに するBDZsとオピオイドの を から2014 12 の にスウェーデンで を開 した 院 と に するBDZとオピオイドの 果 ☑ オピオイドおよび BDZsと の なし BDZの 安 を する 果 (15%) vs BDZsによる は の 加と オピオイドは 院 加との なし オピオイド( モルヒネ で30 mg/day以下) (SHR 1.18、95% CI 0.96-1.45) ( ハザード オピオイド( (SHR) 1.46, 95% CI 1.08~1.98 モルヒネ1 >30 mg/ 1.13, 95% CI 0.92~1.38)。 ) (SHR 1.11、95% CI 0.89-1.39)
80. PMID: 30129820 ☑ ☑ 炎の 2 mgのモルヒネは を を するための う 回 下モルヒネ 炎において安 の安 の で 価と 可 。 を
81. 呼吸困 感とオピオイド -間質 炎 -COPD
82. PMID: 25803110 〇 オピオイドは は COPDにおいて しなかった。 れを したが、
83. オピオイドは重 COPDにおいて れを改 In the primary analysis, systemic opioids improved breathlessness in outpatients measured at steady state (five studies, 91 participants): SMD −0.33 (−0.52 to −0.14; I2, 30.4%). PMID: 25803110
84. オピオイドは重 COPDにおいて、運 は改 しなかった。 In a pooled analysis, there was no clear effect of opioids on exercise capacity: SMD, 0.06 (95% CI, −0.15 to 0.28; I2, 70.7%), PMID: 25803110
85. ☑呼吸困 に するオピオイドの使い ・ ・がんだけでなく、 がんに しても“ ・ 咳 ・ な による による と の影 が い を れずに 意 な咳 で 応” など
86. いつもうまくいくわけではない
87. 78歳 原 ☑ トリプル ☑ 意 ☑ 塩 COPD 肝 ICS・LABA・LAMA は改 せず。 は CT ☑ 重 がん クリアランスは な モルヒネ10 および を した。 移・ を 移 しているが はわるくない。 化を める。
88. ☑ 1 、 をして が ☑ したらもっとしんどかったわ・・・・ ☑ は何とかなりませんか・・・!? のため、いきむ。 > 圧が くなり、 > より が 奥 したか に影 を ぼす 加したのかも。 とご に”モルヒネへの “も して に しながら、 したつもりであったが・・・・。 そのことも れている・・・。
89. ☑ のコントロールの に影 を える。 圧が 加し、 ☑ し、 してもらい、 解 いたつもりでも、 解されていないこともある。
90. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • • と ケア ハビ テーショ
91. 呼吸困 ~“ 感の 身・ 括 心をみる” 価 ~ ・ ・ 価 圧 圧 化 会 その 栄 化 その 可 その その 意 域 外 その 音 下 その その 意 家 その 4つの み BPS model+ の ・ 解から
92. ☑呼吸リハビリテーションの概 佐 晋 がかかわるチーム ・ ・ ・ プ グ ム ・ ・ ・ ・ などすべての ・ を んだ
93. 下に関して 健常者・COPDにおけるCPAP、BiPAPの影響 PMID 31371935 PMID 27027264
94. • 違 • • ヶ丘で 学んだ呼吸困 感 マーカー • • • 価 • 咳 • 炎 • オピオイド • • とリハビリテーション ケア
95. ・自 、家 、 な だったら、 どんな医師に診 してほしい?
96. WHO Definition of Palliative Care Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment( の of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. ちどころのない と World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. 〔http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/〕 ケアの と は? と がんに らず「 を かす 」 への の ちどころのない と )
97. のうちどころのない 価とは? 症候学 診 だけでなく治 にも A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer,AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 31(1):58-69, 2006 から
98. “ い” と Total Pain への かきかえ 解 影 Total Pain - 会 -
99. ~その言 を処 する は医師として 応しいのか?~ 会 その と に は まれているか?
100. 呼吸困 “感” の診 呼吸困 の感覚・感情を感じ、自 、家 、 だったら・・・と逆位・ する なんとかしたい・する という感情が、 につながり、あるべき や姿 を後押しする 事ではなく、いつかは自 のこと な
101. 自 ~ はできているのか? ヶ丘での - らしい との出会い、焦り、考え、 み、細々でも取り んできたこと~ 床(診 )はできるのか? 取・身 診察・仮 形 - 患者のニーズ 院のニーズ - 診 の継 ・検査技術・治 のアップデイト ほか 域のニーズ - 教育はできるのか? - ベッドサイドティーチング、レクチャー、講演はできるのか - 指 者として なのか - 床研究はできるのか? (英語)は めるのか 計は っているのか 作 はできるのか? - 自 の は? を示せているのか? えられているのか? PBL(problem based )-TBL(team based)-DBL(discussion based )-hidden curriculum・・・