健康診断で要精査 骨粗鬆症の対応方法

テキスト全文

• #1.

  健康診断で要精査 ⾻粗鬆症の 対応⽅法

• #2.

  はじめに 2 ・これから⾻粗鬆症の勉強を始める専攻医、研修医 対象 ・⾻粗鬆症の薬物治療に関して学びたい⽅

• #3.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注 6ヶ⽉ごと +デノタス®2T1x

• #4.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注 6ヶ⽉ごと +デノタス®2T1x

• #5.

  診断基準 5 脆弱性⾻折の有無＋⾻密度を踏まえて診断 脆 弱 性 ⾻ 折 あ り 脆 弱 性 ⾻ 折 な し 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 ⾻密度によらず全例⾻粗鬆症 肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、 橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 ⾻密度 ＜ YAMの80%なら⾻粗鬆症 ⾻密度 ≦ YAMの70% or Tスコア ≦ -2.5SD なら⾻粗鬆症 ＊脆弱性⾻折︓⽴った姿勢からの転倒か、それ以下の外⼒で⽣じた⾮外傷性⾻折 ＊⾻密度は腰椎または⼤腿⾻近位部を使⽤し、低い⽅の％値またはSD値を採⽤する ＊ YA M は ⾻ 密 度 の 若 年 成 ⼈ 平 均 値 と ⽐ 較 し た 値 、 SD 値 は YA M と ⽐ べ た 標 準 偏 差 を ⽰ す 数 値

• #6.

  診断基準 6 椎体⾻折の有無は脊椎レントゲンや⾝体診察も併⽤ ・『⾻粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版』には 「椎体⾻折の2/3は無症候性であるため脊椎レントゲンを確認することが望ましい」 と記載があるため、診断基準を満たさない場合は脊椎レントゲンで椎体⾻折を確認する ・脊椎レントゲンが⾏えないクリニックでは 以下の2つの⾝体所⾒や⾝⻑の減⾼が無症候性椎体⾻折の診断に有⽤である 無症候性椎体⾻折の診断 感度(％) 特異度(％) 壁と後頭部に隙間がある 60 87 肋⾻と⾻盤の間≦2横指 88 46 ⾝⻑の減⾼ 3cm 19 92 4cm 14 95 上表 左図 『 Does this woman have osteoporosis?』PMID︓15598921 『Validity of height loss as a predictor for prevalent vertebral fractures, low bone mineral density, and vitamin D deficiency』PMID︓28154943 『⾻粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版』

• #7.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注 6ヶ⽉ごと +デノタス®2T1x

• #8.

  続発性⾻粗鬆症の除外 8 続発性⾻粗鬆症の可能性を検討する 続発性⾻粗鬆症の原因 内分泌性 栄養性 薬物 副甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、甲状腺機能亢進症、性腺機能不全など 胃切除後、神経性⾷欲不振症、吸収不良症候群、ビタミンC⽋乏症、ビタミンAまたはD過剰 ステロイド薬、抗痙攣薬、ワルファリン、性ホルモン低下療法治療薬、SSRI、メトトレキサート、ヘパリンなど 不動性 全⾝性（臥床安静、対⿇痺、廃⽤症候群、宇宙旅⾏）、局所性（⾻折後など） 先天性 ⾻形成不全症、マルファン症候群 その他 糖尿病、関節リウマチ、アルコール多飲（依存症）、慢性腎臓病（CKD）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）など 『⾻粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版』 ・ 閉 経 前 ⼥ 性 の ⾻ 粗 鬆 症 は ほ と ん ど が 続 発 性 １）と 報 告 が あ る ・ 男 性 で は ⾻ 粗 鬆 症 性 ⾻ 折 の 既 往 が あ る 場 合 は 4 0 - 6 0 % が 続 発 性 ２）と 考 え ら れ て い る ・ ほ と ん ど の 続 発 性 ⾻ 粗 鬆 症 は 病 歴 と ⾝ 体 診 察 で 鑑 別 可 能 と い わ れ て い る ３） １）『Osteoporosis in Premenopausal Women: A Clinical Narrative Review by the ECTS and the IOF』 PMID︓32453819 ２）Up To Date『Etiology of osteoporosis in men』 閲覧⽇︓2024/08/22 ３）Up To Date『 Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women』 閲覧⽇︓2024/08/30

• #9.

  続発性⾻粗鬆症の除外 9 疑う所⾒があればスクリーニング検査を⾏う ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 1) 疑う所⾒ ・閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり） 閉経後⼥性（Tスコア＜-2.5） □ ⼀般的な⾎算、⽣化学 □ Ca、P、Na、K、Cl ・閉経前⼥性 □ Alb、TP、Cr、ALP ・男性 □ 25-(OH)ビタミンD □ 内服歴 □ 飲酒歴、喫煙歴 ・続発性⾻粗鬆症を疑う所⾒があればスクリーニング検査を実施する ス ク リ ー ニ ン グ で 異 常 が あ れ ば 更 な る 追 加 検 査 １）（ 記 載 省 略 ） を 検 討 す る 1）Up To Date『Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women』 閲覧⽇︓2024/08/22

• #10.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注 6ヶ⽉ごと +デノタス®2T1x

• #11.

  治療適応 ⾻粗鬆症の診断基準に該当したら薬物療法 ・⾻粗鬆症の診断基準に該当したら薬物療法の適応となる ・診断基準に該当しない場合も -2.5SD＜Tスコア＜-1.0SDであれば⾻量減少として 薬物療法の適応を再検討する（次スライド参照） 11

• #12.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注 6ヶ⽉ごと +デノタス®2T1x

• #13.

  ⾻量減少 FRAX≧15%or近位部⾻折の家族歴なら薬物療法 ・ -2.5SD＜Tスコア＜-1.0SDであれば⾻量減少として 以下のいずれかに該当する場合は薬物療法の適応となる □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 ・ F R A X ® （ F r a c t u r e R i s k A s s e s s m e n t To o l ） は WHOが開発した10年後の⾻折リスクを予測する計算ツール （ h t t p s : / / f r a x . s h e f. a c . u k / f r a x / t o o l . a s p x ? l a n g = j p ） 13

• #14.

  FRAX® 使い⽅ 14 「⽇本」に なっていることを確認 アルコール3単位 ・ビール500ml×3本 ・⽇本酒3合 ・焼酎1.8合(約330ml) 「Tスコア」を選択して ⼊⼒する 15%以上なら治療適応 https://frax.shef.ac.uk/frax/tool.aspx?lang=jp 閲覧⽇︓2024/08/20

• #15.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注（6ヶ⽉ごと） +デノタス®2T1x

• #16.

  薬物療法 16 第1選択はビスホスホネート＋アルファカルシドール 候補となる薬剤⼀覧 分類 ビスホスホネート 抗RANKL抗体 ⼀般名 商品名 アレンドロン酸 ボナロン®、フォサマック® リセドロン酸 ベネット®、アクトネル® デノスマブ プラリア® テリボン® PTH製剤 テリパラチド 抗スクレロスチン抗体 ロモソズマブ イベニティ® 選択的エストロゲン製剤 （SERM） ラロキシフェン エビスタ® バゼドキシフェン ビビアント® アルファカルシドール ワンアルファ®、アルファロール® エルデカルシトール エディロール® ビタミンD製剤 フォルテオ® 第１選択 第２選択、注射製剤 ⾻折予防効果⾼い、⾼価 ⾻折予防効果⾼い、⾼価 ⾻折予防効果低い ビスホスホネートと併⽤

• #17.

  薬物療法 ビスホスホネート 17 週1回内服のアレンドロン酸が使いやすい ・ ア レ ン ド ロ ン 酸 １）、 リ セ ド ロ ン 酸 ２）は 閉 経 後 ⼥ 性 に 対 し て 有 効 性 が ⽰ さ れ て い る アレンドロン酸︓椎体⾻⾻折リスク低下 （RR0.55[0.45-0.67]） ⾮椎体⾻⾻折リスク低下（RR0.84[0.74-0.94]） ・ 男 性 ⾻ 粗 鬆 症 に 対 し て の エ ビ デ ン ス も ⼗ 分 に あ る 3） ・臨床試験ではビタミンDと併⽤されているものが多く、 低カルシウム⾎症の副作⽤もあるためビタミンD製剤と併⽤して処⽅する ・毎⽇内服の製剤や、点滴製剤もあるが週1回内服製剤を⽤いることが多い なお投与⽅法による効果の差はない ・処⽅例︓アレンドロン酸35mg1T1x（週1回）＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ＊朝起床時に⽔約180mLと服⽤し、服⽤後30分は横にならず経⼝摂取を避ける 1)『Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women』 PMID︓18253985 2)『 Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. III. Meta-analysis of risedronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis』 PMID︓12202466 3)『 Comparison of Bone Mineral Density in Lumbar Spine and Fracture Rate among Eight Drugs in Treatments of Osteoporosis in Men: A Network Meta-Analysis』 PMID︓26010450

• #18.

  薬物療法 ビスホスホネート 顎⾻壊死や⾮定型⾻折など重⼤な副作⽤がある ＜副作⽤＞ ・上部消化管症状︓薬剤の刺激作⽤で胃や⾷道に粘膜障害を起こす →服⽤後は臥位を控える、アカラシア等の⾷道通過障害には禁忌 ・ 腎 機 能 障 害 ︓ e G F R 3 0 mL/分/1.73m2 以 下 で は 禁 忌 ・ 顎 ⾻ 壊 死 ︓ 発 ⽣ 頻 度 は 0 . 0 0 1 〜 0 . 0 1% と ⾮ 常 に 低 い リスクはがん、抜⻭等⻭科治療、ステロイド薬使⽤、喫煙、糖尿病など ・ ⾮ 定 型 ⾻ 折 ︓ ⻑ 期 内 服 に よ り リ ス ク が R R 1 . 7 0 [ 1 . 2 2 - 2 . 3 7 ] と 有 意 に 上 昇 １） 発 ⽣ 前 か ら ⼤ 腿 ま た は 鼡 径 部 に 痛 み が ⽣ じ る こ と が あ る ２） ・低カルシウム⾎症︓カルシウム、ビタミンDの摂取が必要 服⽤⽅法が煩雑であることから認知症や座位を保てない⾼齢者では使⽤を控える １）『Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis』 PMID︓23408697 ２）『Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research』 PMID︓23712442 18

• #19.

  薬物療法 抗RANKL抗体（デノスマブ） 19 ビスホスホネートが使⽤できない場合の第2選択 ・ ビ ス ホ ス ホ ネ ー ト と ⽐ 較 し て ⾻ 密 度 改 善 効 果 、 ⾻ 折 リ ス ク 低 下 効 果 は 同 等 １） ・男性にはエビデンスがないため、男性はビスホスホネートを使⽤する ・ 処 ⽅ 例 ︓ プ ラ リ ア ®6 0 m g ⽪ 下 注 射 （ 6 ヶ ⽉ ご と ） ＋ デ ノ タ ス ®2 T 1 x ＜副作⽤＞ ・ 低 カ ル シ ウ ム ⾎ 症 ︓ 使 ⽤ 前 に ⾎ 清 カ ル シ ウ ム 、 2 5 ( O H ) ビ タ ミ ン D 低 値 が あ れ ば 補 正 す る ２） カ ル シ ウ ム / 天 然 型 ビ タ ミ ン D 3 / マ グ ネ シ ウ ム 配 合 剤 （ デ ノ タ ス ®） もしくはビタミンD製剤を併⽤する ・ リ バ ウ ン ド 現 象 ２)︓ ⻑ 期 間 使 ⽤ し た 後 に 中 ⽌ す る と 椎 体 ⾻ 折 リ ス ク が 増 加 す る →基本的には半永久的に使⽤、中⽌時はビスホスホネートを開始 ・顎⾻壊死、⾮定型⾻折 １）『Ranking antireabsorptive agents to prevent vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis by mixed treatment comparison meta-analysis』 PMID︓23543450 ２）Up To Date『 Denosumab for osteoporosis 』 閲覧⽇︓2024/08/28 ３）『Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS』 PMID︓ 33103722

• #20.

  薬物療法 その他の薬剤 20 症例を選んで使⽤を検討する ▶PTH製剤（テリパラチド） ビ ス ホ ス ホ ネ ー ト と ⽐ 較 し て 椎 体 ⾻ 折 リ ス ク を 有 意 に 低 下 1,2） 年間約50万円と⾼価、治療期間は24ヶ⽉ ▶抗スクレロスチン抗体（ロモソズマブ） プ ラ セ ボ と ⽐ 較 し て 椎 体 ⾻ 折 、 ⾮ 椎 体 ⾻ 折 リ ス ク を 有 意 に 低 下 3） 年間約50万円と⾼価、治療期間は12ヶ⽉ ▶選択的エストロゲン製剤（ラロキシフェン、バゼドキシフェン） 椎 体 ⾻ 折 は 予 防 す る が 、 ⾮ 椎 体 ⾻ 折 の 予 防 効 果 は な い 4） 閉経後に急激に⾻密度が減少する⾻に対してエストロゲン様作⽤を⽰すため、 他の薬剤が使⽤できず、脆弱性⾻折のない閉経後⼥性がよい適応 １）『Teriparatide vs. alendronate as a treatment for osteoporosis: changes in biochemical markers of bone turnover, BMD and quality of life』 ２）『Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial』 PMID︓29129436 ３）『Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis』 PMID︓28892457 ４）『 Anti-vertebral fracture efficacy of raloxifene: a meta-analysis』 PMID︓ 16217588 PMID︓21804463

• #21.

  薬物療法 テリパラチド、ロモソズマブ ⾮専⾨医は基本的に使⽤しない ・ テ リ パ ラ チ ド （ テ リ ボ ン ®、 フ ォ ル テ オ ®） 、 ロ モ ソ ズ マ ブ （ イ ベ ニ テ ィ ®） は ⾻折予防のエビデンスは⼗分にあるものの 薬価が⾼いことから第⼀選択として使⽤することはない ・ 閉 経 後 ⼥ 性 に 対 し て 1 0 0 0 万 円 か け る と 1 ⼈ の 椎 体 ⾻ 折 が 予 防 で き る 計 算 に な る １） ・ 以 下 の 条 件 に 該 当 す る 場 合 は 使 ⽤ を 考 慮 す る ２） ▶ Tスコア≦-3.0 ▶ Tスコア≦-2.5 かつ 脆弱性⾻折あり ▶ 重度の⾻折 または 複数箇所の⾻折既往 １)『ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版』（有限会社シーニュ） ２）Up To Date『Overview of the management of low bone mass and osteoporosis in postmenopausal women』閲覧⽇︓2024/08/25 21

• #22.

  薬物療法 ビタミンD製剤 22 ⾻粗鬆症治療薬と併⽤して効果を発揮する ・ ビ タ ミ ン D 製 剤 単 独 で は ⾻ 折 の 予 防 効 果 は ⽰ さ れ て い な い １） ・多くの⾻粗鬆症治療薬の臨床試験ではビタミンD製剤とカルシウム製剤を併⽤している しかしカルシウム製剤は錠剤数が多くポリファーマシーとなる点や、 ⼼ ⾎ 管 疾 患 の リ ス ク と な る 可 能 性 が 指 摘 さ れ 結 論 が 出 て い な い ２,3） →カルシウムは⾷事から摂取し、ビタミンD製剤のみ⾻粗鬆症治療薬と併⽤が⼀般的 ・アルファカルシドールを優先して使⽤する （カルシトリオール、エルデカルシトールは⾼カルシウム⾎症の副作⽤が多い） ・ ビ タ ミ ン D ⾎ 中 濃 度 2 5 ng/mL未 満 だ と ビ ス ホ ス ホ ネ ー ト の 効 果 が 減 弱 す る と 報 告 が あ る ４ ） ・フォロー︓⾎中カルシウム（半年〜1年おき） １）『Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men』 PMID︓24729336 ２）『Does calcium supplementation increase cardiovascular risk?』 PMID︓20184602 ３）『Calcium Intake and Cardiovascular Disease Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis』 PMID︓27776363 ４）『 Minimum required vitamin D level for optimal increase in bone mineral density with alendronate treatment in osteoporotic women』 PMID︓ 19795092

• #23.

  薬物療法 まとめ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回）＋ アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ＊朝起床時に⽔約180mLと服⽤し、服⽤後30分は横にならず経⼝摂取を避ける ▶第2選択 プ ラ リ ア ®6 0 m g ⽪ 下 注 射 （ 6 ヶ ⽉ ご と ） ＋ デ ノ タ ス ®2 T 1 x ▶その他 Tスコア≦-3.0 Tスコア≦-2.5 かつ 脆弱性⾻折あり 重度の⾻折または複数箇所の⾻折既往 →テリパラチド、ロモソズマブを検討 ▶その他 脆弱性⾻折のない閉経後⼥性 →選択的エストロゲン製剤（SERM）を検討 23

• #24.

  ⾻粗鬆症対応フローチャート 健康診断で⾻密度低下 ＜診断基準＞ □ 椎体または⼤腿⾻近位部⾻折 □ ⾻密度＜YAMの80% ＋肋⾻、⾻盤、上腕⾻近位部、橈⾻遠位端、下腿⾻の⾻折 □ ⾻密度≦YAMの70% or Tスコア≦-2.5SD ＜続発性⾻粗鬆症の除外＞ 該当する場合はスクリーニング検査を実施 □ 閉経後⼥性（脆弱性⾻折あり or Tスコア＜-2.5） □ 閉経前⼥性 □ 男性 ⾻粗鬆症の診断基準 ＜⾻量減少︓-2.5SD＜Tスコア＜-1.0SD＞ □ FRAXの10年間の⾻折確率（主要⾻折）15%以上 □ ⼤腿⾻近位部⾻折の家族歴 全例に □ ⾷事療法（特にCa、ビタミンDの摂取） □ 運動療法 □ 禁酒・禁煙 □ 転倒予防 該当 該当 ＜薬物療法＞ ▶第1選択 アレンドロン酸35mg1T1x（週1回） ＋アルファカルシドール0.5-1μg1T1x ▶第2選択 プラリア®60mg⽪下注 6ヶ⽉ごと +デノタス®2T1x

• #25.

  ⽣活指導 25 ＜⾷事療法＞ ＜運動療法＞ ＜禁酒・禁煙＞ カルシウムとビタミンDが重要 30分/⽇の運動と2-3⽇の筋トレ 飲酒、喫煙は⾻粗鬆症のリスク ・カルシウムは1⽇1200mg、 ・30分/⽇のジョギング、ダンス、 ビタミンDは1⽇20μg（800IU）の スポーツなどの体重負荷運動と 摂取が推奨されている１） 2-3⽇/週の筋⼒トレーニングや （⾄適量に関しては諸説あり） ・ビタミンDは⽇光浴により 姿勢改善運動が推奨されている１） ・運動により⾻折の発⽣が ⽪膚内で⽣成されるため、 有意に低下(RR0.49[0.31-0.76]) 外出や⽇光浴も有効である することが報告されている２） １）Up To Date『Overview of the management of low bone mass and osteoporosis in postmenopausal women』閲覧⽇︓2024/08/22 ２）『Effects of exercise on fracture reduction in older adults: a systematic review and meta-analysis』 PMID︓23306820 ３）『Association between alcohol consumption and both osteoporotic fracture and bone density』 PMID︓18456037 ４）『Smoking and fracture risk: a meta-analysis』 PMID︓15175845 ・２杯/⽇以上の飲酒は股関節⾻折の リスクを有意に上昇させる３） （RR1.39[1.08-1.79]） ・喫煙は⾻粗鬆症性⾻折リスクを 有意に上昇させる４） （RR1.25[1.15-1.36]）

• #26.

  ⽣活指導 26 ・前スライドの推奨とは若⼲異なる点もあるが、⾻粗鬆症財団のホームページから ダウンロードできるリーフレットを⽤いての説明が実践的である 保 健 シート 3 −① 保 健 シート 1−① カルシウムを多く含む食品 丈夫な骨をつくる 骨粗鬆症予防・改善体操 監修：折茂 肇 （骨粗鬆症財団理事長） 骨粗鬆症予防のためにはカルシウム摂取が重要です。 魚介類 生揚げ［1 枚 /120g］ 大豆製品 288mg シシャモ ［3 尾 /60g］ カルシウム 監修：折茂 肇 （骨粗鬆症財団理事長） 運動は骨の量を増やし、骨を丈夫にします。骨粗鬆症予防と改善のために運動を日常に取り入れましょう。 骨粗鬆症による背骨の変形、不良姿勢に伴う慢性の腰・背中の痛み、 寝たきりによる筋力の低下、転びやすさなども、運動をすることで改善されます。 198mg 各運動を10 回ずつ、毎日行いましょう。 木綿豆腐 イワシ丸干し ［半丁 /150g］ ［1 尾 /30g］ 132mg 140 mg 凍り豆腐 ［1 コ /20g］ 126mg 背中の ストレッチ 干しエビ ［10g］ 腕で上半身を支えて ゆっくり起こす。 背骨の変形が強い人は、 腹部に枕を入れて行いましょう。 710mg よつんばいになり、臀部を よつんばい 背筋運動 後ろ上方へ突き出す。 背中を十分伸ばしましょう。 肩に痛みがあるときは、 できる範囲で行います。 シラス干し（半乾燥品） ［大さじ 2/10g］ シジミ ［中10コ /50g］ 120mg 52mg 納豆［1 パック /50g］ 45mg 小松菜 アイスクリーム ［1 4 束 / 95g］ ［1カップ/71g］99mg 162mg ヨーグルト 腰上げ 腹筋運動 乾燥ひじき ［1カップ/100g］ ［10g］ 120mg 100mg 干しワカメ［5g］ ［大さじ 2.5 杯/20g］ 220mg 切り干し大根［10g］ 50 mg 腰を前上方へ持ち上げる。 足上げ 腹筋運動 39mg スキムミルク あお向けになってひざを曲げ、 足をそろえて 10cm ほど上げ、 ゆっくり下ろす。 腰に痛みがあるときは、 ひかえましょう。 チンゲンサ

• #27.

  転倒予防 27 全例でリスク因⼦を確認し介⼊する ＜ 転 倒 リ ス ク 因 ⼦ 1)＞ ▶薬剤 降圧薬、抗不整脈薬（クラス1A）、筋弛緩薬、ベンゾジアゼピン系などの抗不安・鎮静薬、 抗精神病薬、抗てんかん薬、利尿薬、三環系抗うつ薬、SSRI、ステロイドの減量、中⽌ ▶筋⼒・バランス障害 リハビリ、運動療法の指導、適切な歩⾏補助具の使⽤ ▶起⽴性低⾎圧 原因疾患の検索、飲⽔制限・塩分制限の緩和、降圧薬の減量 ▶視覚障害 適 切 な メ ガ ネ の 装 着 、 ⽩ 内 障 の 治 療 ２） ▶環境因⼦（照明、床、靴など） 可能であれば⾃宅訪問し、段差の有無や照明の明るさの確認、スリッパの使⽤を控える １）『あめいろぐ ⾼齢者医療』（丸善出版株式会社） ２）『Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial』 PMID︓15615747

• #28.

  おまけ ・⻭科治療時の対応 ・ビスホスホネートの投与期間 ・⾻代謝マーカー

• #29.

  ⻭科治療時の対応 抜⻭時に⾻粗鬆症治療薬の休薬は不要 ・『顎⾻壊死検討委員会ポジションペーパー2023』が発表され、 休薬の有⽤性を⽰すエビデンスはないことから、 「原則として抜⻭時に⾻粗鬆症治療薬を休薬しないことを提案する」と⽰された ・⼝腔衛⽣状態の不良や⻭周病は顎⾻壊死のリスクとなるため 投与開始前に⻭科受診の有無を確認し、最近の受診歴がなければ受診を促す ＜結論＞ ・治療開始前に⻭科受診の有無を確認する ・治療開始前であれば⻭科治療が終わってから、⾻粗鬆症治療薬を開始する ・抜⻭時の⾻粗鬆症治療薬の休薬は不要 29

• #30.

  ビスホスホネートの投与期間 5年間使⽤したら休薬を検討する ・ビスホスホネートは⻑期使⽤により ⼤ 腿 ⾻ ⾻ 幹 部 ⾻ 折 な ど の ⾮ 定 型 ⾻ 折 が 増 加 す る こ と が 報 告 さ れ て い る １） ・5年間使⽤したら1-2年の休薬を検討する（ドラッグホリデー） ・ 以 下 の 条 件 に 該 当 す る ⾻ 折 リ ス ク が ⾼ い 患 者 で は 最 ⻑ で 1 0 年 の 投 与 を 検 討 す る ２,3） ▶治療前または治療中に脆弱性⾻折の既往あり ▶Tスコア＜-3.0SD ・休薬後は定期的に⾻密度をフォローし、⾻密度の減少がある場合は 休薬後5年以内にビスホスホネートを再開する （エビデンスが不⼗分な領域） １）『Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates』 PMID︓32813950 ２）『Ten yearsʻ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women』 PMID︓15028823 ３）Up To Date『Bisphosphonate therapy for the treatment of osteoporosis』 閲覧⽇︓2024/08/30 30

• #31.

  ⾻代謝マーカー 31 ルーティンでの測定は必要ない 治療薬の選択や治療効果判定として⾻代謝マーカーが測定されることがあるが そ の 有 ⽤ 性 は 明 ら か で な い た め ル ー テ ィ ン で の 測 定 は 必 要 な い １） 参考までに⾻代謝マーカーの概要を記載する ⾻吸収マーカー︓TRACP-5bなど ⾻形成マーカー︓BAP、P1NP、低カルボキシル化オステオカルシンなど ・⾻は⾻代謝といい、⾻吸収と⾻形成を絶えず繰り返して状態を維持している そのバランスが崩れて⾻吸収＞⾻形成となることで⾻粗鬆症を⽣じる ・ ビ ス ホ ス ホ ネ ー ト や 抗 R A N K L 抗 体 ( プ ラ リ ア ®) は ⾻ 吸 収 抑 制 の 作 ⽤ が あ る た め 使⽤後に⾻吸収マーカーは速やかに低下し、遅れて⾻形成マーカーも低下する 1）Up To Date『Use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis』 閲覧⽇︓2024/08/28

• #32.

  参考⽂献 32 ・⾻粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版（ライフサイエンス出版） ・Common Diseases Up to date（南⼭堂） ・ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版（有限会社シーニュ） ・Gノート2017 Vol.4-No.1 なんとなくDoしていませんか︖⾻粗鬆症マネジメント（⽺⼟社） ・Up To Date 閲覧⽇︓2024/08/31 「Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women」 「Overview of the management of low bone mass and osteoporosis in postmenopausal women」