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地獄の内科系専門医試験を乗り越えよ！総合内科専門医試験向け〜呼吸器編〜
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概要
私が総合内科専門医試験を受験した経験を交え、呼吸器分野の対策について予想例題を使って解説しています。
◎目次
・はじめに
・目次
・❶ 印象と感想
・❷ 予想例題と解説
・❸ まとめ：内科系専門医試験
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
地獄の内科系専門医試験の概要と目的
#1.
地獄の内科系専⾨医試験を乗り超えよ︕ 総合内科専⾨医試験向け 〜呼吸器編〜 改訂 チラ 呼吸器内科 twitter︓@mdchin_chiiiira イラスト提供 いらすとや（フリー素材） twitter︓@vivi_ha_usagiNS
#2.
はじめに こんにちは、チラです︕ 掲載中の「地獄の内科専⾨医試験を乗り越えよ︕」シリーズ、今回は呼吸器です︕ 私が総合内科専⾨医試験を受験した経験を交え、対策について予想例題(類題)を使って解説しています。 難易度は総合内科専⾨医試験よりです。 また、内科系専⾨医試験をこれから受験される先⽣を主な対象として作成しておりますが、実臨床でも役⽴つ疾 患解説かと思います。どうぞ受験者以外の先⽣⽅も参考になるかと思います。
内科系専門医試験における呼吸器分野の印象と感想
#3.
⽬次 ❶ 内科系専⾨医試験 呼吸器分野 ⾃分が受験時の印象・感想 ❷ 受験経験からの予想例題、その疾患の簡単なレビュー ❸まとめ
結核に関する予想例題とその解説
肺癌に関する予想例題と治療戦略
悪性胸膜中皮腫の治療と関連知識
過敏性肺炎の原因と治療法
気管支喘息の診断と治療に関する知識
内科系専門医試験のまとめと今後の対策
#4.
❶ ⾃分が受験時の印象・感想 やっぱり呼吸器の問題作った先⽣、ちょっと来なさい し 殺 科 他 ードは 結核は王道︕というかかなり出たなあ ワ う い Aと N B T S EBU NTMを出してく るのはわかった が、治療薬の問 い⽅えぐい !! か た てき 聞い モ ケ 腫の 中⽪ 、 野 肺癌分 ︕ ︕ 算 計 の 2 O D a A多分 安定のサルコイドーシスは 他科分野から出してきたな︕︕ SASのPSG読めろよとか HPはセルトレあ ったが2問来た か︕ しかし問題⽂よ 、、、 椎茸とは、、、 あとは加湿器肺 ね ね よ ない い年 な かれ 聞 D ん P さ O C 婦 え ！ 喘息 今年は妊 も好きね し しか リン喘息 ピ アス 王道もでるけど問い⽅はえぐい︕という感じがありました。そして⼀⾔︕ 結核マジで多かった︕(感染症にするか、呼吸器で取り上げるか迷いましたが)
#5.
❶ ⾃分が受験時の印象・感想 Ø 喘息、COPD、肺癌、肺炎、結核/NTM、HP 頻出の疾患はやはり出た & セルトレからも出た Ø 王道な選択肢から、細かくてえぐい︕という選択肢も Ø 中⽪腫の細かい内容までのカバーはやや厳しい(正直無理と割り切るのも) Ø 結核とNTMの区別、特に結核は対応含めてしっかりみておく価値あり 呼吸器は変なマニアックな疾患・遺伝疾患は出ず、頻出疾患の「細かい」対策が得点に繋がったと思います。 「公式販売の過去問」「セルトレ」「QB等の問題集」で触れられており、対策としては良いでしょう。 しかし問い⽅が本当にえげつなく、⼀筋縄ではいかない問題も多かったです。 肺癌治療をどこまで抑えるかは、難しいですね。悪性胸膜中⽪腫の2次治療以降を問うなどは流⽯に。。。
#6.
❷ 予想例題 Q︓Mycobacterium avium complex の治療薬で使⽤しないのはどれ︖ a リファンピシン b エタンブトール c イソニアシド d ストレプトマイシン e クラリスロマイシン A︓c ⾮結核性抗酸菌感染症(NTM) NTMには数多くの菌種があり、MACが中でも多いです。⼀般的な治療はREC(リファンピシン、エタンブトー ル、クラリスロマイシン)ですが、必要に応じてストレプトマイシン/カナマイシン、標準治療の効果が乏しい 場合はフルオロキノロン系を使⽤することもあります。さらに菌種によって抗菌薬が異なる場合もあります が、そんな知識は専⾨外の先⽣は要りません(問われないでしょうし、出たら捨ててください)。 ちなみに余談ですがM.kansasiiは結核と同様の治療(HER)を⾏うこと、M.abscessusは発育が早く重症化しや すく治療が⼤変(標準治療が効かない)で、呼吸器内科泣かせの菌であることくらい⾖知識です。 結核との⽐較として、「中葉や⾆区主体に空洞影粒状影を認めやすい」「⼟壌や⽔回りから感染しやすい」 「空気感染しない」ことは重要です。あとは、薬の副作⽤は過去に問われてますので抑えましょう︕エタンブ トールを⻑期に使⽤するので、よく眼科にコンサルトしたりします。
#7.
❷ 予想例題 Q︓81歳の男性。検診で陳旧性結核の指摘をされていた。2週間前からの発熱と痰がらみが続き受診し た。CTで肺尖に空洞影、喀痰検査で抗酸菌塗沫が陽性と連絡が⼊った。次に⾏うことは︖ a 抗結核薬の治療をはじめる b 患者にN95マスクをつける c 喀痰の結核菌PCR検査を⾏う d 抗菌薬としてレボフロキサシンを開始する A︓c Q︓結核感染に対する治療で、治療期間が延⻑になる疾患はどれ︖ a COPD b 脂質異常症 c 糖尿病 d 変形性膝関節症 e ⾼⾎圧 A︓c Q︓気管結核を疑う際に認められる聴診所⾒は︖ a wheeze b strider A︓b
#8.
❷ 予想例題 結核 結核対策はMUSTです︕ 私が受験した時も、5問くらい出たと思います。 まずは、「抗酸菌塗沫陽性となった場合の対応(塗沫のみでは結核とは⾔い切れず、⾮結核性抗酸菌感染症との鑑 別のため結核菌PCRを確認する)」や、「医療従事者はN95マスク/患者はサージカルマスク」、「2類感染症で診 断後直ちに保健所へ届出」といった内容は必須知識です。治療薬もHERZ、HERやその治療期間を抑えましょう。 潜在性結核に対しては、INH6ヶ⽉療法の他にINH+RFP4ヶ⽉療法があること、多剤耐性結核に対してはべダキリ ンとデラマニドという薬も承認されてます。 Q︓結核感染に対する治療で、治療期間が延⻑になる疾患はどれ︖ この問いは難しいです。標準治療期間は6ヶ⽉ですが、以下の場合には3ヶ⽉延⻑して9ヶ⽉治療を⾏う場合が あります。 ・治療開始時の結核が重症である ・初期の2ヶ⽉治療をしても培養が陽性である ・HIV、糖尿病、塵肺など免疫低下を伴う合併症がある ・免疫抑制作⽤をきたす可能性が⾼い医療を受けている 2)根本 健司 他,結核の診断と治療 .⽇本呼吸ケアリハビリテーション学会誌,29;2;228-233.2020
#9.
❷ 予想例題 結核 Q︓気管結核を疑う際に認められる聴診所⾒は︖ はじめはなんとなくCOPDや喘息︖と思って安易に治療をするも改善せず、画像撮影から気管内腫瘍（気管結 核）を疑う。。。こんな臨床経過をイメージしてみてください。 気管結核の詳しい知識がなくても、上の問題は解けると思いますが、striderや上気道閉塞のスパイロ波形につ いて⾒ておきましょう。また、次の検査としては気管⽀鏡検査での直接確認が必要と思われます(この際結核 が否定できないので喀痰培養の先⾏、また検査時には結核を意識した防護策をとる必要があります）。IGRA は過去と現在の感染の区別には不適切であることも頻出事項です︕ 3)⽇本呼吸器学会編,呼吸機能検査ガイドライン
#10.
❷ 予想例題 Q︓88歳の⼥性で左肩痛を主訴に受診した。CTで肺尖部に巨⼤な腫瘤を認め、椎体に浸潤していた。 この症例で起こりやすい電解質異常はどれ︖ a ⾼Ca⾎症 b ⾼K⾎症 c 低K⾎症 d 低Mg⾎症 A︓a Q︓この症例はBSCとなった。⼊院後、電解質異常による意識障害を発症した。初期治療は︖ a ⽣理⾷塩⽔ b G-I療法 c メイロン点滴 A︓a Q︓55歳の男性で、肺癌検診で胸膜不整肥厚と胸⽔を認め受診した。⾎清可溶性メソテリン関連 蛋⽩が⾼値であった。診断後に化学療法1次治療としてCDDP+PEMを⾏ったが、腫瘍は増悪傾向と なった。次の治療として⽤いられるものはどれ︖ a ニボルマブ b アムルビシン c 5-FU＋ロイコボリン＋オキサリプラチン＋イリノテカン d イリノテカン A︓a
#11.
❷ 予想例題 肺癌 どこまで掘るか困るテーマですが、簡単に。 肺癌で起こしうるパンコースト腫瘍やホルネル症候群、SVC症候群は抑えましょう。肺癌に限らず⾻破壊やPTHrP産⽣ に伴う⾼Ca⾎症も頻出ですね。 肺癌の記載はキリがなく簡潔に触れるのみにしますが、ⅢA期まで⼿術適応、ⅢB-C期では放射線化学療法→免疫 チェックポイント阻害薬で維持治療。また、Ⅳ期に関しては⼤まかに以下を意識して治療戦略を⽴てます。 • • • • EGFR、ALK、ROS-1、BRAF変異、PD-L1測定等を⾏う→分⼦標的薬が使⽤可能なら最優先で使⽤ 免疫チェックポイント阻害薬も1次治療で使⽤でき、殺細胞性抗がん剤との併⽤レジメンもある 扁平上⽪癌にベバシズマブは使⽤しない、また喀⾎がある場合ベバシズマブは禁忌 ⼩細胞癌は進展が早く治療薬も異なる(別途で覚える必要あり) ここではまとめきれないので、要望があれば肺癌について別でまとめることを考えます
#12.
❷ 予想例題 肺癌 Q︓55歳の男性で、肺癌検診で胸膜不整肥厚と胸⽔を認め受診した。⾎清可溶性メソテリン関連 蛋⽩が⾼値であった。診断後に化学療法1次治療としてCDDP+PEMを⾏ったが、腫瘍は増悪傾向と なった。次の治療として⽤いられるものはどれ︖ 悪性胸膜中⽪腫の2次治療なんて知りませんよね。でも、このようなマニアックなことまで問われること もあるんです。解説すると、⼀般的に⼿術不能な悪性胸膜中⽪腫に対する化学療法の1次治療でシスプラ チン(CDDP)＋ペメトレキセト(PEM)、2次治療でニボルマブの使⽤が適応になっております。また、胸⽔ ヒアルロン酸値が⾼値、⾎清可溶性メソテリン関連蛋⽩が⾼値となる点は覚えておきましょう。 分⼦標的薬と特に免疫チェックポイント阻害薬については本当に内科学会⼤好きでして、、、 頻回に問われる印象ですので、適応疾患はまとめておくことをお勧めします。また、有害事象も頻出 です(ここでは触れません)。 4)悪性胸膜中⽪腫診療ガイドライン2020
#13.
❷ 予想例題 Q︓次のうち、過敏性肺炎の原因になりうるものとして不適切なものはどれ︖ a キノコ栽培(胞⼦) b イソシアネート c Trichosporon asahii d Thermoactinomyces vulgaris e Cutibacterium acens A︓e Q︓50代男性。昆⾍の飼育で餌⽤に椎茸を作っていた。発熱と呼吸困難が徐々に出現し受診。 CTで両肺にすりガラス影があり、BALFでリンパ球優位の上昇を認めた。⼊院時に呼吸不全があっ ため投薬治療を⾏い、すりガラス影は消失した。⾏われた治療はどれ︖ a 吸⼊ステロイド b 全⾝ステロイド c 抗真菌薬 d 抗繊維化薬 A︓b Q︓50代男性。加湿器を使い始めてから微熱と呼吸苦が出現した。家にいないと症状は改善していた。 この疾患の初期治療として正しいものはどれ︖ a 抗繊維化薬 b 抗菌薬 c 抗原回避を指導する d 引っ越しをするよう強く勧める A︓c
#14.
❷ 予想例題 過敏性肺炎 キノコ栽培が過敏性肺炎のきっかけになり得ることは知らないと難しいですね。抑えておくポイントは箇 条書きにしておきます。 治療は、軽症ならまずは抗原回避(場合によっては引っ越しやリフォームの提案)、中等症以上なら全⾝ス テロイドを使⽤します。ちなみに全⾝ステロイドと抗原回避が選択肢で並ぶことはないでしょう。 • • • • • 現病歴が特徴的(抗原がなければ症状は改善する)なⅢ型,Ⅳ型アレルギー疾患 急性と慢性があるが、出題される多くが急性 BALF記載ある問題といえば過敏性肺炎を鑑別に︕ リンパ球優位 CD4/8⽐ ⼀般的に低下する(農夫肺では上昇) ⽣検(経気管⽀肺⽣検や外科⽣検) →病理で類上⽪⾁芽種、マッソン体、胞隔炎 4)過敏性肺炎診療指針2022 余談！ A-aDO2の計算は覚えておくことをお勧めします。 A-aDO2=150-PaCO2/0.8-PaO2
#15.
❷ 予想例題 Q︓気管⽀周囲のリンパ節腫⼤に対して⾏う超⾳波気管⽀鏡ガイド下針⽣検で正しいのはどれ︖ a ⽣検するのは鎖⾻下リンパ節が最も良い b ⽣検できない場合には代替法として外科的⽣検を提案する c 間質性肺炎が増悪することはない d 出⾎のリスクは⾮常に低い A︓b 超⾳波気管⽀鏡ガイド下針⽣検 EBUS-TBNAといい、気管・気管⽀周囲の腫⼤したリンパ節を気管⽀鏡下に針⽣検します。当然腋窩や鎖⾻下は刺 せません︕外科的⽣検よりは⾮侵襲的ですが、⾎管穿刺には注意が必要です。また実臨床ではうまく検体が得られ ないこと、検体量が少ないこともあります(当施設の⼿技実⼒不⾜もあるかもしれません、、、） 主な合併症は、出⾎、肺炎、喘息発作、気胸などがあげられます。 また、選択肢cは「気管⽀内視鏡診療を安全に⾏うために」という⼿引き書に「間質性肺炎急性増悪の報告もあ り、術後も⼗分な注意と観察が必要である」と記載されています。 5)⼿引き書「呼吸器内視鏡診療を安全に⾏うためにVer3.0」
#16.
❷ 予想例題 Q︓気管⽀鏡検査において診断に有⽤な検査で誤りはどれ︖ a 呼吸機能検査 c 呼気NO測定 b 気管⽀鏡検査 d 広域周波オキシレーション A︓b Q︓妊娠15週の妊婦で喘息を指摘されていた。2週ほど前より夜間から明け⽅にかけて咳がひどくな り、 呼吸困難で眠れない状態が続き受診した。呼気終末に喘鳴を聴取する。本⼈に同意のもと腹部遮 蔽でレントゲンを撮影し異常はなかった。SpO2は95%以上保たれている。まず⾏う対応は︖ a アドレナリン筋注 b 全⾝ステロイド投与 c 気管⽀拡張薬吸⼊ A︓c d LAMA吸⼊ Q︓30際の⼥性が受診し、あなたは気管⽀喘息と診断した。症状からステロイド剤の吸⼊が望ましいと 判断したが、治療について説明をしたところ、「妊娠中であり治療に対して不安です」と話されて いた。この後の説明として正しいものはどれ︖ a では治療は⾒送りまずは経過観察としましょう b 妊娠中も安全に使⽤できるのでステロイド吸⼊を⾏いましょう c 妊娠中はステロイドの少量内服でコントロールしましょう d 呼吸が苦しくなったらアドレナリンの筋注をしましょう A︓b e 安定するまでは、⾟い時はSABA吸⼊で経過をみましょう
#17.
❷ 予想例題 気管⽀喘息 気管⽀喘息は出題されない年はないでしょう︕しかし問題作成者も試⾏錯誤しているでしょう。そのため、昨今で は⾼齢者で普通の吸⼊指導が困難な場合や、妊娠中の喘息に対する知識も持っておいた⽅が良いです。 妊娠中の喘息は、コントロールしないと妊娠⾼⾎圧、胎児発育不全、帝王切開、流産のリスクが増⼤します。 治療としては、吸⼊気管⽀拡張薬およびコルチコステロイド、急性増悪に対してはメチルプレドニゾロン・経⼝プ レドニンを選択します。ちなみに吸⼊ステロイドではブデゾニドが良いとされております(先天奇形のリスクを上 昇させないようです)。 妊婦さんが胎児への影響などを気にされ、治療に対する不安を投げかけられる場⾯に遭遇することもありま す。 重要なのは、喘息のコントロールをしっかりする︕ことです。 妊娠中に喘息が最も不良になりやすいのは、17-24週頃と報告もあります。この症例は未治療での喘息コン トールは極めて難しいと予想され、さらに週数を重ねることで増悪する可能性も考えられます。ICSは妊婦さ んにもほぼ安全とされます。ICS/LABAは妊娠初期においては⼝蓋裂などの催奇形リスクをやや上昇するとい う報告もあり、ICSでコントロールできるなら無⽤なICS/LABAは避けた⽅が良いかもしれません。先ほども 書きましたが、妊娠中のコントロール不良な喘息は、胎児への低酸素⾎症をもたらす可能性、さらに発育不全 6)⼟⽥ 朋⼦ 他,妊娠と気管⽀喘息.アレルギー,63;155-162.2014
#18.
❷ 予想例題 Q︓80代の男性。軽度認知症を指摘されていたが独居であった。気管⽀喘息に対し吸⼊薬(ICS/LABA)を 処⽅されていた。喘鳴や咳が増加し、数ヶ⽉改善せず受診した。この時点でまず⾏う対応として誤っ ているものを2つ選べ。 a 全⾝ステロイドを投与 b 吸⼊の⼿技を確認する c LAMA製剤を追加する d 胸部X線撮影をする A︓a,c e 咳の増悪する時間や症状の変化を確認する 気管⽀喘息 喘息でコントロールしていた⽅が増悪してきた場合には、以下をまず確認します。 ・正しく吸⼊⼿技ができているか ・本当に毎⽇きちんと吸⼊しているか 意外と問診で吸⼊を怠っていたり、正しい吸⼊⼿技ができていないケースがあります。 また、⻑期間症状が改善しない場合には、肺がんや感染症など他疾患の可能性がないか、画像評価すること検討し ます。ちゃんと評価せず、いきなりICS/LABAにLAMAの追加など治療強化をすることはやめましょう。
#19.
❸ まとめ︓内科系専⾨医試験 Ø 呼吸器内科分野は幅広く出題され、公式過去問題集や市販の問題集で⾒慣れた疾患も多かった Ø しかし、疾患毎に⼀癖⼆癖と変化球が込められていて難易度は⾼かったと予想される Ø 対策 ・範囲が広いため「公式販売されている過去問」「セルトレ」「市販の対策問題集」を解いて全体像をまずは掴む ・頻出疾患はガイドラインなどで知識を深くする ・喘息(アスピリン喘息なども)、COPD、ACOはしっかりみておく ・結核とNTMも多く出題が予想され、対策しておいた⽅が良い ・その他治療薬も少し広めに網羅しておくほうが良いのかもしれない ・肺癌の細かい化学療法の選択や希少疾患の細かい治療までは深掘りせず捨てることも⼤事︖ （他の科の疾患においても⾔えますね） 最後まで読んでいただきありがとうございました。 これから受験される先⽣の勉強に少しでも役⽴てば嬉しいです。
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