ID-Gym2020〜感染症治療のイロハ〜 vol.6

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ID-Gym2020〜感染症治療のイロハ〜 vol.6

1. 手指衛生と標準予防策 Hand Hygiene Standard Precaution 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 萩谷 英大 岡山県倉敷市美観地区 Photo by Dr. Suyama

2. コロナウイルス 強毒株 弱毒株 感冒の10-15％は 弱毒コロナウイルスによる HCoV229E SARS MERS COVID -19 2003 2012 2019 HCoVOC43 HCoVNL63 HCoVHKU1

3. COVID-19の感染力 致死率 (%) 100 90 80 エボラ 70 60 50 40 30 MERS 新型インフルエンザ (H7N9, 2013) 天然痘 20 10 H1N1 (1918) 0 H1N1 (2009) 0 1 2 COVID-19 ジカ熱 3 4 水痘 風疹 ライノウイルス 5 6 7 基本再生産数（R0) 8 9 麻疹, 百日咳 流行性耳下腺炎 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lancet. 2020 (PMID：31986257) Infect Dis Model. 2017;2:288-303 (PMID：29928743) Microbes Infect. 2020 (PMID：32032682)

4. 全員でゴールを守るように、 病院一丸となって感染対策に取り組んでいます ＧＫ 感染対策技術と意識 ＤＦ 検査体制の整備 ＭＦ 病院の水際対策 ＦＷ 社会全体の感染対策 外来トリアージ ステイ・ホーム 抗原・抗体検査 手指衛生 標準予防策 ユニバーサル マスキング 面会制限 ソーシャル・ ディスタンス PCR検査 外来・入院制限 画像検査 ワクチン 【写真提供】 岡山大学病院 IVRセンター（脳神経外科） 杉生 憲志 先生

5. COVID-19対策の3本柱 手指衛生 標準予防策 ユニバーサル・マスキング

6. 手指衛生 Hand Hygiene Photo by Dr. Suyama

7. 医療従事者の手指衛生の遵守率 Pittet D, Emerg Infect Dis. 2001; 7: 234

8. 19% できている できていない 国内の病院（4施設）での手指衛生実施率 J Patient Saf 2016;12: 11–17

9. 国内の病院（4施設）での手指衛生実施率 看護師：２３％ 医師：１５％ J Patient Saf 2016;12: 11–17

10. 手指衛生の有用性は 19世紀に証明 平均死亡率：16％ 平均死亡率：3％ アイザック・ゼンメルワイス は、 “産褥熱は接触感染の病気であ り、医療従事者に手の消毒を義 務づけることでその発症率を激 減させることができる” ことを発見した。 （1847年） 手指衛生の導入

11. 手指衛生のコンプライアンスが上昇すると 院内感染症発症率 MRSA感染症発症率 手指衛生の実施率 院内感染やMRSA感染が減少する Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1307-12. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme.

12. さっき洗ったから大丈夫・・・ではない。 たった1時間 細菌は20分で2倍に増える http://www.goodhandhygiene.jp/

13. 病原体が 環境表面に存在 汚染した手で 病原菌が 環境・患者に移す 医療者の手に移る 手指衛生で 病原菌伝播の連鎖を断ち切る 手指消毒しないと 病原体は手・環境表面で 手は汚染したまま 数分～数時間存在する http://www.goodhandhygiene.jp/

14. モーメンツ 手指衛生のタイミング 5 つの場面 患者との直接接触が伴う 5つの行為（5 moments）の 前後に必ず手指衛生をする Point of Careの考え方 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

15. 最低限・・・2 momentsの徹底を！ ヘルスケアエリア HEALTH-CARE AREA 患者ゾーン PATIENT ZONE オーバーテーブル ドアノブ 洗面台・蛇口 ベッド柵 床頭台引き出し テーブル 点滴棒 枕元電気スイッチ テレビ・リモコン ナースコール 冷蔵庫 Wash In !! 持ち込まない！ 前後 患者ゾーンに入る Wash Out !! 持ちださない！ 手指衛生をする で

16. 医療従事者の手指衛生に関する 自己評価と実際の実施状況のギャップ 【自己評価】 自分自身がどのぐらいの頻度 で手指衛生ができているか、 アンケートで回答 【手指衛生実施率】 直接観察法で算出 実施率(%) 100.0 82.9 80.0 60.0 96.4 自己評価 69.7 52.9 50.0 40.0 20.0 0.0 直接観察 4.2 11.3

17. 「流水・石鹸」vs「アルコール消毒」 手指衛生といえば 速乾式アルコール消毒 です …in several studies, handwashing with plain soap failed to remove pathogens from the hands of hospital personnel. （石鹸と流水での手指衛生では、医療従事者の手から病原菌を取り 除くことは難しい・・） 2009 WHO guidelines

18. 流水・石鹸で手を洗うのはどんな時？ • 手指が目に見えて汚れている場合 • Clostridium difficile, ノロウイルス

19. 洗い残ししやすい場所は？ 指先 指間 親指

21. Bare Below Elbow （肘より下をむき出しにする） ・長袖白衣（医師） ・カーディガン（看護師） ・腕時計 ・・・つけたままで働いていませんか？ 適切な手指衛生ができなくなるため、 病棟で働く際にはBBEに注意してください

22. 手指衛生 手袋着用 病院用手袋の規格基準には ピンホールが許容されている 手袋着用は手指衛生の代わりにはならない

23. 手袋の脱ぎ方が悪いと、手が汚染する 手袋を装着した状態で蛍光塗料を塗る 手袋の外側が触れた部位に 蛍光塗料が付着してしまった ( ；∀；)

24. HH = Hand Hygiene = 手指衛生 大阪大学 手指衛生 https://www.youtube.com/watch?v=gwDwOYve8AA

25. 患者の手・・・・ 4人に1人は耐性菌が付着 6つの慢性期医療機関において、 急性期病院からの転院患者を対象に実施 RGNB, resistant Gram-negative Bacteria MDRO, multi-drug resistant organisms Cao J, JAMA. 2016; 176: 705

26. 入院患者さんのための 手を消毒する 病室の入退室時 他患者と会う前後 面会の前後 食事の前後 萩谷英大（発案）・本多寛之（図）岡山大学病院 総合内科・総合診療科 5つの場面 モーメンツ 入院中は、病棟に備え付け のアルコール手指消毒剤を 使って、これらの場面で手 の清潔を保ってください。 トイレの前後 素材「いらすとや」(https://www.irasutoya.com/)より

27. みんなでやろう！ 手を消毒する 外出時・帰宅時 友人・知人と会う前後 おじいちゃん・おばあちゃんに 会う前後 食事の前後 萩谷英大（発案）・本多寛之（図）岡山大学病院 総合内科・総合診療科 5つの場面 モーメンツ 日常生活では、携帯用の アルコール手指消毒剤など を使って、これらの場面で 手の清潔を保ってください。 トイレの前後 素材「いらすとや」(https://www.irasutoya.com/)より

28. 標準予防策 Standard Precaution Photo by Dr. Suyama

29. 手指衛生と標準予防策の徹底が最重要課題 感染対策の基本 標準予防策 HH：手指衛生 PPE：個人防護具 マスク・ア イガード エプロン・ ガウン 5モーメンツ これらの対策を適切なタイミングで実施する 院内感染対策のボトムアップ

30. 標準予防策 (Standard Precaution)を説明できますか？

31. 標準予防策における基本コンセプト 全ての ①血液・体液（分泌物、排泄物） ②粘膜（眼球・口腔・陰部） ③損傷した皮膚 は感染性因子を含む可能性があり、 なもの。 ※汗は除く

33. 個人用防護具 Personal Protective Equipment (PPE) マスク 口・鼻に飛散する可能性のある時 手袋 手に触れる可能性のある時 フェイスシールド（ゴーグル） 眼に飛散する可能性のある時 エプロン（ガウン） 衣服に飛散する可能性のある時 患者さんの状況やこれから行う処置を評価して、 必要な個人用防護具（PPE）を装着する PPEはCP/SPを実践するためのツール（道具）

34. CP vs SP 接触感染予防策 vs 標準予防策 どちらが難しい対策でしょうか？ 接触感染予防策 Contact precaution (CP) 標準予防策 Standard precaution (SP)

35. もう少し具体的に・・・標準予防策(SP)とは・・・ 一人一人の医療従事者があらゆる医療現場において・・・ 医師・看護師・薬剤師・リハビリ・クラーク・・・学生に至るまで。 「俺は例外的に大丈夫」なんて勘違いしていませんか？ これから自身が行う行為によって既知及び未知の病原体に 曝露するリスクを評価したうえで・・・ MRSAやESBL産生菌が出ているから対策する・・・ではなく、 「患者－医療者間の接触程度（体液曝露のリスク）」に応じて決定。 すべての患者に対して判断・実行し、標準的に行う疾患非特異的 な感染予防対策 「何がいるか分からないから、患者や自分を守るためにはどんな方法が 良いのか考えて、必要な防護をする」

36. 標準予防策とは・・・ Standard Precaution Situational Precaution 場面ごとに、必要な感染予防策を考えて、実践する

37. 標準予防策（スタンダード・プリコーション）の実際 ～病棟～ • 朝のルーチン採血では何を装着しますか？ • 朝のルーチン採血をしようと思ったら、患者がゴホ ゴホ咳をしていました。どうしますか？ • 朝のルーチン採血をしようと思ったら、主治医が突 然やってきて「お腹のドレーン抜きましょう。介助 お願いします。」と言われました。どうしますか？

38. 標準予防策（スタンダード・プリコーション）の実際 ～外来～ • 外来を受診した発熱患者の採血をします。何を装着しますか？ • この患者さん、咳もしています。どうしますか？ • 交通事故で来院した患者さん。頭部から動脈性の出血があります。 どうしますか？

39. 標準予防策に“勝利の方程式”は無い 【感染症】 【臨床状況】 ・MRSA肺炎 ＋ 気切部から吸引 ⇒ 接触感染予防策 (CP) ・CD腸炎・ノロ ＋ 下痢あり ⇒ 接触感染予防策 (CP) ・多剤耐性緑膿菌 ＋ 褥瘡感染 ⇒ 接触感染予防策 (CP) 【感染症】 【臨床状況】 ・MRSA菌血症 ＋ ADL完全回復 ・CD腸炎・ノロ ＋ 下痢消失 ・多剤耐性緑膿菌 ＋ 創傷治癒 ⇒ SPでもいいのでは？ ⇒ SPに戻してもいいのでは？ ⇒ 状況によってはSPでも？

40. 誤解 標準予防策（スタンダード・プリコーション）における • 標準予防策＝何もしない、ではない 「MRSA陰性だったんですね！じゃあ、標準予防策で 大丈夫ですね！」・・・本当にわかってますか？ • 手指衛生をしていればよい対策でもない 医療ケアで汚染するのは手だけではありません！ • 処置ごとに決まったPPEを付けるだけの対策でもない 「採血する時は手袋をしておけばいい」？ では、ゴホゴホ咳をしている患者の採血をするときには？

41. 接触感染予防策(CP) 感染リスクの上昇 感染リスクの低減 ・MRSA保菌者が手術 ・入院患者が下痢して、CD陽性 ・急性期病院で集中治療後に転院 Contact precaution ・海外の医療機関から転入院 ・術後回復して、ADL改善 ・CD腸炎改善して、下痢消失 ・入院時検査で耐性菌陰性 ・スクリーニング陰性 Standard precaution 標準予防策(SP) デ・エスカレーション エスカレーション CPからSPにデ・エスカレーション！

42. 標準予防策（スタンダード・プリコーション）を 鍛えるために必要なことは？ •教育と研修 (Education & Training) •想像力 (Imagination) •判断力 (Decision-making） 標準予防策が 最も難しい 感染対策

43. CP vs SP 接触感染予防策 vs 標準予防策 接触感染予防策 標準予防策 (CP) (SP) 集団の決まり（社内ルール） 接触感染・飛沫感染・空気感染それぞれのルール に則って実施する ⇒誰でもできる低レベルな感染対策 個人の判断・裁量に任されている 耐性菌検出状況・患者背景・臨床状況に応じて、 適切な臨床場面で、過不足なくPPEを装着する ⇒高次元・ハイレベルな感染対策

44. 内視鏡や気管支鏡の時と同じように・・・ ・・・他の場面でも、感染リスクに応じた予防策をお願いします

45. 個人防護具(PPE)の脱衣手順 まずアウター手袋を脱ぐ アウター手袋をアルコールで 消毒した後に、裏表に注意し ながら（外側が内側になるよ うに）脱ぐ インナー手袋が出てきたら、 インナー手袋もアルコールで 消毒する 次にガウンを脱ぐ ガウンの胸元を持って引きち ぎり、裏表に注意しながら小 さくまとめ、インナー手袋と 一緒に脱ぐ ガウン・手袋を脱いだ後のア ルコール手指衛生を忘れない 最後にゴーグル・マスクを脱ぐ なるべく表面に触れないように ゴーグル・キャップ・マスクを 脱ぎ、最後にアルコール手指衛 生をして終了

46. ID Gym 2020 ～感染症治療のイロハ～ これにて終了です。 最後までお付き合いいただき、誠にありがとうございました。 第1回 第2回 第3回 第4回 第5回 第6回 βラクタム薬 薬剤感受性試験の読み方 抗MRSA薬の使い分け 薬剤耐性菌(AMR)：カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)に注目！ 経口抗菌薬の賢い使い方 手指衛生と標準予防策 岡山県倉敷市美観地区 Photo by Dr. Suyama