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大腿骨近位部骨折の主治医はどいつだ

  • 内科

  • 総合診療科

  • 整形外科

  • 大腿骨近位部骨折
  • 誤嚥性肺炎
  • 診療科連携
  • 内科的合併症

23,948

23

2022/10/21
2022/10/21 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医/専門医

内容

整形外科が主科となり治療することが一般的な大腿骨近位部骨折。

しかしその対象者が高齢者である故に、内科的疾患への対応は整形外科医の大きな負担となっています。

私も約20年間この問題に悩ませられてきました。

現在、飯塚病院では総合診療科と整形外科が連携して治療にあたっています。

この問題に病院としてどう対応するのか、その実際について症例を交えてお話しします。

1 自己紹介と世の現状

2 主治医はどいつだ

3 前任地での症例

4 飯塚病院の取り組み

5 最後に

井上三四郎

飯塚病院


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大腿骨近位部骨折の主治医はどいつだ

  1. 大腿骨近位部骨折の主治医はどいつだ井上 三四郎

  2. chapter 1 自己紹介と世の現状 2 主治医はどいつだ 3 前任地での症例 4 飯塚病院の取り組み 5 最後に  

  3. chapter 1 自己紹介と世の現状 2 主治医はどいつだ 3 前任地での症例 4 飯塚病院の取り組み 5 最後に  

  4. 私の履歴書

  5.  超高齢化社会 内閣府ホームページ

  6. 昭和 young era〇『整形外科医は骨だけみれば良い』 令和 old era    問題が変化 ⇒ 答えも変化 ×『整形外科医は骨だけ見ればよい』

  7. OrthopedicSurgery

  8. Orthopedic Orthogeriatric

  9.  大腿骨近位部骨折 Hip fracture 

  10. 大腿骨近位部骨折の発生数~大腿骨頸部/転子部骨折診療ガイドラインより抜粋

  11. 死亡率 欧米 11~35% 日本 10%以下 術後早期(入院中)の死亡理由:肺炎が最多 機能予後(受傷前屋外活動)半年~1年後   50%程度しか改善せず 早期手術を推奨

  12. 内科 整形

  13. 大腿骨近位部骨折は 整形の手術だけでなく 内科の管理も大事だ、と思う。

  14. chapter 1 自己紹介と世の現状 2 主治医はどいつだ 3 前任地での症例 4 飯塚病院の取り組み 5 最後に  

  15. 本日のテーマ  Q『大腿骨近位部骨折の主治医どいつだ?』  Q『(内科的合併症を複数持っていて全身管理が難しい)大腿骨近位部骨折の主科は内科ですか、整形外科ですか?』 ?

  16. ?

  17. 大腿骨近位部骨折の主治医になってくれる内科医っているのかなあ、と思う。

  18. chapter 1 自己紹介と世の現状 2 主治医はどいつだ 3 前任地での症例 4 飯塚病院の取り組み 5 最後に  

  19. 私の履歴書

  20. 伝統的 一般的

  21. 症例:77歳 女性 既往歴胃切除

  22. Day 1  全身CT含めた検索  体温 34.2度PTINR 2.27 CPK 1158 低体温症・心不全・Afと診断 鋼線牽引 復温、ヘパリン

  23.  循環器・救急科・感染症科、麻酔科、血液内科などへコンサルト  CTでVTEあり  Day 10 手術  Day 25 転院 転科でみて頂けませんか? うちじゃないです。

  24. 症例:83歳 男性

  25. 既往歴:IP(ILD),HT,皮膚がん

  26. Day 1 整形外科主科で入院  Day 2 呼吸器内科コンサルト Day 3 保存治療を選択 Day 6 意識障害+発熱   誤嚥性肺炎と診断   Day 10 CO2ナルコーシスと診断  ⇒ 呼吸器内科+内科部長(副院長)に相談

  27. Day 10 BiPAP装着 Day 11 DNARの説明を家族に行いBiPAP中止 Day 41 整形入院のまま転院 *受傷3M後死亡 転科でみて頂けませんか? うちじゃないです。

  28. 症例:84歳 男性 現病歴 施設入所中転倒。救急車で受診。 診断: 右大腿骨頸部骨折、上腕骨骨幹部骨折 既往歴: 胃がん、脳梗塞、アルツハイマー、糖尿病、CKD、心房細動(リクシアナ内服)

  29. 手術予定も誤嚥性肺炎で延期 リクシアナ → ヘパリン変更  

  30. 血小板減少 → HITと診断 後に、深部静脈血栓症、肺動脈血栓、左心房内血栓と診断 ⇒血液内科・循環器内科 に相談 

  31.  アルガトロバンを点滴開始。入院約2週後。別の手術を終えて病棟へ上がると・・・ 転科でみて頂けませんか? うちじゃないです。

  32. 手術中なんで連絡しませんでしたが、朝から血圧落ちています。

  33. SMA塞栓 → 腸管壊死 消化器外科コンサルト 整形入院のまま死亡

  34. 医療の細分化・専門化

  35. Uchijyanai syndrome うちじゃない症候群(主義)

  36. うちじゃない症侯群(主義)  主訴:主治医になることを拒否。  頻度:専門外疾患ではほぼ必発。専門でも専門スキルが不必要ならしばしば発症。  原因:医療の細分化に伴う、必然的帰結。臓器別医療の必要悪。*整形外科医も当然罹患。相手の発症には敏感だが、自覚症状には乏しい。 

  37. ?

  38. They says “NOT mine.” 『うちじゃない!』

  39. 解決策Hospitalist/Orthopedic surgeryCo-Management(HOCM)

  40. 外国の話、ここは日本・・Orthopedic surgery個(孤)-Management

  41. 医療の専門科・細分化は有用だ。でも短所もある。程度の差こそあれ、これが日本のスタンダート、と思う。

  42. chapter 1 自己紹介と世の現状 2 主治医はどいつだ 3 前任地での症例 4 飯塚病院の取り組み 5 最後に  

  43. 私の履歴書

  44. で飯塚は?

  45. Hospitalist/Orthopedic surgeryCo-Management(HOCM)

  46. HOCM for Hip fxs No Fix No Ortho Preoperative management followed by Fix Fix and Relay

  47. 2022.4月~8月  HOCM 71

  48. HOCM for Hip fxs No Fix No Ortho 保存は整形外科ノータッチでOKです。

  49. 症例  73歳 男性  現病歴 転倒し救急車で受診。 診断 右大腿骨頸部骨折、肘頭骨折 既往歴: 心筋梗塞(PCI後)、糖尿病、CKD、PAD、神経因性膀胱、左大腿骨頸部骨折(抜釘後)

  50.  BUN 75 Cre 5.24『手術や透析は絶対しません。』⇒ 総診入院 入院後約1週 意識変容 尿毒症 誤嚥性肺炎 BUN  116 Cre 7.96 CRP 36.00⇒ 抗生剤投与+透析し転院: この入院中に整形外科入院歴なし 

  51. HOCM for Hip fxs 2.Preoperative management followed by Fix 総診持ちで手術だけして下さい。 総診で全身立て直しますので、

  52. 症例 73歳 男性(続き)  骨折から3M経過『やはり手術を受けたい。』 整形外来にて術前検査心不全BUN  39 Cre 3.39 循環器に入院利尿剤などを投与 

  53. 4週後発熱 腎機能悪化BUN  125 Cre 6.97 CRP 18.45⇒ 総診へ転科  誤嚥性肺炎: 抗生剤 (利尿剤中止)

  54.  総診のままTHA 術後2Wで転院この入院中も整形入院歴なし

  55. HOCM for Hip fxs No Fix No Ortho Pre-management followed by Fix Fix and Relay(FR) 手術翌日から総診が主治医に変わります。

  56. 症例:84歳 男性 現病歴 施設入所中転倒。救急車で受診。 診断: 左大腿骨頸部骨折 既往歴: 心房細動、気管支喘息、神経因性膀胱

  57. ワルファリン⇒ヘパリン X+4日手術 X+5日総診転科

  58. -

  59.    第一印象 『薬多いなあ。』 『既往歴よくわからんなあ。』 『色々調べてみよう。』

  60. 本人 『???』 施設に電話  『入所時処方のまま継続しています。』 家族に電話 『もともと疎遠でよくわからないんです。そういえば、3年前に〇〇病院に入院しました』⇒ 退院サマリー取り寄せ:肺炎+喘息

  61. -

  62. -

  63. 連携

  64. * 12⇒6へ。骨粗鬆症治療は注射製剤を転院先に提案した

  65. 『既知の病気の他に脳梗塞による感覚性失語や胸膜プラークやあります。薬も調整しました』『そうだったんですか・・初めて言われました。 有難うございます。』

  66. ?

  67. We say “Mine”

  68. 若者の骨折       大事故   高齢者の骨折

  69. 昭和 young era 令和 old era    問題が変化 ⇒ 答えも変化

  70. 2022年 ×昭和97年 〇令和4年

  71. 高齢化した日本には、 昭和でない令和の新しいやり方が必要だ 、と思う。

  72. chapter 1 自己紹介と世の現状 2 主治医はどいつだ 3 前任地での症例 4 飯塚病院の取り組み 5 最後に  

  73. HOCM≒焚火

  74. HOCM≒焚火 患者 HOCM

  75. -

  76. 病院文化 ホスピタリスト 臓器別専門医 病院幹部

  77. 病院文化 ホスピタリスト 臓器別専門医 病院幹部

  78. 今の日本にはホスピタリスト=種火がそもそも足りない、と思う。

  79. We WantHospitalistfor Orthopedics Orthopedics

  80. -

  81. -

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