ふり返れ！！地獄の総合内科専門医試験　2022〜呼吸器内科編〜

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ふり返れ！！地獄の総合内科専門医試験　2022〜呼吸器内科編〜

1. ふり返れ︕︕ 地獄の総合内科専⾨医試験 〜呼吸器内科編〜 チラ先 呼吸器内科医 twitter︓@mdchin_chiiiira 2022 イラスト提供 いらすとや（フリー素材） twitter︓@vivi_ha_usagiNS

2. はじめに 多くの反響！！ こんにちは、チラ先です︕ 先⽇掲載したスライドを早速多くの⽅に⾒て頂き有難うございます。びっくりしております。 今回は需要があればと思い、呼吸器内科分野の「印象や感想」「問題（類題という事にします）」 について多少の解説を兼ねた形で作りましたので、参考になれば幸いです。 ※あくまで復元は⾃分の記憶や他の受験された先⽣⽅等の知識の集合体から成り⽴ってます。 実際と異なる可能性がありますが、どうか⼈間の記憶⼒の限界ということでご容赦ください。

3. ⽬次 ❶ 2022年度総合内科専⾨医試験 呼吸器内科分野 ❷ 出題問題(類題)と、その疾患の簡単なレビュー ❸ 最後に 印象と感想

4. ❶ 印象と感想 やっぱり呼吸器の問題作った先⽣、ちょっと来なさい し 殺 科 他 ードは 結核は王道︕というかかなり出たなあ ワ う い Aと N B T S EBU NTMを出してく るのはわかった が、治療薬の問 い⽅えぐい !! か た てき い モ聞 ケ の 腫 中⽪ 、 野 肺癌分 ︕ ︕ 算 計 の 2 O D a A多分 安定のサルコイドーシスは 他科分野から出してきたな︕︕ SASのPSG読めろよとか HPはセルトレあ ったが2問来た か︕ しかし問題⽂よ 、、、 椎茸とは、、、 あとは加湿器肺 ね ね よ ない い年 な かれ 聞 D ん P さ O C 婦 え ！ 喘息 今年は妊 も好きね し しか リン喘息 ピ アス 王道もでるけど問い⽅はえぐい︕という感じがありました。そして⼀⾔︕ 結核マジで多かった︕(感染症にするか、呼吸器で取り上げるか迷いましたが)

5. ❶ 印象・感想 Ø 喘息、COPD、肺癌、肺炎、結核/NTM、HP 頻出疾患は出た&セルトレからも出た Ø 王道な選択肢から、細かくてえぐい︕という選択肢も Ø 中⽪腫までのカバーはやや厳しい(正直無理と割り切る︖) Ø 結核とNTMの区別、特に結核は対応含めてしっかりみておく価値あり 呼吸器は変なマニアックな疾患・遺伝疾患は出ず、頻出疾患の「細かい」対策が得点に繋がったと思います。 「過去問」「セルトレ」「QB等の問題集」でも上記⼀通り触れられ、対策としては良いでしょう。 しかし問い⽅は本当にえげつない、⼀筋縄ではありませんでした。 肺癌治療をどこまで抑えるかは、難しいですね。まさかの悪性胸膜中⽪腫の2次治療を問うとは。

6. ❷ 問題 Q︓Mycobacterium avium complex の治療薬で使⽤しないのはどれ︖(1限⽬) a リファンピシン b エタンブトール c イソニアシド d ストレプトマイシン e クラリスロマイシン A︓c Q︓⾮結核性抗酸菌症の治療薬として使⽤しないものはどれ︖(3限⽬) a カナマイシン b ピラジナミド c ストレプトマイシン d クラリスロマイシン e リファンピシン A︓b なるべく頑張ってみましたが、選択肢を思い出せず答えだけのもの、問題⽂あやふやで 出題内容のみのもの、復元⾃体に間違いがある可能性もどうかご了承ください

7. ❷ 問題 ⾮結核性抗酸菌感染症(NTM) Q︓Mycobacterium avium complex の治療薬で使⽤しないのはどれ︖(1限⽬) Q︓⾮結核性抗酸菌症の治療薬として使⽤しないものはどれ︖(3限⽬) 同じような問題が2問も出ました︕治療薬を詳しく知らないと解けないのはえぐいです。 NTMには数多くの菌種があり、MACが中でも多いです。⼀般的な治療はREC(リファンピシン、エタンブトー ル、クラリスロマイシン)ですが、必要に応じてストレプトマイシン/カナマイシン、標準治療の効果が乏しい 場合はフルオロキノロン系を使⽤することもあります。さらに菌種によって抗菌薬が異なる場合もありますが、 そんな知識は専⾨外の先⽣は要りません(問われないでしょうし、出たら捨ててください)。 ちなみに余談ですがM.kansasiiは結核と同様の治療(HER)を⾏うこと、M.abscessusは発育が早く重症化しや すく治療が⼤変(標準治療が効かない)で、呼吸器内科泣かせの菌であることくらい⾖知識です。 結核との⽐較として、「中葉や⾆区主体に空洞影粒状影を認めやすい」「⼟壌や⽔回りから感染しやすい」 「空気感染しない」ことは重要です。あとは、薬の副作⽤は過去に問われてますので抑えましょう︕エタンブ トールを⻑期に使⽤するので、よく眼科にコンサルトしたりします。 1)結核症の基礎知識(改訂第 5 版)

8. ❷ 問題 Q︓⾼齢の⽅。陳旧性結核の指摘があり、発熱と湿性咳嗽の主訴で受診。肺尖部に空洞影、喀痰検査 で抗酸菌塗沫が陽性であると連絡が⼊った。次に⾏うことは︖ a 抗結核薬の治療をはじめる b 患者にN95マスクをつける c 喀痰の結核菌PCR検査を⾏う A︓c Q︓結核感染を疑う患者の現病歴あり。⽂章内容のうち⼊院勧告を要するポイントは次のうちどれ︖ a 喀痰検査でチールネルゼン染⾊が陽性である A︓a Q︓結核感染に対する治療で、治療期間が延⻑になる疾患はどれ︖ a COPD b 脂質異常症 c 糖尿病 A︓c

9. ❷ 問題 Q︓⾼齢⼥性が呼吸困難を主訴に来院。COPDとして気管⽀拡張薬を使⽤していたが改善しなかった。 「過去に肺の病気に対して1年ほど抗菌薬治療を受けたことがある」とのこと。 1)精査・診断のために有⽤となる問診は次のうちどれ︖ a 喫煙歴を確認する b アレルギー歴を確認する c 海外移住(渡航︖)歴を確認する d 喫煙歴を確認する A︓d? Q︓2)画像を⽰し(気管が狭窄している)、この患者で⾒られる聴診所⾒は︖ a wheeze b strider A︓b Q︓3)その際のスパイロメトリーはどれ︖(5つ提⽰されて選択) Q︓4)次に⾏う検査は︖ a FeNO b 広域周波オキレーション c 気管⽀鏡検査 A︓c

10. ❷ 問題 結核 結核のみで連問(気管結核の解釈が合っていれば)を⼊れたら7問出ており、対策MUSTです︕ まずは、「抗酸菌塗沫陽性となった場合の対応(塗沫のみでは結核とは⾔い切れず、⾮結核性抗酸菌感染症との鑑 別のため結核菌PCRを確認する)」や、「医療従事者はN95マスク/患者はサージカルマスク」、「2類感染症で診 断後直ちに保健所へ届出」といった内容は必須知識です。治療薬もHERZ、HERやその治療期間を抑えましょう。 潜在性結核に対しては、INH6ヶ⽉療法の他にINH+RFP4ヶ⽉療法があること、多剤耐性結核に対してはべダキリ ンとデラマニドという薬も承認されてます。 Q︓結核感染に対する治療で、治療期間が延⻑になる疾患はどれ︖ この問いは難しいですね。標準治療期間は6ヶ⽉ですが、以下の場合には3ヶ⽉延⻑して9ヶ⽉治療を⾏う場合 があります。 ・治療開始時の結核が重症である ・初期の2ヶ⽉治療をしても培養が陽性である ・HIV、糖尿病、塵肺など免疫低下を伴う合併症がある ・免疫抑制作⽤をきたす可能性が⾼い医療を受けている 2)根本 健司 他,結核の診断と治療 .⽇本呼吸ケアリハビリテーション学会誌,29;2;228-233.2020

11. ❷ 問題 結核 Q︓連問について 気管結核を問いたかったのでしょうか。1問⽬ではおそらくCOPDを考慮する喫煙歴を選択させ、2問⽬で画像 提⽰からの気道狭窄を起こす疾患を想起させるという問題だったと思います。 気管結核の詳しい知識がなくても解けると思いますが、strider聴取や上気道閉塞のスパイロ波形について問わ れており、⼀度⾒ておきましょう。また、次の検査として気管⽀鏡検査での直接確認が必要と思われます(こ の際結核が否定できないので喀痰培養の先⾏、また検査時には結核を意識した防護策をとる必要があります ね)。IGRAは過去と現在の感染の区別には不適切であることも頻出事項です︕ 3)⽇本呼吸器学会編,呼吸機能検査ガイドライン

12. ❷ 問題 Q︓肺癌のBSCの⽅が意識障害で⾼Ca⾎症。初期治療は︖ a ⽣理⾷塩⽔ A︓a Q︓意識障害で受診。左肩痛があり、CTで肺尖部に腫瘤を認める(椎体浸潤もあったかもしれません)。 この症例で起こっている電解質異常はどれ︖ a ⾼Ca⾎症 b ⾼K⾎症 c 低K⾎症 d 低Mg⾎症 A︓a Q︓男性が呼吸苦︖を主訴に受診。CTで⽚側の胸膜不整肥厚と胸⽔を認め、⾎清可溶性メソテリン関連 蛋⽩が⾼値である。診断後化学療法1次治療としてCDDP+PEMを⾏ったが、腫瘍は増悪傾向となっ た。次の治療として⽤いられるものはどれ︖ a ニボルマブ A︓a

13. ❷ 問題 肺癌 どこまで掘るか困るテーマ︕そして今年はまさかの悪性胸膜中⽪腫。 肺癌で起こしうるパンコースト腫瘍やホルネル症候群、SVC症候群は抑えましょう。肺癌に限らず⾻破壊やPTHrP産⽣ に伴う⾼Ca⾎症も頻出ですね(内分泌分野かもしれませんが、肺癌との関連でここに掲載しています)。 肺癌の記載はキリがなく簡潔に触れるのみにしますが、ⅢA期まで⼿術適応、ⅢB-C期では放射線化学療法→免疫 チェックポイント阻害薬で維持治療。また、Ⅳ期に関しては⼤まかに以下を意識して治療戦略を⽴てます。 • • • • EGFR、ALK、ROS-1、BRAF変異、PD-L1測定を⾏う→分⼦標的薬が使⽤可能なら最優先で使⽤ 免疫チェックポイント阻害薬も1次治療で使⽤でき、殺細胞性抗がん剤との併⽤レジメンもある 扁平上⽪癌にベバシズマブは使⽤しない、また喀⾎がある場合ベバシズマブは禁忌 ⼩細胞癌は進展が早く治療薬も異なる(別途で覚える必要あり) ここではまとめきれないので、要望があれば肺癌について別でまとめることを考えます

14. ❷ 問題 肺癌 Q︓男性が呼吸苦︖を主訴に受診。CTで⽚側の胸膜不整肥厚と胸⽔を認め、⾎清可溶性メソテリン関連 蛋⽩が⾼値である。診断後化学療法1次治療としてCDDP+PEMを⾏ったが、腫瘍は増悪傾向となっ た。次の治療として⽤いられるものはどれ︖ 悪性胸膜中⽪腫の2次治療なんて知りませんよね。これはひどいですねえ。 ⼀応解説すると、⼀般的に⼿術不能な悪性胸膜中⽪腫に対する化学療法の1次治療でシスプラチン(CDDP) ＋ペメトレキセト(PEM)、2次治療でニボルマブの使⽤が適応になっております。また、胸⽔ヒアルロン 酸値が⾼値、⾎清可溶性メソテリン関連蛋⽩が⾼値となる点は覚えておきましょう。 分⼦標的薬と特に免疫チェックポイント阻害薬については本当に内科学会⼤好きでして、、、 頻回に問うてきますので、適応疾患はまとめておくことをお勧めします。また、有害事象も頻出です (ここでは触れません)。 4)悪性胸膜中⽪腫診療ガイドライン2020

15. ❷ 問題 Q︓50代男性。カブトムシを飼育し餌⽤に椎茸を作っていたが、発熱と呼吸困難が出現し受診し⼊院。 CTで両肺にすりガラス影があり、BALFを施⾏(リンパ球優位の上昇を認める)。⼊院し治療を⾏っ た後のCTではすりガラス影が消失した。 1)問題⽂に⾎液ガス分析が提⽰されており、A-aDO2で正しい値はどれ︖ A︓省略 Q︓2)⾏われた治療として適切ものはどれ︖ a 吸⼊ステロイド b 全⾝ステロイド c 抗菌薬(抗真菌薬︖) d 抗繊維化薬 A︓b Q︓50代男性。加湿器を使い始めてから微熱と呼吸苦が出現。家にいないと症状は改善していた。 (⾎液検査、画像はあったかもしれません) この疾患の初期治療として正しいものはどれ︖ a 抗繊維化薬 b 抗菌薬 c 抗原回避 d 引っ越しをする︖(違ったかもしれません) A︓c

16. ❷ 問題 過敏性肺炎 受験年のセルトレにも出題されていた過敏性肺炎から計3問出題︕︕ 椎茸から過敏性肺炎連想するのは難しいですが、検査所⾒は⽐較的典型例でした。抑えておくポイントは 箇条書きにしておきます。 治療は軽症ならまずは抗原回避(場合によっては引っ越しやリフォームの提案)、中等症以上なら全⾝ステ ロイドを使⽤します。ちなみに全⾝ステロイドと抗原回避が選択肢で並ぶことはありませんでした。 • • • • • 現病歴が特徴的(抗原がなければ症状は改善する)なⅢ型,Ⅳ型アレルギー疾患 急性と慢性があるが、出題される多くが急性 BALF記載ある問題といえばHPを鑑別に︕ リンパ球優位 CD4/8⽐ ⼀般的に低下する(農夫肺では上昇) ⽣検(経気管⽀肺⽣検や外科⽣検) →病理で類上⽪⾁芽種、マッソン体、胞隔炎 4)過敏性肺炎診療指針2022 余談！ 今年は呼吸器内科からA-aDO2の計算が出題︕︕ A-aDO2=150-PaCO2/0.8-PaO2 この簡易式は覚えておきましょうね(来年は連続して出ないかもしれませんが)

17. ❷ 問題 Q︓気管⽀周囲のリンパ節腫⼤に対して⾏う超⾳波気管⽀鏡ガイド下針⽣検で正しいのはどれ︖ a ⽣検するのは鎖⾻下(腋窩だった︖)リンパ節が最も良い b ⽣検できない場合には代替法として外科的⽣検を提案する c 間質性肺炎が増悪することはない A︓b 超⾳波気管⽀鏡ガイド下針⽣検 出ました、他科の先⽣泣かせの初⾒殺し問題︕︕ EBUS-TBNAといい、気管・気管⽀周囲の腫⼤したリンパ節を気管⽀鏡下に針⽣検します。当然腋窩や鎖⾻下は刺 せません︕外科的⽣検よりは⾮侵襲的ですが、⾎管穿刺には注意が必要です。また実臨床ではうまく検体が得られ ないこと、検体量が少ないこともあります(当施設の⼿技実⼒不⾜もあるかもしれません、、、） 主な合併症は、出⾎、肺炎、喘息発作、気胸などがあげられます。 また、選択肢cは「気管⽀内視鏡診療を安全に⾏うために」という⼿引き書に「間質性肺炎急性増悪の報告もあり、 術後も⼗分な注意と観察が必要である」と記載されています。 5)⼿引き書「呼吸器内視鏡診療を安全に⾏うためにVer3.0」

18. ❷ 問題 Q︓妊娠15週くらいの妊婦。夜間から明け⽅の⽌まらない咳嗽、呼吸困難で横になれない状態が続き 受診。呼気終末に喘鳴を聴取する。同意のもと腹部遮蔽でレントゲンを撮影し異常は認めない。 1) SpO2は95%以上保たれている。まず⾏う対応として適切なものはどれ︖ a アドレナリン筋注 b 全⾝ステロイド投与 c 気管⽀拡張薬吸⼊ d LAMA吸⼊ A︓c Q︓2)この患者の診断に有⽤な検査はどれ︖2つ a 胸部CT撮影 b 気管⽀鏡検査(違ったかもしれません) c 呼気NO測定 d 広域周波オキシレーション A︓c,d Q︓3)この患者は初期対応と治療で症状改善した。今後の治療を提案したら、「妊娠中であり治療に対 して不安です」と話されていた。この後の説明として正しいものはどれ︖ a ではまずは経過観察としましょう b ステロイド吸⼊を継続しましょう c ステロイド内服を続けましょう A︓b? d 呼吸が苦しくなったらアドレナリンの筋注をしましょう

19. ❷ 問題 気管⽀喘息 必ず出題される気管⽀喘息ですが、今回は妊婦さんでした。 妊娠中の喘息は、コントロールしないと妊娠⾼⾎圧、胎児発育不全、帝王切開、流産のリスクが増⼤します。 治療としては、吸⼊気管⽀拡張薬およびコルチコステロイド、急性増悪に対してはメチルプレドニゾロン・経⼝プ レドニンを選択します。ちなみに吸⼊ステロイドではブデゾニドが良いとされております(先天奇形のリスクを上 昇させないようです)。 Q︓3)この患者は初期対応と治療で症状改善した。今後の治療を提案したら、「妊娠中であり治療に対 して不安です」と話されていた。この後の説明として正しいものはどれ︖ 胎児への影響などを気にされ、このように不安を投げかけられる場⾯には実際に遭遇するかもしれません。 重要なのは、喘息のコントロールをしっかりする︕ことです。 妊娠中に喘息が最も不良になりやすいのは、17-24週頃と報告もあります。この症例は未治療での喘息コン トールは極めて難しいと予想され、さらに週数を重ねることで増悪する可能性も考えられます。ICSは妊婦さ んにもほぼ安全とされます。ICS/LABAは妊娠初期においては⼝蓋裂などの催奇形リスクをやや上昇するとい う報告もあり、ICSでコントロールできるなら無⽤なICS/LABAは避けた⽅が良いかもしれません。先ほども 書きましたが、妊娠中のコントロール不良な喘息は、胎児への低酸素⾎症をもたらす可能性、さらに発育不全 や流産のリスクになります。 6)⼟⽥ 朋⼦ 他,妊娠と気管⽀喘息.アレルギー,63;155-162.2014

20. ❷ 問題 Q︓80代の男性。認知症があり、気管⽀喘息に対して吸⼊薬(ICS/LABA)を使⽤していた。最近喘鳴や 咳が増加し数ヶ⽉改善せず受診した。この時点でまず⾏う対応として正しいものは︖2つ a 全⾝ステロイド投与 b 吸⼊の⼿技を確認する c LALA製剤を追加する d 胸部X線撮影をする A︓b,d 気管⽀喘息 このように、喘息でコントロールしていた⽅が増悪してきた場合には、以下をまず確認します。 ・正しく吸⼊⼿技ができているか ・本当に毎⽇きちんと吸⼊しているか 意外と問診で吸⼊を怠っていたり、正しい吸⼊⼿技ができていないケースがあります。 また、⻑期間症状が改善しない場合には、肺がんや感染症など他疾患の可能性がないか、画像評価することもあり ます。というのも、この問題では他の選択肢が明らかに誤りだったので必然的に選択する形でした。 ちゃんと評価せず、いきなりICS/LABAにLAMAの追加など治療強化をすることはやめましょう。

21. ❹ 最後に︓総合内科専⾨医試験 2022 Ø 呼吸器内科分野は幅広く出題され、過去にも出題された疾患が多かった Ø しかし、疾患毎に⼀癖⼆癖と変化球が込められていて難易度は⾼かったと予想される Ø 対策 ・範囲が広いため「過去問」「セルトレ」「問題集」を解いて全体像をまずは掴む ・頻出疾患はガイドラインなどで知識を深くする ・喘息(アスピリン喘息なども)、COPD、ACO(今年は出ていないが)はしっかり⾒ておく ・結核とNTMが⾮常に多く、今年は対策しておいた⽅が良かった ・その他治療薬も少し広めに網羅しておくほうが良いのかもしれない 最後まで読んでいただきありがとうございました。 少しでも受けた感想など今後受ける先⽣の参考になれば嬉しいです。 全問題は触れられず、また問題⽂や選択肢は本番と異なる点が多々あるかもしれません。 他で復元されているものと異なる箇所があれば、この場を借りてお詫び申し上げます。