#4.
Follow-up編 膠原病肺も含め
#5.
Question: 御参加の先生の診療科? 1 呼吸器内科医
2 ILDを専門とする呼吸器内科
3 内科
4 その他
#6.
膠原病 環境曝露
(過敏性肺炎) 薬剤性 その他 特発性
(明らかな原因が現時点で不明) 間質性肺疾患(interstitial lung disease : ILD)原因 肺の間質(狭義:肺胞隔壁, 広義:胸膜下リンパ路・小葉間隔壁・気管支血管周囲束)を
病変の主座とて炎症や線維化を来す疾患の総称
#7.
<治療反応性> 良好 不良 <経過> 急性 慢性 COP AIP
ILDの
急性増悪 NSIP+OP iNSIP 喫煙関連ILD
(DIPおよびRB) IPF 特発性間質性肺炎の疾患名と治療反応性(経過が重要) 亜急性 (1ヶ月以内) (1~3ヶ月) (3ヶ月以上) 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 2022 改訂第4版
#8.
<治療反応性> 良好 不良 COP AIP
ILDの
急性増悪 NSIP+OP iNSIP 喫煙関連ILD
(DIPおよびRB) IPF <経過> 急性 慢性 亜急性 (1ヶ月以内) (1~3ヶ月) (3ヶ月以上) 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 特発性間質性肺炎の疾患名と治療反応性(経過が重要) 即入院
治療を考慮
#9.
間質性肺疾患(ILD)の パターンは?(画像からのアプローチ) Smith ML. Arch Pathol Lab Med. 2016;140:221 気道中心の線維化 正常肺胞 UIP(通常型間質性肺炎) NSIP(非特異性間質性肺炎) 間質性肺疾患
肺の間質(狭義:肺胞隔壁,
広義:胸膜下リンパ路・小葉間隔壁・気管支血管周囲束)を病変の主座とて炎症や線維化を来す疾患の総称 OP(器質化肺炎)
#10.
Smith ML. Arch Pathol Lab Med. 2016;140:221 気道中心の線維化 正常肺胞 UIP(通常型間質性肺炎) NSIP(非特異性間質性肺炎) 間質性肺疾患
肺の間質(狭義:肺胞隔壁,
広義:胸膜下リンパ路・小葉間隔壁・気管支血管周囲束)を病変の主座とて炎症や線維化を来す疾患の総称 OP(器質化肺炎) IPF
膠原病(RA, AAV)
線維性過敏性肺炎 膠原病(SSc,筋炎)
特発性NSIP
線維性過敏性肺炎
薬剤性
感染症 線維性過敏性肺炎
慢性誤嚥
薬剤性
膠原病(RA, SjS) 感染症
膠原病(RA)
慢性好酸球性肺炎
NSIP+OP ILDパターンから
考えられる原因 間質性肺疾患(ILD)の パターンは?(画像からのアプローチ)
#11.
Capillaroscopyを用いて撮影したNFCC(nailfold capillary change)
(自験例) 爪郭毛細血管異常、爪周囲紅斑 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020.. 2020 より改変
#12.
全身性強皮症:皮膚硬化 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 より一部改変 皮膚硬化、ゴットロン徴候、メカニックハンド メカニックハンド ゴットロン徴候
#13.
抗セントロメア抗体による
限局皮膚硬化型全身性強皮症
sclerodactyly. 抗Th/To抗体による
限局皮膚硬化型全身性強皮症
皮膚硬化(-)、puffy fingerのみ。 ARS抗体症候群
Puffy finger+メカニックハンド Puffy fingers: 疑わなければ気がつかないこともしばしばある。
Takehara K. Diagnosing Puffy Fingers in the Rheumatic Patient. Skin Manifestations in Rheumatic Disease.
New York, NY: Springer New York; 2014. page 79–89.
#14.
Smith ML. Arch Pathol Lab Med. 2016;140:221 気道中心の線維化 正常肺胞 UIP(通常型間質性肺炎) NSIP(非特異性間質性肺炎) 間質性肺疾患
肺の間質(狭義:肺胞隔壁,
広義:胸膜下リンパ路・小葉間隔壁・気管支血管周囲束)を病変の主座とて炎症や線維化を来す疾患の総称 OP(器質化肺炎) IPF
膠原病(RA, AAV)
線維性過敏性肺炎 膠原病(SSc,筋炎)
特発性NSIP
線維性過敏性肺炎
薬剤性
感染症 線維性過敏性肺炎
慢性誤嚥
薬剤性
膠原病(RA, SjS) 感染症
膠原病(RA)
慢性好酸球性肺炎
NSIP+OP ILDパターンから
考えられる原因 間質性肺疾患(ILD)の パターンは?(画像からのアプローチ)
#15.
15 過敏性肺炎診療指針2022 過敏性肺炎(HP, hypersensitivity pneumonitis) 定義:抗原の反復吸入により胞隔や細気管支のリンパ球浸潤を主体とした炎症を来すアレルギー・免疫性疾患である。 外因性のアレルギー性胞隔炎 Ⅲ型、Ⅳ型アレルギー 細気管支から肺胞壁に
肉芽腫性病変 「吸入することで肺に障害が起こる」とイメージを共有すると、思い当たる節のある患者さんは自ら語り出す・・
#16.
過敏性肺炎の病型分類 過敏性肺炎診断指針2022より作図 AHP CHP 再燃症状軽減型
(recurrent type) 潜在性発症型(insidious type) 線維性過敏性肺炎
fibrotic HP 非線維性過敏性肺炎
nonfibrotic HP (従来)臨床経過での分類 線維化有無での分類 問診:症状に季節毎の変動がないか?悪化する場所はないか?
#17.
60代男性 X年4月に2ヶ月前より咳嗽、喀痰出現
息切れなし→労作時呼吸困難出現 追加問診
昨年も1月から3月に
咳嗽、倦怠感あり
(夏には無症状)
3年前から加湿器使用
当初の寝室で調子の悪さを自覚し部屋いくつか変えたが変わらず
(心配の妻が加湿器をもって移動)
加湿器中止後 亜急性経過 モザイク 粒状影
#18.
抗原問診票(案) 過敏性肺炎診療指針2022
#19.
陶生病院 間質性肺炎 問診 抗原を含めた間質性肺炎に関する問診は
網羅的に行うべき:質問票を用いて
(一つの例として提示)
#20.
1. 特に重要な問診・診察 小括 発症様式は、鑑別診断、初期対応にも影響を与える。急性(1ヶ月以内)、亜急性(1~3ヶ月)、慢性(3ヶ月以上)に注目すべき
膠原病に関連する身体所見はILD診療において身につけておくべき技術(全例膠原病科へのコンサルトは現実的でない。強皮症、筋炎関連の身体所見が大事)
問診は重要。まずは質問票で記載してもらう
(時間の節約、聞き漏らしを防ぐ) 発症様式 全体像
(HRCT) 再度詳細
問診・診察 (対応の速度)
(鑑別)
#21.
第1回 間質性肺疾患、初診時の考え方
#22.
Smith ML. Arch Pathol Lab Med. 2016;140:221を一部改変 UIP(通常型間質性肺炎) NSIP(非特異性間質性肺炎) OP(器質化肺炎) 間質性肺疾患(ILD)パターン 正常肺 NSIP+OP
#23.
正常部と異常部の急峻な変化 末梢および胸膜下に
顕著な不規則な線維化 境界領域には多数の
線維芽細胞病巣
(幼若な線維化)
がある 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 より一部改変 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 2018年度改訂ATS/ERS/JRS/ALATによる
IPF診断ガイドラインのCTパターン
#24.
24 UIPパターン
#25.
特発性肺線維症:抗線維化薬の3相RCT
エントリー基準 Probable UIPパターン
#26.
Chung JH, et al. CT Features of the Usual Interstitial Pneumonia Pattern: Differentiating Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease From Idiopathic Pulmonary Fibrosis. AJR Am. J. Roentgenol. 2018;210:307–13. CTD-UIPの特徴 “exuberant honeycombing” sign “anterior upper lobe” sign. “straight-edge” sign
#27.
NSIP(非特異性間質性肺炎) びまん性
部分的に肥厚部位あり 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 より一部改変 Subpleural sparing 均一なすりガラス影 食道拡張→SSc?
#28.
OP(器質化肺炎) NSIP+OP 陰影が移動することも特徴の一つ! 両側下肺野に対称性であること多い
抗ARS抗体陽性間質性肺炎でしばしば認めるパターン 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 より一部改変 OP:KL-6,SP-Dの
陽性率は約50%である 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎
診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 KL-6が上昇するOP様陰影は
実はNSIP+OP?? 末梢肺胞腔内にポリープ型の器質化病変
#29.
気道中心の線維化 線維性過敏性肺炎
慢性誤嚥
薬剤性
膠原病 気道中心の線維化パターン
不均一 過敏性肺炎を想起するCT所見① 日本呼吸器学会 過敏性肺炎診療指針2022 より一部改変
#30.
気道中心の線維化 線維性過敏性肺炎
慢性誤嚥
薬剤性
膠原病 気道中心の線維化パターン
不均一 過敏性肺炎を想起するCT所見② 日本呼吸器学会 過敏性肺炎診療指針2022 より一部改変
#31.
気道中心の線維化 線維性過敏性肺炎
慢性誤嚥
薬剤性
膠原病 気道中心の線維化パターン
不均一 過敏性肺炎を想起するCT所見③ 日本呼吸器学会 過敏性肺炎診療指針2022 より一部改変
#32.
60代男性 他疾患の検査の際にむせ混みありER受診
呼吸不全なし、呼吸困難なし Hematologic Values
WBC 6800 /ml
Hb 12.6 g/dl
Plt 34x104 /ml
Biochemistry
LDH 284 U/L
CPK 138 U/L
Cre 0.70 mg/dl
CRP 4.5 mg/dl
KL-6 2764 U/ml
急ぎでILDの精査することを
示唆する所見はありますか?
急ぐ? 急がない?
1. CT所見
2. KL-6高値
3. CRP上昇
4. ない Question?
#33.
60代男性 他疾患の検査の際にむせ混みありER受診
呼吸不全なし、呼吸困難なし Hematologic Values
WBC 6800 /ml
Hb 12.6 g/dl
Plt 34x104 /ml
Biochemistry
LDH 284 U/L
CPK 138 U/L
Cre 0.70 mg/dl
CRP 4.5 mg/dl
KL-6 2764 U/ml
1.5ヶ月後受診 急ぎでの対応が望まれた症例であった
#34.
ILD診療に注目すべき採血:KL-6 ・特発性間質性肺炎において、肺胞上皮由来のバイオマーカーであるKL6,SP-D,SP-Aは高い陽性率を示すので本疾患を疑うきっかけや、病態のモニタリング、治療反応性の評価に有用である。
・特にIPF,iNSIP,AIPでのKL-6,SP-D,SP-Aの陽性率は87-93%と高い。
・胸部CT写真で真の間質性病変としばしば鑑別困難な重力負荷による陰影の鑑別にも有用である。
・IPFと慢性過敏性肺炎との鑑別は難しいこともあるが、慢性過敏性肺炎では、KL-6とSP-DがIPFよりさらに高値を示すとされ鑑別の一助となる 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 2022 改訂第4版
#35.
ILD診療に注目すべき採血:CRP Stock CJW, et al. Respirology 2024;29:228–34. 0.5mg/dl CRP上昇
IPF,fHP,RA,SScで
予後不良因子 IPF fHP RA-ILD SSc-ILD 0.5mg/dl 年齢、性別、喫煙歴、免疫抑制剤,CPI
#36.
Patolia S, et al. Bronchoalveolar Lavage Lymphocytes in the Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis among Patients with Interstitial Lung Disease. Ann. Am. Thorac. Soc. 2020;17:1455–67. 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎
診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 ILD診療に注目すべき検査:BALF 過敏性肺炎においてBALのリンパ球増多は
診断の手がかりになり得る その他:肺胞出血(赤) や肺胞蛋白症 (白)に有用
#37.
ILD診療のスクリーニングで評価する自己抗体 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020.. 2020 より改変 最初の自己抗体スクリーニング
RF、抗CCP抗体、抗核抗体(間接蛍光抗体法)、抗SS-A抗体、
抗ARS抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA
SLE・MCTD・SScについては抗核抗体が陽性であることがほぼ必須
PM/DMではILDに関連する筋炎特異抗体である抗ARS抗体と抗MDA5抗体はいずれも抗核抗体(間接蛍光抗体法)で検出されない(細胞質に抗原が存在しcytoplasmic patternとして検出されることもある) 抗核抗体 (-), 抗細胞質抗体+ ⇨ 市販のARS抗体で測定困難のOJ抗体などの可能性あり 抗細胞質抗体
#38.
2. 検査:臨床に役立つkey findings 小括 画像所見(HRCT):蜂巣肺、牽引性気管支拡張、モザイク陰影、下肺野優位で比較的気管支に沿った分布、均等な網状影・すりガラス陰影、食道拡張 etc
OP、NSIP+OPは急性から亜急性経過の肺炎の重要鑑別疾患。 当初細菌性肺炎と考えていた症例が、、、
KL-6とCRPが大事?!(急性経過ではFRN、BNP、βDグルカンも)
ILD初診時に検討する自己抗体:RF、CCP、ANA、SS-A、ARS、MPO-ANCA、PR3-ANCA 個人的な見解
#39.
第1回 間質性肺疾患、初診時の考え方
#40.
呼吸器科医、放射線科医、病理医、可能であれば膠原病科医を含めた多分野による集学的検討
(Multidisciplinary diagnosis : MDD)
日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 発症様式 key findings
(HRCT) 再度詳細問診・診察 なぜ診断が大事?→治療につながる 全ての施設で可能では
まだない
#41.
77歳女性
1年前からの咳嗽契機に前医受診し、間質性肺炎をCTで指摘
%FVC 76.8% mMRC 0
CRP 0.12 mg/dl KL-6 1800 U/ml 鳥抗原、トリコスポロン陰性
環境曝露なし、膠原病示唆なし、気管支鏡は拒否 Question?
過敏性肺炎
CTD-ILD
IPF
分類不能型
#42.
77歳女性
1年前からの咳嗽契機に前医受診し、間質性肺炎をCTで指摘
%FVC 76.8% mMRC 0
CRP 0.12 mg/dl KL-6 1800 U/ml 鳥抗原、トリコスポロン陰性
環境曝露なし、膠原病示唆なし、気管支鏡は拒否 2年後
FVC 56%, mMRC 2 当院診断
IPF (IPFと診断できなくとも)
分類不能型間質性肺疾患
Probable UIP pattern
モザイク陰影+
#43.
1年半前 健診など以前の画像を
なるだけ取り寄せることが大事 進行性肺線維症(PPF) (IPFと診断できなくとも)
分類不能型間質性肺疾患
Probable UIP pattern
モザイク陰影+ 77歳女性
1年前からの咳嗽契機に前医受診し、間質性肺炎をCTで指摘
%FVC 76.8% mMRC 0
CRP 0.12 mg/dl KL-6 1800 U/ml 鳥抗原、トリコスポロン陰性
環境曝露なし、膠原病示唆なし、気管支鏡は拒否 当院診断
IPF Key findingsに着目し
管理する
#44.
抗線維化薬を考慮
UIP pattern
蜂巣肺
牽引性気管支拡張症
既存の抗炎症治療
でも進行(PPF)
抗炎症治療での有害事象が懸念 抗炎症治療を考慮
OP
NSIP+OP
NSIP
浸潤影、
すりガラス陰影
過敏性肺炎を示唆
膠原病を示唆
薬剤性を示唆
BALリンパ球↑ 抗炎症治療 vs 抗線維化治療
↓
どっち?
↓
どちらを先行? 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎
診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 肺線維症の治療アルゴリズム ILD治療 (かつて) (今)
#45.
分類不能型ILD 分類不能型ILD ・鑑別はあがるが、断定できるまでの所見がない
・膠原病を疑う所見はあるも膠原病の診断基準を満たさない(IPAF?)
・複数の要因が混在し判断できない
#46.
診断はしばしば変わる?? 確定診断は大事、難しければkey findingsに着目 暫定診断 XXX
Key findings: ILDパターン、環境曝露、膠原病関連所見など記載 (例)
分類不能型間質性肺炎
NSIPパターン、牽引性気管支拡張あり、羽毛布団+、リウマチ因子陽性、ILDの家族歴あり (例)
#47.
3. 診断(と意識する治療)小括 診断:IPF、NSIP、NSIP+OP、OP、膠原病ILD、過敏性肺炎、分類不能型ILD
診断つかなければ、ILDパターン+ key findingsを記載
診断は変わり得るものだと理解する
「炎症」「線維化」のどちらかでなく、それぞれの適応を考える
抗炎症治療を一時的に終了できる疾患:ステロイド単剤
長期に抗炎症が必要な疾患:ステロイドに免疫抑制剤の併用を考慮
IPFならびに進行性の線維化を伴うILD:抗線維化薬
#48.
おまけ:間質性肺疾患の診療は面白い 意外によく出会う疾患
問診や診察によって診断にたどり着ける(内科医としての醍醐味がある)
自己免疫疾患との関連もしばしば
クライオ生検、AIなど発展していく可能性
現状ではまだまだ管理によって、状態が変わりえる分野
治療のしがいがある
この分野に一歩足を踏み入れてみませんか?
#49.
公立陶生病院 呼吸器・アレルギー疾患内科 病院全体 633床
呼吸器・アレルギー疾患内科 92床(結核 25床)
スタッフ 9名
専攻医 6名 短期留学(1-2年)
臨床研修
間質性肺疾患をはじめとする呼吸器診療
急性期・慢性期呼吸管理
症例ディスカッション
多くの臨床研究や治験
学会発表
論文投稿 当科論文発表数
(筆頭以外含む) 問い合わせフォーム