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傾聴から始める禁煙治療

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2022/3/22
ねねこ@呼吸器内科

都内クリニック

禁煙治療は、続けることで脳血管障害や冠動脈疾患のリスクを非喫煙者と同程度まで下げることができます。傾聴に基づく5つの行動変容のステージなど、効果的な禁煙指導についてまとめました。

◎目次

・喫煙による身体への影響

・禁煙の持続時間と効果

・禁煙外来による禁煙は自力での禁煙より成功率が高いが…

・タバコの依存性

・禁煙外来を訪れるまで

・禁煙指導

・行動変容ステージに基づく禁煙指導

・禁煙外来の流れ(やること)

・ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト(TDS)

・呼気一酸化炭素濃度

・バレニクリンの作用機序

・禁煙補助薬の効果

・禁煙補助薬の種類

・実際の使用法

・禁煙外来での禁煙指導の実際

・“習慣”による喫煙欲求には“新しい習慣”を上書きしよう

・おまけ 新型タバコとその有害性について

・TAKE HOME MESSAGE


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#呼吸器内科 #咳嗽 #慢性咳嗽 #感染性咳嗽 #鎮咳薬

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傾聴から始める禁煙治療

  1. 傾聴から始める禁煙治療 ねねこ@呼吸器内科、健診、産業医 ね ね こ

  2. 喫煙による身体への影響 Doll R, et al : BMJ 2004 ; 328 ; 1519 イギリス医師会会員を対象にした前向き研究において50%の人が 生存している年齢は喫煙者と非喫煙者で10年の開きがあった

  3. 禁煙の持続時間と効果 禁 煙 の 持 続 禁煙継続時間 効果 20分 血圧や脈拍が正常になる 12時間 血中一酸化炭素が正常になる 24時間 心筋梗塞のリスクが下がる 2-3週間 心機能・肺機能が改善する 1-9ヶ月 咳・息切れが改善する 呼吸器感染症のリスクが下がる 1年 上昇していた冠動脈疾患のリスクが半減する 肺機能に改善がみられる 5年 脳血管障害のリスクが非喫煙者と同程度まで下がる 10年 肺癌死亡率が喫煙者の半分まで下がる 口腔・喉頭・食道・膵臓・膀胱・子宮頸癌になるリスクが低下する 15年 冠動脈疾患のリスクが非喫煙者と同程度まで下がる 脳血管障害や冠動脈疾患のリスクなど 個人的には 24時間以内に心筋梗塞が起きて もいいや、って人以外は禁煙す るメリットあると言っています イギリスタバコ白書「Smoking Kills」1998, IARCがん予防ハンドブック11巻 2007 禁煙を続けることで喫煙前と同程度まで戻る!!

  4. 禁煙外来による禁煙は 自力での禁煙より成功率が高いが・・・ しかし (Kasza KA, et al: Addiction,108: 193-202, 2013) 禁煙外来による禁煙成功率 7~8割 (中央社会保険医療協議会: 診療報酬改定結果検証にかかわる特別調査(平成21年度調査) ニコチン依存症管理料算定補家に両機関における禁煙成功率の実態調査報告書 喫煙者のうち 禁煙外来を受診する人 は 100人に1人程度 (Itsuro Yoshimi; 第65巻第6号「厚生の指標」, 21-22, 2018)

  5. タバコの依存性 薬物の依存性ランキング 【薬物依存症】 血中の薬物濃度がある一定より下回ると不 快感を覚え薬物の常用を繰り返す状態 【身体的依存】 薬物の摂取をやめると離脱症状と呼ばれる 身体の症状がおこる状態のこと 覚醒剤 の成分 タバコを吸う方へ 日本禁煙学会 2019 覚醒剤・麻薬常習者 が自力でやめるのは 難しいですよね? タバコにも専門の 治療が必要 【精神的依存】 「ないと物足りない、その薬物なしではい られない」といった依存的薬物を連用する ことによっておこる薬物が欲しくなる状態 のこと タバコの依存性は覚醒剤や大麻より高い!! ➡禁煙のために禁煙外来を受診してもらおう!

  6. 禁煙外来を訪れるまで Prochaskaの行動変容のステージ 無関心期 禁煙に一切興味なし! 禁煙外来にくるの はココ! 関心期 禁煙したほうが良いことはわかってるけど、まだ吸っていたい 準備期 禁煙したい、禁煙にむけてちょっと行動開始 実行期 禁煙のために行動してみた 維持期 <悪い例> 禁煙続けてます! 禁煙?興味ないよ!(無関心期) 禁煙外来へ行きなさい! 行きません 無理に ステージを飛ばして 先を目指さない

  7. 禁煙指導 5Aで行動変容のステージを確認する 「タバコは吸いますか?」 Ask 喫煙習慣について聞き出す 喫煙しているか、喫煙していたか、 本数、年数、喫煙のきっかけ、やめられない理由、禁煙失敗歴、失敗理由 Advice 生活習慣の改善を助言する 喫煙者には禁煙が必要なことをはっきり伝える 禁煙した人には再発予防を話題とする 「タバコをやめようと思った Assess 禁煙への意志を確かめる ことはありますか?」 禁煙を積極的に希望する患者を識別する Assist 禁煙を希望する喫煙者を支援する 喫煙衝動への対処スキルのトレーニングやニコチン代替え療法などを提示する Arrange 良い生活習慣改善を継続できるようにフォローする 禁煙開始日を決め、フォローアップ予定などの実施計画をたてる 米国医療研究品質局AHRQ. 2008 ステージに適した禁煙指導を行う 傾聴の姿勢で友好的関係を保ちつつ聞き取る ことが、今後の禁煙指導のためにも必須

  8. 行動変容ステージに基づく禁煙指導 無関心期 禁煙に興味がなく6ヶ月以内に禁煙する意思がない ・禁煙が楽にできる方法があることを伝える ・パンフレットで客観的情報を提供する 昔と違って今は飲み薬ですごーく やめやすくなったんですよー 半分以上が禁煙しているので、パンフ レットお渡ししますから見てみて下さ いねー 喫煙が体に悪いことははっきり伝えるが、多くの喫煙者は体に悪いことを知りながら吸っているので、 体への害についてくどくど述べることは逆効果なことが多い。 ➡禁煙したくなった時に禁煙外来という選択肢を思い出してもらうこと、行ってみようかなと思ってもらうことが目標 関心期 悪いとわかりながらも禁煙に踏み切れないが 6ヶ月以内に禁煙したい タバコを吸いながら始められる禁煙の お薬がありますよ 半分以上禁煙成功しているので やめられたらラッキー、ってノリでも 試す価値あると思いますよー ・禁煙が楽にできる方法があることを伝える タバコを吸ってて良かった、って感じるのはどんな時 ・パンフレットで情報提供をする ですか?/タバコを吸っていて感じるデメリットって どんなことがありますか? ・喫煙のメリット・デメリットを考える ・禁煙の妨げになるものを考える 禁煙治療は3か月トータル約2万円くらいで終わりです 明日にはもう心臓発作のリスクが下がりはじめるので、 明日心筋梗塞で死んでもいいって人以外は禁煙を勧めますねー 例えばセブンスター(600円/箱)を1日1箱なら3か月で5万円 なので半分以下で禁煙できますし、禁煙したら1年で18万円 くらいお小遣いが増えますね 共感的態度を意識する。喫煙によるマイナス面を話すより、禁煙による具体的なプラス面を伝える とは言え、 「ぽっくり逝くから」という人には喫煙によって呼吸苦と隣り合わせで暮らしていく肺気腫という病気について紹介することも

  9. 行動変容ステージに基づく禁煙指導 準備期 1か月以内に禁煙するつもりで、禁煙はしていないが禁煙に関連する行動を とり始めている 最初はタバコを吸いながら飲み始められるお薬が ・具体的な禁煙開始日や達成目標を設定する ・禁煙外来や禁煙補助薬について紹介する 禁煙外来を受診する敷居を低くして、実際に受診してもらうことが目標 実行期 禁煙中であるがまだ6ヶ月経っていない ・禁煙の効果を確認する ・ストレスへの対処法を考える ・失敗しやすい状況を確認し避ける ・つい1本の怖さを説明する 吸いたいなって時はありますか?どんな時に吸いたくなりますか? 吸いたくなった時はどんなふうに対処してますか? ➡喫煙欲求を我慢できていることや、喫煙欲求への対処法について 傾聴し称賛する またそれらに対し追加の助言があれば行う ありますよ おうちの近くの○○にも禁煙外来ありますね 次回受診日までに1回禁煙外来受けてみてくださいね 次の受診日に一緒に禁煙外来も受けられるように受診 予約取っておきましょうか 禁煙を始めてどれくらいですか?禁煙を始めて体調や周囲の 様子はどうですか?➡その期間禁煙を続けていられることを 称賛する。体調が良くなった・タバコ臭いと言われなくなっ たなどのポジティブな実感があればその点について禁煙を頑 張っている効果が出てますね!と伝える 実感がない場合はスライド「禁煙の持続時間と効果」に基づ き現時点で達成した身体効果を伝える。また、同スライドに 基づき、次の持続時間における効果を伝える 「1本だけ…」と思うかもしれませんが、1本吸うとこれまで吸わなかった時間(禁煙 維持時間)がリセットされてここまで頑張ってきた時間がなかったことになっちゃうの でもったいないですから、1本だけ、と思いそうな場所や機会を避けましょう 1本だけ、と思った時にまずやる行動を決めましょう 禁煙の効果を実感するような促しやこれまでの頑張りへの称賛による禁煙持続の意欲を高める

  10. 行動変容ステージに基づく禁煙指導 維持期 6ヶ月以上禁煙を継続できている よく頑張りましたね!素晴らしいです!! これで身体のニコチン依存はなくなりましたよ! ・離脱症状を乗り越えて禁煙継続できていることへの称賛 ・禁煙に対する気持ちの確認と修正 ここまで禁煙維持を達成できてどんなお気持ちですか? 体調や生活の変化はいかがですか? ・再発しやすい状況を確認し対処する だいぶ時間が経っても、ふと昔聴いてた音楽を聴きたくなるように、ふと吸いたくなる瞬間が来るこ ともあると思いますが、「ほんの1本」でも身体にニコチンを入れた時点でまた1からやり直しに なっちゃいますからね 吸いたくなったらこのことを思い出して下さいね 長期戦となる精神的依存による再喫煙に備えることが目標

  11. 禁煙外来の流れ(やること) 3日~3週間が離脱症状のピーク 3か月を超えるとほとんど出なくなる 禁煙開始:内服8日目から始める 1 回 目 2週間 2 回 目 2週間 3 回 目 4週間 4 回 目 4週間 5 回 目 初 診 ①禁煙治療の 保険適応の有無 を判定 ②呼気一酸化炭素 濃度測定 ③処方を決める ④禁煙指導 ⑤宣言書を渡す 【禁煙治療の保険適応】 ・ニコチン依存症に係るスクリー ニングテスト(TDS)で ニコチン依存症と診断される ・35歳以上の場合、ブリンクマン 指数(=1日の喫煙本数×喫煙 年数)が200以上 ・直ちに禁煙することを希望して いる 上記すべてを満たしていること 【オンライン診療でも可】 ①宣言書の確認(2回目のみ) ②呼気一酸化炭素濃度測定 (省略も可) ③禁煙状況の確認 ④副作用チェック ⑤禁煙指導 ・習慣による喫煙欲 求は長期的にまた起 こること ・喫煙欲求への対策 ・1年後再度保険適 応で禁煙外来可能な こと

  12. 禁煙外来の流れ(やること) 3日~3週間が離脱症状のピーク 3か月を超えるとほとんど出なくなる 禁煙開始:内服8日目から始める 1 回 目 ( 初 診 ) 2週間 2 回 目 ①禁煙治療の 保険適応の有無 を判定 ②呼気一酸化炭素 濃度測定 ③処方を決める ④禁煙指導 ⑤宣言書を渡す 2週間 3 回 目 4週間 【禁煙治療の保険適応】 ・ニコチン依存症に係るスクリー ニングテスト(TDS)で ニコチン依存症と診断される ・35歳以上の場合、ブリンクマン 指数(=1日の喫煙本数×喫煙 年数)が200以上 ・直ちに禁煙することを希望して いる 上記すべてを満たしていること 4 回 目 【オンライン診療でも可】 ①宣言書の確認(2回目のみ) ②呼気一酸化炭素濃度測定 (省略も可) ③禁煙状況の確認 ④副作用チェック ⑤禁煙指導 4週間 5 回 目 ・習慣による 喫煙欲求は長 期的にまた起 こること その対策 1年後再度保 険適応で禁煙 外来可能なこ と

  13. ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト(TDS) はい いいえ (1点) (0点) 1自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか 2喫煙や本数を減らそうと試みてできなかったことがありましたか 3禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコが欲しくてほしくてたまらなくなることがありましたか 4禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか (イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、憂鬱、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の震 え、食欲または体重増加) 5上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか 6重い病気にかかって、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか 7タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか 8タバコのために精神的問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか 9自分はタバコに依存していると感じることがありましたか 10タバコが吸えないような仕事や付き合いを避けることがありましたか Kawakami N, et al : Addict Behavi 1999; 24: 155 判定方法:「はい」(1点)「いいえ」(0点)とし合計点が5点以上の場合ICD-10診断による タバコ依存症である可能性が高い(80%) ※質問4で禁煙したり本数を減らそうとしたこと自体がない場合は0点とする

  14. 呼気一酸化炭素濃度 1日喫煙本数 呼気一酸化炭素濃度 (ppm) 非喫煙者 0-7 ライトスモーカー(14本以下) 8-14 ミドルスモーカー(15-24本以下) 15-24 ヘビースモーカー(25-34本以下) 25-34 超ヘビースモーカー(35本以上) 35以上 ※偶然にも1日喫煙本数とほぼ同じ ※半減期が3-5時間と短く禁煙後すぐに正常値に戻る ※予想外の数値となった場合は測定当日の本数、最後の 喫煙からの時間、タバコの吸い方(吸い込む程度、吸う 長さ、吸うピッチ)の影響を考える 今までよく一緒に吸ってい た人や家で吸う人は家族な ど、喫煙時に接することが 多い相手・喫煙したらすぐ バレる相手に書いてもらう ことがおすすめ

  15. バレニクリンの作用機序 ニコチン 喫煙中 禁煙中 α4β2ニコチン受容体 快楽物質の放出で 気持ちよくなる ドパミン バレニクリン内服中 ニコチン バレニクリン 快楽物質が出ない のでイライラ バレニクリンに阻害されてニコチンは 受容体と結合できない ➡喫煙による満足感を抑制する バレニクリンの結合で快楽物質が放出される ➡離脱症状が軽減される

  16. 禁煙補助薬の効果 海外の第Ⅲ相試験の結果 12週時点での4週間継続禁煙率 禁 煙 率 ( % ) 52週時点での44週間継続禁煙率 禁 煙 率 ( % ) 50 40 30 20 10 0 Study Ⅰ バレニクリン Study Ⅱ プラセボ 50 40 30 20 10 0 Study Ⅰ バレニクリン Study Ⅱ プラセボ Study 1:Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al:Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release vuprovion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55 Study Ⅱ:Forenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al: Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56-63 バレニクリンの使用は プラセボやニコチン製剤と比較し 禁煙成功率が高い ファイザー参考資料 U.S.Department of Health and Human Services. Public Health Service: Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update

  17. 禁煙補助薬の種類 名前 使用法 メリット デメリット(➡対策) 禁忌 ニコチン含有製剤:タバコによるニコチンを製剤に置換して摂取させ、徐々に摂取量を減らしていく ニコチンパッチ (ニコチネル®) 朝起きて上腕、背中、腹 のいずれかに貼付し、寝 る前にはがす 1日1回で済む 使用しているの がわからない 皮膚のかゆみ・かぶれ(➡毎日貼 付場所を変える、早めにはがす) 不眠・悪夢(➡夜は剥がす) 頭痛(➡原因はニコチン量の多さ のためサイズを下げる、セロテー プなどで接地面を減らす) 非喫煙者、不安定狭心症、 急性期の心筋梗塞、重篤 な不整脈のある者、脳血 管障害回復初期の患者、 妊婦・授乳婦、妊娠して いる可能性のある女性、 うつ病の既往のある者 ニコチンガム (ニコレット®) 【保険適応外】 ピリッとした味を感じる まで15回程度噛み、頬と 歯茎の間に1分以上置く、 これを30-60分間繰り返 す ニコチン補充と 口寂しさの紛ら わしを同時に行 える 吸いたくなった らいつでも使用 できる むかつき・のどの刺激(➡切るな どしてサイズを小さくする) ガムを噛めない人がいる(➡なめ るだけでも可) 口の中が酸性の時は吸収が悪い (➡炭酸飲料・コーヒー・アル コールを併用しない) 非喫煙者、不安定狭心症、 急性期の心筋梗塞、重篤 な不整脈のある者、脳血 管障害回復初期の患者、 妊婦・授乳婦、妊娠して いる可能性のある女性、 うつ病の既往のある者 ニコチン非含有製剤: α4β2ニコチン受容体に選択的に作用し、部分作動薬としての効果でドパミンを分泌させ離脱症状やタバコへの切望感を軽減する また、拮抗薬としての効果でニコチンが受容体に結合することを防ぐため喫煙による満足感を抑制する バレニクリン (チャンピックス®) 禁煙開始7日前から食後 に服用する(1-3日は0.5 ㎎を1日1錠、4-7日は0.5 ㎎を1日2錠、8日以降は 禁煙とともに1㎎を1日2 錠) 禁煙への離脱症 状がニコチン含 有製剤よりも軽 い 吐気(➡空腹時内服を避ける、食 後内服、多めの水で服用する、制 吐剤、内服量の減量) 精神疾患の悪化(➡精神科の併 診) 不眠、異常な夢、眠気、めまい、 眠気が出ることがあり運 転業務不可、 精神疾患の既往がある人 は悪化の恐れが

  18. 実際の使用法 【ニコチンパッチ】 喫煙本数が16本/日以上 ニコチネルTTS30® 1枚/日、4週間➡ニコチネルTTS20® 1枚/日、2週間➡ニコチネルTTS10® 1枚/日、2週間 (喫煙本数が少ない場合 10-15本/日ではニコチネルTTS20®、5本以下/日ではニコチネルTTS10®より始めて漸減する) 【ニコチンガム】<保険適応外> 喫煙本数が31本/日以上 ニコチンガム 9-12個/日、4週間➡6-9個/日、2週間➡3-6個/日、2週間➡0-1個/日、2週間 (喫煙本数が21-30本/日では6-9個/日、20本/日以下では4-6個/日より始めて漸減する) 【バレニクリン】 チャンピックス® スタートパック (1-3日目は0.5㎎を1錠/日、4-7日目は0.5㎎を2錠/日、8日目以降は禁煙と共に1㎎を2錠/日)

  19. 禁煙外来での禁煙指導の実際(バレニクリンの場合) 3日~3週間が離脱症状のピーク 3か月を超えるとほとんど出なくなる 禁煙開始:内服8日目から始める 1 回 目 2週間 2 回 目 2週間 3 回 目 4週間 4 回 目 4週間 5 回 目 初 診 【環境を整える】 ・タバコ・灰皿を全て処分する ・周り中に禁煙を始めたことを宣言する ・喫煙所・喫煙者・飲み会を避ける ・外食時は完全禁煙の店舗へ行く ・アルコール・カフェインを避ける 【喫煙欲求への対策】 ・元々喫煙していたタイミングと喫煙欲 求が出た時にやることを決める(新た な習慣作り) ・短いゴールを決める(強い禁煙欲求の 持続は数分なので、まずは5分だけ我慢 してみる、秒針が1回転するまで我慢 してみる、など) 【副作用対策】 ・吐き気が強い場合は減量も可 ・禁煙状況の確認と助言 ・禁煙開始できている場 合には称賛する ・今が1番辛い時で次回 受診時くらいにはピー クを越えることを説明 ・前回の指導内容の確認 と促しを行う ・禁煙状況の確認と助言 ・禁煙継続できている場 合には称賛する ・身体の離脱症状のピー クはほとんど越えてい ることを説明 ・これまでの喫煙習慣の 記憶(精神的依存)に よる再喫煙防止のため の新たな習慣作りの重 要性を説明 ・前回の指導内容の確認 と促しを行う ・禁煙状況の確認と助言 ・禁煙継続できている場合 は大きな称賛とねぎらい ・喫煙欲求がなくとも新 たな習慣の継続の必要性 を伝える ・また、忘れた頃にふと吸 いたくなる時が出るが、 「1本だけ」でも吸えば これまでの頑張りが帳消 しになってしまうと説明

  20. “習慣”による喫煙欲求には“新しい習慣”を上書きしよう ニコチン依存症 身体的依存 精神的依存 禁煙に有効な行動療法 環境改善法 薬物療法 行動療法 喫煙のきっかけとなる環境を改善し 吸いたい気持ちをコントロールする 方法 個人的にはなるべく早く喫煙習慣を新しいもの に上書きするために、 「吸いたくなった時」の他「もともと喫煙して いたタイミング(例:起床時、食後、仕事がひ と息ついた時など)」は喫煙欲求がなくとも同 じ代償行動を取るようお願いしています 行動パターン変更法 その代わり、代償行動は「いつでもどこでもで きるもの」で「なるべく口寂しさを紛らわせら れるもの」を勧めています 喫煙の代わりにほかの行動を実行し 吸いたい気持ちをコントロールする 方法 例)家ではスティック生野菜を、会社ではスル メイカや干し昆布を常備し、いつでも手を伸ば せばつまめるようにする、ないしは会社内では ストレッチにする、など 喫煙と結びついている今までの生活 行動パターンを変え、吸いたい気持 ちをコントロールする方法 ・タバコ・ライター・灰皿などの身近な喫煙器具を全て処分する ・タバコが吸いたくなる場所を避ける (喫茶店、パチンコ店、居酒屋など) ・喫煙者に近づかない ・自分が禁煙していることを周囲の人に告げる ・食後早めに席を立つ ・コーヒーやアルコールを控える ・電話を掛けるときにタバコを持つ側の手で受話器を持つ 代償行動法 ・イライラ落ち着かない時➡深呼吸をする、水を飲む ・体がだるい、眠い時 ➡散歩や体操などの軽い運動をする、シャワーを浴びる ・口寂しい時 ➡当分の少ないガムや清涼菓子・干し昆布を噛む、歯を磨く ・手持ち無沙汰の時 ➡机の引き出しなどの整理をする、部屋の掃除をする ・その他➡音楽を聴く、吸いたい衝動が収まるまで秒数を数える、 タバコ以外のストレス対処法を見つける など 禁煙ガイドライン JCS2010:2010:8-9

  21. おまけ 新型タバコとその有害性について 新型タバコ 有害性 カートリッジ内の液体を気化させ蒸気にして直 接吸い込むもの ニコチンを含むものと含まないものとあるが、 日本ではニコチンを含むものは違法なためニコ チンを含まない電子タバコしか使用できない ジエチレングリコール・ホルムアルデヒド・ア セトアルデヒド・アクロレインなどの有害成分 を含む 電子タバコ 加熱式タバコ タバコの葉を加熱してニコチンを染み出させて 吸うもの 日本ではニコチン含有電子タバコが違法なため こちらが主流となっている アセトアルデヒド・ホルムアルデヒド・アクロ レイン・ニコチンなどの有害成分を含み、有害 成分の量が減量しているとはいえ、成分量の減 量が有害性を減少するかは不明

  22. TAKE HOME MESSAGE ・傾聴から始まる禁煙治療 5つの行動変容のステージを把握し、 まずはステージを1つ進めることを目指そう (無関心期➡関心期➡準備期➡実行期➡維持期) ・禁煙外来の禁煙成功率は70%!内服薬バレニクリンは離脱症状も 少ないので軽い気持ちで始めてもらおう ・禁煙の敵“習慣”による喫煙欲求には“新しい習慣”を上書きしよう

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