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ID-Gym2020〜感染症治療のイロハ〜 vol.6
岡山大学病院 総合内科・総合診療科
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概要
昨年から特に重要性が叫ばれている手指衛生と標準予防策。
「自分はできているだろう」と思っていても「意外と出来ていない！」なんてこともあり得ますよね。
実際、細菌はなんと20分で2倍に増えていきます。
今回は、岡山大学病院総合内科・総合診療科の萩谷英大先生による全6回の連続講義「ID-Gym2020 〜感染症治療のイロハ〜」の最終回として、改めて、手指衛生と標準予防策の意義について解説して頂きます。
病原菌伝播の連鎖を断ち切り、院内感染やMRSA感染を防ぐためにも、この機会にぜひ手指衛生と標準予防策を見直しませんか？
配信動画はこちらから↓
本スライドの対象者
研修医
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テキスト全文
手指衛生と感染症の基礎知識
#1.
手指衛生と標準予防策 Hand Hygiene Standard Precaution 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 萩谷 英大 岡山県倉敷市美観地区 Photo by Dr. Suyama
#2.
コロナウイルス 強毒株 弱毒株 感冒の10-15％は 弱毒コロナウイルスによる HCoV229E SARS MERS COVID -19 2003 2012 2019 HCoVOC43 HCoVNL63 HCoVHKU1
#3.
COVID-19の感染力 致死率 (%) 100 90 80 エボラ 70 60 50 40 30 MERS 新型インフルエンザ (H7N9, 2013) 天然痘 20 10 H1N1 (1918) 0 H1N1 (2009) 0 1 2 COVID-19 ジカ熱 3 4 水痘 風疹 ライノウイルス 5 6 7 基本再生産数（R0) 8 9 麻疹, 百日咳 流行性耳下腺炎 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lancet. 2020 (PMID：31986257) Infect Dis Model. 2017;2:288-303 (PMID：29928743) Microbes Infect. 2020 (PMID：32032682)
COVID-19対策の重要性
医療従事者の手指衛生の実態
手指衛生の実施とその効果
手指衛生のタイミングと重要性
手袋の使用と手指衛生の関係
標準予防策の基本と実践
個人用防護具の重要性と使用法
標準予防策の実際と感染リスク
感染対策の教育と研修の必要性
#4.
全員でゴールを守るように、 病院一丸となって感染対策に取り組んでいます ＧＫ 感染対策技術と意識 ＤＦ 検査体制の整備 ＭＦ 病院の水際対策 ＦＷ 社会全体の感染対策 外来トリアージ ステイ・ホーム 抗原・抗体検査 手指衛生 標準予防策 ユニバーサル マスキング 面会制限 ソーシャル・ ディスタンス PCR検査 外来・入院制限 画像検査 ワクチン 【写真提供】 岡山大学病院 IVRセンター（脳神経外科） 杉生 憲志 先生
#5.
COVID-19対策の3本柱 手指衛生 標準予防策 ユニバーサル・マスキング
#6.
手指衛生 Hand Hygiene Photo by Dr. Suyama
#7.
医療従事者の手指衛生の遵守率 Pittet D, Emerg Infect Dis. 2001; 7: 234
#8.
19% できている できていない 国内の病院（4施設）での手指衛生実施率 J Patient Saf 2016;12: 11–17
#9.
国内の病院（4施設）での手指衛生実施率 看護師：２３％ 医師：１５％ J Patient Saf 2016;12: 11–17
#10.
手指衛生の有用性は 19世紀に証明 平均死亡率：16％ 平均死亡率：3％ アイザック・ゼンメルワイス は、 “産褥熱は接触感染の病気であ り、医療従事者に手の消毒を義 務づけることでその発症率を激 減させることができる” ことを発見した。 （1847年） 手指衛生の導入
#11.
手指衛生のコンプライアンスが上昇すると 院内感染症発症率 MRSA感染症発症率 手指衛生の実施率 院内感染やMRSA感染が減少する Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1307-12. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme.
#12.
さっき洗ったから大丈夫・・・ではない。 たった1時間 細菌は20分で2倍に増える http://www.goodhandhygiene.jp/
#13.
病原体が 環境表面に存在 汚染した手で 病原菌が 環境・患者に移す 医療者の手に移る 手指衛生で 病原菌伝播の連鎖を断ち切る 手指消毒しないと 病原体は手・環境表面で 手は汚染したまま 数分～数時間存在する http://www.goodhandhygiene.jp/
#14.
モーメンツ 手指衛生のタイミング 5 つの場面 患者との直接接触が伴う 5つの行為（5 moments）の 前後に必ず手指衛生をする Point of Careの考え方 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)
#15.
最低限・・・2 momentsの徹底を！ ヘルスケアエリア HEALTH-CARE AREA 患者ゾーン PATIENT ZONE オーバーテーブル ドアノブ 洗面台・蛇口 ベッド柵 床頭台引き出し テーブル 点滴棒 枕元電気スイッチ テレビ・リモコン ナースコール 冷蔵庫 Wash In !! 持ち込まない！ 前後 患者ゾーンに入る Wash Out !! 持ちださない！ 手指衛生をする で
#16.
医療従事者の手指衛生に関する 自己評価と実際の実施状況のギャップ 【自己評価】 自分自身がどのぐらいの頻度 で手指衛生ができているか、 アンケートで回答 【手指衛生実施率】 直接観察法で算出 実施率(%) 100.0 82.9 80.0 60.0 96.4 自己評価 69.7 52.9 50.0 40.0 20.0 0.0 直接観察 4.2 11.3
#17.
「流水・石鹸」vs「アルコール消毒」 手指衛生といえば 速乾式アルコール消毒 です …in several studies, handwashing with plain soap failed to remove pathogens from the hands of hospital personnel. （石鹸と流水での手指衛生では、医療従事者の手から病原菌を取り 除くことは難しい・・） 2009 WHO guidelines
#18.
流水・石鹸で手を洗うのはどんな時？ • 手指が目に見えて汚れている場合 • Clostridium difficile, ノロウイルス
#19.
洗い残ししやすい場所は？ 指先 指間 親指
#20.
#21.
Bare Below Elbow （肘より下をむき出しにする） ・長袖白衣（医師） ・カーディガン（看護師） ・腕時計 ・・・つけたままで働いていませんか？ 適切な手指衛生ができなくなるため、 病棟で働く際にはBBEに注意してください
#22.
手指衛生 手袋着用 病院用手袋の規格基準には ピンホールが許容されている 手袋着用は手指衛生の代わりにはならない
#23.
手袋の脱ぎ方が悪いと、手が汚染する 手袋を装着した状態で蛍光塗料を塗る 手袋の外側が触れた部位に 蛍光塗料が付着してしまった ( ；∀；)
#24.
HH = Hand Hygiene = 手指衛生 大阪大学 手指衛生 https://www.youtube.com/watch?v=gwDwOYve8AA
#25.
患者の手・・・・ 4人に1人は耐性菌が付着 6つの慢性期医療機関において、 急性期病院からの転院患者を対象に実施 RGNB, resistant Gram-negative Bacteria MDRO, multi-drug resistant organisms Cao J, JAMA. 2016; 176: 705
#26.
入院患者さんのための 手を消毒する 病室の入退室時 他患者と会う前後 面会の前後 食事の前後 萩谷英大（発案）・本多寛之（図）岡山大学病院 総合内科・総合診療科 5つの場面 モーメンツ 入院中は、病棟に備え付け のアルコール手指消毒剤を 使って、これらの場面で手 の清潔を保ってください。 トイレの前後 素材「いらすとや」(https://www.irasutoya.com/)より
#27.
みんなでやろう！ 手を消毒する 外出時・帰宅時 友人・知人と会う前後 おじいちゃん・おばあちゃんに 会う前後 食事の前後 萩谷英大（発案）・本多寛之（図）岡山大学病院 総合内科・総合診療科 5つの場面 モーメンツ 日常生活では、携帯用の アルコール手指消毒剤など を使って、これらの場面で 手の清潔を保ってください。 トイレの前後 素材「いらすとや」(https://www.irasutoya.com/)より
#28.
標準予防策 Standard Precaution Photo by Dr. Suyama
#29.
手指衛生と標準予防策の徹底が最重要課題 感染対策の基本 標準予防策 HH：手指衛生 PPE：個人防護具 マスク・ア イガード エプロン・ ガウン 5モーメンツ これらの対策を適切なタイミングで実施する 院内感染対策のボトムアップ
#30.
標準予防策 (Standard Precaution)を説明できますか？
#31.
標準予防策における基本コンセプト 全ての ①血液・体液（分泌物、排泄物） ②粘膜（眼球・口腔・陰部） ③損傷した皮膚 は感染性因子を含む可能性があり、 なもの。 ※汗は除く
#32.
#33.
個人用防護具 Personal Protective Equipment (PPE) マスク 口・鼻に飛散する可能性のある時 手袋 手に触れる可能性のある時 フェイスシールド（ゴーグル） 眼に飛散する可能性のある時 エプロン（ガウン） 衣服に飛散する可能性のある時 患者さんの状況やこれから行う処置を評価して、 必要な個人用防護具（PPE）を装着する PPEはCP/SPを実践するためのツール（道具）
#34.
CP vs SP 接触感染予防策 vs 標準予防策 どちらが難しい対策でしょうか？ 接触感染予防策 Contact precaution (CP) 標準予防策 Standard precaution (SP)
#35.
もう少し具体的に・・・標準予防策(SP)とは・・・ 一人一人の医療従事者があらゆる医療現場において・・・ 医師・看護師・薬剤師・リハビリ・クラーク・・・学生に至るまで。 「俺は例外的に大丈夫」なんて勘違いしていませんか？ これから自身が行う行為によって既知及び未知の病原体に 曝露するリスクを評価したうえで・・・ MRSAやESBL産生菌が出ているから対策する・・・ではなく、 「患者－医療者間の接触程度（体液曝露のリスク）」に応じて決定。 すべての患者に対して判断・実行し、標準的に行う疾患非特異的 な感染予防対策 「何がいるか分からないから、患者や自分を守るためにはどんな方法が 良いのか考えて、必要な防護をする」
#36.
標準予防策とは・・・ Standard Precaution Situational Precaution 場面ごとに、必要な感染予防策を考えて、実践する
#37.
標準予防策（スタンダード・プリコーション）の実際 ～病棟～ • 朝のルーチン採血では何を装着しますか？ • 朝のルーチン採血をしようと思ったら、患者がゴホ ゴホ咳をしていました。どうしますか？ • 朝のルーチン採血をしようと思ったら、主治医が突 然やってきて「お腹のドレーン抜きましょう。介助 お願いします。」と言われました。どうしますか？
#38.
標準予防策（スタンダード・プリコーション）の実際 ～外来～ • 外来を受診した発熱患者の採血をします。何を装着しますか？ • この患者さん、咳もしています。どうしますか？ • 交通事故で来院した患者さん。頭部から動脈性の出血があります。 どうしますか？
#39.
標準予防策に“勝利の方程式”は無い 【感染症】 【臨床状況】 ・MRSA肺炎 ＋ 気切部から吸引 ⇒ 接触感染予防策 (CP) ・CD腸炎・ノロ ＋ 下痢あり ⇒ 接触感染予防策 (CP) ・多剤耐性緑膿菌 ＋ 褥瘡感染 ⇒ 接触感染予防策 (CP) 【感染症】 【臨床状況】 ・MRSA菌血症 ＋ ADL完全回復 ・CD腸炎・ノロ ＋ 下痢消失 ・多剤耐性緑膿菌 ＋ 創傷治癒 ⇒ SPでもいいのでは？ ⇒ SPに戻してもいいのでは？ ⇒ 状況によってはSPでも？
#40.
誤解 標準予防策（スタンダード・プリコーション）における • 標準予防策＝何もしない、ではない 「MRSA陰性だったんですね！じゃあ、標準予防策で 大丈夫ですね！」・・・本当にわかってますか？ • 手指衛生をしていればよい対策でもない 医療ケアで汚染するのは手だけではありません！ • 処置ごとに決まったPPEを付けるだけの対策でもない 「採血する時は手袋をしておけばいい」？ では、ゴホゴホ咳をしている患者の採血をするときには？
#41.
接触感染予防策(CP) 感染リスクの上昇 感染リスクの低減 ・MRSA保菌者が手術 ・入院患者が下痢して、CD陽性 ・急性期病院で集中治療後に転院 Contact precaution ・海外の医療機関から転入院 ・術後回復して、ADL改善 ・CD腸炎改善して、下痢消失 ・入院時検査で耐性菌陰性 ・スクリーニング陰性 Standard precaution 標準予防策(SP) デ・エスカレーション エスカレーション CPからSPにデ・エスカレーション！
#42.
標準予防策（スタンダード・プリコーション）を 鍛えるために必要なことは？ •教育と研修 (Education & Training) •想像力 (Imagination) •判断力 (Decision-making） 標準予防策が 最も難しい 感染対策
#43.
CP vs SP 接触感染予防策 vs 標準予防策 接触感染予防策 標準予防策 (CP) (SP) 集団の決まり（社内ルール） 接触感染・飛沫感染・空気感染それぞれのルール に則って実施する ⇒誰でもできる低レベルな感染対策 個人の判断・裁量に任されている 耐性菌検出状況・患者背景・臨床状況に応じて、 適切な臨床場面で、過不足なくPPEを装着する ⇒高次元・ハイレベルな感染対策
#44.
内視鏡や気管支鏡の時と同じように・・・ ・・・他の場面でも、感染リスクに応じた予防策をお願いします
#45.
個人防護具(PPE)の脱衣手順 まずアウター手袋を脱ぐ アウター手袋をアルコールで 消毒した後に、裏表に注意し ながら（外側が内側になるよ うに）脱ぐ インナー手袋が出てきたら、 インナー手袋もアルコールで 消毒する 次にガウンを脱ぐ ガウンの胸元を持って引きち ぎり、裏表に注意しながら小 さくまとめ、インナー手袋と 一緒に脱ぐ ガウン・手袋を脱いだ後のア ルコール手指衛生を忘れない 最後にゴーグル・マスクを脱ぐ なるべく表面に触れないように ゴーグル・キャップ・マスクを 脱ぎ、最後にアルコール手指衛 生をして終了
#46.
ID Gym 2020 ～感染症治療のイロハ～ これにて終了です。 最後までお付き合いいただき、誠にありがとうございました。 第1回 第2回 第3回 第4回 第5回 第6回 βラクタム薬 薬剤感受性試験の読み方 抗MRSA薬の使い分け 薬剤耐性菌(AMR)：カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)に注目！ 経口抗菌薬の賢い使い方 手指衛生と標準予防策 岡山県倉敷市美観地区 Photo by Dr. Suyama
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