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概要
コマネジメントとは、「一般内科医（病院総合医/老年科医）が他科患者の医療ケアに関する責任、権限、説明責任を共有することを可能にするモデル」と説明されています。
米国で普及し、日本でも実践が始まっているコマネジメントについて、高齢者の大腿骨近位部骨折を主な例として、重要性と実践について解説します。
整形外科と内科（総合診療科・老年科）との協働により、迅速な手術の実施と総合的な合併症管理とがこれまでより容易になり、手術後の合併症リスクを減少させると共に総合的な治療の質が向上します。
このスライドでは、コマネジメントの定義から、エビデンスに基づくリスクとベネフィット、必要なスキル、フレイル（脆弱性）の評価方法や多職種チームによるアプローチについて紹介します。
●コマネジメントの定義とその背景
●コマネジメントとコンサルテーションの違い
●コマネジメントの実践による患者ケアの質の向上のエビデンス
●コマネジメントのケーススタディ
●老年医学コマネジメントに必要なスキル
●フレイルの定義と2つの評価方法（FRAIL scale、Clinical Frailty Scale (CFS) ）
●大腿骨近位部骨折手術の術前リスク評価と抗凝固薬の管理
●術後のケア以降
●まとめ Takeaways
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
PLoS One 2012; 7: e46175.
Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2218–23.
The Lancet 2020; 395: 698–708.
BMJ 2021; 374. DOI:10.1136/BMJ.N2209.
Int Orthop 2019; 43: 1449–54.
Clin Geriatr Med 2014; 30: 183–9.
Ann Intern Med 2004; 141: 28-38.
Osteoporos Int 2019; 30: 907-16.
Lancet Reg Health West Pac 2022; 19: 100348.
JAMA Netw Open. 2020;3(5):e204088. Epub 2020 May 1.
J Am Geriatr Soc 2017; 65: 2115–2115.
J Am Med Dir Assoc. 2015 May;16(5):412-9. Epub 2015 Feb 24.
CMAJ August 30, 2005 173 (5) 489-495.
Ann Intern Med. 1990;113(12):941.
BMJ 2003;327(7424):1144.
Arch Intern Med. 2003;163(13):1580.
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テキスト全文
老年医学コマネジメントの背景と重要性
#1.
老年医学コマネジメント Yuji Yamada, MD Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai
#2.
OBJECTIVES コマネジメントとコンサルトの違いを理解する コマネジメントのエビデンス、リスク・ベネフィットを理解する コマネジメントを行う上で必要なスキルを把握する コマネジメントに有用なエビデンスに基づいたツールを習得する 2
#3.
背景：股関節骨折の場合 時間が鍵→整形外科入院(1,2) 股関節骨折の診断から24時間から48時間以内の手術は入院合併症、死亡率の減少と関連 股関節骨折患者は整形外科に入院した方が手術タイミングが6.5時間早かったと報告 併存症管理→内科・老年科入院(3-5) 患者の多くは高齢者、様々な併存症があり、管理の方法を間違えれば死亡を招く合併症のリスクあり。内科がコンサルタントとして加わるだけだと、十分な時間をかけて全ての内科的問題にケアが行き届くことは難しい 股関節手術後の患者で自宅退院した患者の3割で、退院後の薬剤に関するエラーがあったと報告 主治医チームごとに評価したメタ分析で、老年医学科への入院は整形外科への入院と比較し、死亡率低下と関連していたと報告 手術の迅速さや術後創部管理：整形外科 VS 合併症や服薬管理：内科・老年科 → コマネジメント（Comanagement） 3 1) PLoS One 2012; 7: e46175. 2) Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2218–23. 3) The Lancet 2020; 395: 698–708. 4) BMJ 2021; 374. DOI:10.1136/BMJ.N2209. 5) Int Orthop 2019; 43: 1449–54.
コマネジメントの定義とエビデンス
多職種アプローチと必要なスキル
フレイルの定義と評価方法
フレイルと術後転帰の関連性
転倒リスクと脆弱性骨折の管理
せん妄と認知機能評価の重要性
抗凝固薬の管理と術前リスク評価
ケア移行と退院後のフォローアップ
マウントサイナイのコマネジメントの流れ
#4.
コマネジメントとは？ 「コマネジメントは、一般内科医（病院総合医/老年科医）が他科患者の医療ケアに関する責任、権限、説明責任を共有することを可能にするモデルである。」 Clin Geriatr Med 2014; 30: 183–9.
#5.
コマネジメント vs コンサルテーション（内科と整形外科の場合）
#6.
老年医学コマネジメントのエビデンスリスク・ベネフィット 1) Ann Intern Med 2004; 141: 28-38. 2) Osteoporos Int 2019; 30: 907-16. 3) Lancet Reg Health West Pac 2022; 19: 100348.
#7.
多職種アプローチが成功への鍵 コマネジメントと従来の外科管理を比較した35,800人の患者を対象とした14の研究の系統的レビューとメタアナリシス 内科医によるコマネジメント単独では、入院期間や死亡率との有意な関連は見られなかった コマネジメントと多職種チーム（看護師、理学療法士、作業療法士、ソーシャルワーカー）を組み合わせた場合は、入院期間の短縮（平均差：-2.03日、95% CI：-4.05〜-0.01日、P = 0.05）および死亡率の低下（オッズ比：0.67、95% CI：0.51〜0.88、P = 0.004）と関連していた。 JAMA Netw Open. 2020;3(5):e204088. Epub 2020 May 1.
#8.
マウントサイナイの少数サンプルデータ 結果 フレイル評価、認知機能評価、薬剤調整・最適化、意思決定代理人の特定、およびケアゴールの決定において、老年医学の5Mモデルを活用した重要な貢献が認められた 8
#9.
Example cases at MSHS (Inpatient) ケース① 82歳女性、既往歴：軽度認知障害（MCI）、慢性腎臓病ステージ3、2型糖尿病、高血圧、アレルギー性鼻炎。転倒後に来院。左股関節骨折が判明。患者は夜間に整形外科に入院 脱水による急性腎障害が併存 重度の痛みのためにガバペンチンとオキシコドン 10mgが必要時に処方された 夜間に意識障害を起こし、RRT介入 老年医学コマネジメントが2日目に開始 ガバペンチン/オキシコドンを中止。タイレノール、リドカインパッチ、必要時にdilaudid 0.2mg IVを開始 ロラタジンをフルナーゼ点鼻に切り替え AKI/術前準備のためロサルタンを中止 翌日の夜間はせん妄なく経過 ケース② 87歳男性、既往歴：最近診断された前立腺肥大症、心房細動、HFpEF。転倒後に来院、多発肋骨骨折と診断。外傷外科に入院 老年医学コマネジメントが1日目に開始 詳細な病歴聴取により、過去2週間にいくつかの前失神発作があったことが明らかになった 1ヶ月前にタムスロシンが開始され、その後0.8mgまで増量されていたことが判明 起立性低血圧が陽性 外来の泌尿器科医に連絡し、タムスロシンを0.4mgに減量し、フィナステリドを開始 ライフスタイルの修正に関する教育を提供 9
#10.
老年医学コマネジメントに必要なスキル 総合内科 術前評価（POMA） 糖尿病管理 血圧管理 痛みのコントロール 便通の調整 骨粗鬆症管理 老年医学 老年医学症候群 フレイルスクリーニング 認知機能評価 アドバンスケアプランニング、意思決定代行人の決定 心理的・社会的評価 二次転倒予防（転倒リスクの特定） 自宅の安全性の確認 ケア移行、退院調整
#11.
老年医学の5M J Am Geriatr Soc 2017; 65: 2115–2115.
#12.
Frailty（フレイル）とは何か？ 加齢に伴う生理的衰退の症候群で、健康状態の悪化に対する脆弱性の増加を特徴とする。 Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach, 4th ed. New York, Springer, 2003.
#13.
Frailty – 「脆弱性」とは何か？ AGS website
#14.
評価方法(1) – FRAIL scale Fatigue ("Have you felt fatigued? Most or all of the time over the past month?") Yes = 1, No = 0 Resistance ("Do you have difficulty climbing a flight of stairs?") Yes = 1, No = 0 Ambulation ("Do you have difficulty walking one block?") Yes = 1, No = 0 Illnesses (“Do you have any of these illnesses: hypertension, diabetes, cancer (other than a minor skin cancer), chronic lung disease, heart attack, congestive heart failure, angina, asthma, arthritis, stroke, and kidney disease?”) Five or greater = 1, fewer than 5 = 0 Loss of weight (“Have you lost more than 5 percent of your weight in the past year?”) Yes= 1, No = 0 14 J Am Med Dir Assoc. 2015 May;16(5):412-9. Epub 2015 Feb 24.
#15.
評価方法(2) – Clinical Frailty Scale (CFS) CMAJ August 30, 2005 173 (5) 489-495 > 年齢
#16.
フレイルは様々な術後の転帰と関連 心臓手術（CABG、AVR、MVR） 術後30日間の致死率の増加 泌尿器科手術 介護施設への退院の増加 大腸癌手術 入院期間の延長 再入院の増加 長期生存率の低下 16
#17.
Mobility: ADLs, IADLsのレビュー ADLs (Katz) Bathing Dressing Toileting Transferring Maintaining continence Feeding IADLs (Lawton) Using the telephone Shopping Doing housework Doing laundry Preparing meals Taking medications Managing money 適切なサポートがあるか？
#18.
Mobility: 転倒リスク 身体診察 起立試験 視覚評価 下肢・足/靴の評価 神経診察・歩行 血液検査 Hb, BUN/Cre, Glu, 25(OH)Vit D TSH, Vitamin B12
#19.
脆弱性骨折：骨粗鬆症 早期のビスホスホネートには、骨折の治癒を遅らせるという理論上の懸念があったが、臨床上のエビデンスには乏しい むしろ、ケア移行に伴う処方漏れが懸念 入院中のビスホスホネートを検討
#20.
Mind: せん妄 CAM: Confusion Assessment Method 感度・特異度 > 90% Ann Intern Med. 1990;113(12):941.
#21.
Mind: Cogssessment Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 22;2(2):CD011415. Mind: 認知機能評価(基本的には入院で行うべきものではない)
#22.
Mind: うつのスクリーニング (PHQ-2) 「過去1ヶ月間、気分が落ち込んだり、うつ状態になったり、希望を失ったりして悩んでいましたか？」 「過去1ヶ月間、物事に対する関心や楽しみがほとんどなくなって悩んでいましたか？」 高感度（97%）だが低特異度（67%） → スクリーニング陽性の場合はPHQ-9を実施 BMJ. 2003;327(7424):1144.
#23.
Medications:Beers 基準 AGSが毎年更新 Potentially Inappropriate Medications (PIMs) 禁忌ではない https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/american-geriatrics-society-updated-beers-criteria-for-potentially-inappropriate-medication-use-in-older-adults/CL001
#24.
Anticholinergic burden (ACB) スケール https://www.acbcalc.com
#25.
抗凝固薬 – 継続か中止か 転倒による出血リスクは過大評価される傾向 心房細動患者のCHADS2が2-3の場合、年間300回転倒すれば 頭蓋内出血リスク > 抗凝固薬のベネフィット Arch Intern Med. 2003;163(13):1580.
#26.
Multicomplexity: 術前リスク評価 - RCRI Use: Insert tab > Text group > Header & Footer dialog to globally edit the footer 26
#27.
術前リスク評価 - NSQIP Use: Insert tab > Text group > Header & Footer dialog to globally edit the footer 27
#28.
ケア移行 かかりつけ医への連絡 転院先への申し送り 急性期リハでの継続診療 退院後フォローアップ 内科退院サマリの作成
#29.
Matters Most to Me
#30.
30 Program
#31.
マウントサイナイ・コマネジメントの流れ（待機手術の場合） 31 外科がスクリーニング(Age >65; FRAIL scale +) 外来コマネジメントチームが術前診察・評価 入院中は入院コマネジメントチームがフォロー(同時の回診も行う) 外来コマネジメントチームが退院後フォロー 外来かかりつけ医に引き継ぎ
#32.
術前評価カルテ（外来） – Summary & Recommendations Use: Insert tab > Text group > Header & Footer dialog to globally edit the footer 32
#33.
What Matters Most Use: Insert tab > Text group > Header & Footer dialog to globally edit the footer 33 カルテ（例） Mini Nutritional Assessment
#34.
カルテ（入院）
#35.
Geriatric Surgery Co-Management in the U.S.
#36.
Takeaways コマネジメントは、総合内科医が他科患者の医療ケアに関する責任、権限、説明責任を共有するモデル コマネジメントは医療者や患者満足度の向上との関連が知られるが、内科医の負担増加などの報告もある 医師個人に必要とされるスキルは総合内科及び老年医学的なスキルに他ならない
#37.
宣伝 37
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