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日本における整形外科と総合内科のコマネジメントの一例
社会医療法人愛仁会高槻病院
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概要
コマネジメントとは、「一般内科医（病院総合医/老年科医）が他科患者の医療ケアに関する責任、権限、説明責任を共有することを可能にするモデル」と説明されています。
高槻病院でのコマネジメントの実践例として、整形外科と総合内科の連携による大腿骨近位部骨折患者の管理と治療、従来の単科診療との違い、導入前と導入後のアウトカムの評価について共有します。
●大腿骨近位部骨折のコマネジメントにおける整形外科・総合内科それぞれの業務
●整形外科医の術前管理・術後管理の業務
●総合内科医の業務（術前・術後管理、入院合併症予防、再骨折予防、高齢者総合機能評価、退院調整、ケアの移行）
●大腿骨近位部骨折の患者例：心房細動・慢性心不全・2型糖尿病の既往、入院中にせん妄を発症
●コマネジメントのシステム導入にあたって（積極的なコミュニケーション、タスクの効率化、タスクシェア・タスクシフト）
●積極的なコミュニケーション
●タスクの効率化
●タスクシェア・タスクシフト
●高槻病院でのコマネジメント導入によるアウトカムの評価（手術待機日数、合併症予防、再骨折予防）
●Take Home Message
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
高槻病院における整形外科と総合内科のコマネジメントの概要
#1.
日本における整形外科と総合内科のコマネジメントの一例 社会医療法人愛仁会 高槻病院 総合内科 京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻 医療経済学分野 恒光綾子
#2.
高槻病院 477床 急性期病院 20診療科
#3.
高槻病院整形外科 医師 8名 年間手術件数 約1300件 (大腿骨近位部骨折手術 約150件)
大腿骨近位部骨折患者の術前・術後管理における整形外科医と総合内科医の役割
高齢者患者における合併症予防と総合内科医の業務
整形外科医と総合内科医のコミュニケーションとタスクシェアの重要性
タスクシェア・タスクシフトによるケアの効率化と機能向上
コマネジメントの影響とその評価方法
研究方法と評価項目の設定
手術待機日数と患者背景に関する結果
考察：コマネジメントによる手術待機日数短縮の要因
結論と今後の展望に関するメッセージ
#4.
高槻病院総合内科 2017年4月に発足 医師 7名 ＋ 診療看護師 3名 年間1300例の入院患者診療 2018年4月より大腿骨近位部骨折患者のコマネジメント開始
#5.
当院でのコマネジメント 大腿骨近位部骨折患者は全例総合内科に入院
#6.
主治医 担当医
#7.
術前の整形外科医の業務 骨折に関する診察/カルテ記載 画像評価 手術説明/同意取得 骨折パス入力 手術/麻酔オーダー
#8.
#9.
術後の整形外科医の業務 安静度の指示 創部処置 定期的な画像評価
#10.
総合内科医の業務 その他すべて
#11.
総合内科医の業務 術前、術後管理 入院合併症予防 再骨折予防 高齢者総合的機能評価 退院調整、ケアの移行
#12.
総合内科医の業務 術前、術後管理 入院合併症予防 再骨折予防 高齢者総合的機能評価 退院調整、ケアの移行
#13.
例) 大腿骨頚部骨折の80歳女性心房細動・慢性心不全・2型糖尿病の既往、入院中にせん妄を発症
#14.
例) 大腿骨頚部骨折の80歳女性心房細動・慢性心不全・2型糖尿病の既往、入院中にせん妄を発症
#15.
#16.
総合内科医の業務 術前、術後管理 入院合併症予防 再骨折予防 高齢者総合的機能評価 退院調整、ケアの移行
#17.
総合内科医の業務 入院合併症 深部静脈血栓症 褥瘡 せん妄 転倒 消化管出血 院内感染症
#18.
骨折患者に多い合併症予防 ＋ フレイルな高齢者の入院に多い 合併症予防 総合内科医の業務
#19.
SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
#20.
総合内科医の業務 術前、術後管理 入院合併症予防 再骨折予防 高齢者総合的機能評価 退院調整、ケアの移行
#21.
総合内科医の業務
#22.
#23.
システム導入にあたって
#24.
積極的なコミュニケーション タスクの効率化 タスクシェア・タスクシフト システム導入にあたって
#25.
積極的なコミュニケーション 整形外科医 麻酔科医、循環器内科医 総合内科スタッフ 医療スタッフ 患者
#26.
積極的なコミュニケーション 整形外科医 麻酔科医、循環器内科医 総合内科スタッフ 医療スタッフ 患者 整形外科医と総合内科医がそれぞれ どこまでの業務を行うかを明確に ↓ オーダーの重複、漏れを防ぐ 他の医療スタッフの混乱を防ぐ
#27.
積極的なコミュニケーション 整形外科医 麻酔科医、循環器内科医 総合内科スタッフ 医療スタッフ 患者 コンサルテーションすべき ハイリスク症例の基準を明確に ↓ 不要なコンサルテーションを防ぐ ケアの均質化 抗血栓薬のいたずらな休薬を防ぐ いたずらな手術待機時間の延長を防ぐ
#28.
積極的なコミュニケーション 整形外科医 麻酔科医、循環器内科医 総合内科スタッフ 医療スタッフ 患者 コマネジメントのメリットの共有 プロトコールの共有、指導 上級医によるカバー ↓ モチベーションアップ ケアの均質化 業務負担の軽減
#29.
積極的なコミュニケーション 整形外科医 麻酔科医、循環器内科医 総合内科スタッフ 医療スタッフ 患者 各職種の業務内容の確認、整理 コマネジメントのメリットの共有 整形外科と総合内科の各業務内容の周知 ↓ 不要なタスクを減らす モチベーションアップ コミュニケーションエラーを防ぐ
#30.
積極的なコミュニケーション 整形外科医 麻酔科医、循環器内科医 総合内科スタッフ 医療スタッフ 患者 骨折だが主科が総合内科であることの説明 ↓ 良好な患者-医療者関係の構築
#31.
タスクの効率化 既存のパスを修正 カルテ記載項目のテンプレートを作成 頻用のオーダーのセット展開を使用
#32.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー
#33.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー 機能向上に向けたケア 転倒リスク評価 合併症予防 患者指導
#34.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー 薬剤確認 転倒リスク薬剤確認 アドヒアランス確認 服薬指導
#35.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー 摂取量評価 摂取量が少ない場合の食事調整 栄養指導
#36.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー リハビリテーション 口腔ケア、食形態評価や形態指導 身体・精神機能評価
#37.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー 住環境や家族情報の聴取 退院後必要な介入の手配 環境・生活機能評価 退院先選定
#38.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー ビスホスホネートの導入可否評価 抜歯や義歯作成の必要性の評価 家族への治療の希望の有無確認 必要な場合の歯科受診の段取り
#39.
タスクシェア・タスクシフト NP:診療看護師 SW：ソーシャルワーカー
#40.
当院におけるコマネジメントの影響
#41.
目的 本邦における 65歳以上の手術を要する大腿骨近位部骨折患者に対する総合内科医によるコマネジメントが 手術待機日数及び他のアウトカムに 与える影響を評価する
#42.
方法 電子診療録を用いた単施設後方視的コホート研究 実施場所：高槻病院 対象：大腿骨頚部または転子部骨折で手術を受けた、65歳以上の患者 除外：腫瘍関連骨折、人工関節周囲骨折、多発骨折、再骨折、他科入院中の骨折
#43.
期間：2015年8月から2021年3月 従来群：2015年8月から2018年4月 コマネジメント群：2018年4月から2021年3月 方法
#44.
評価項目 主要評価項目：手術待機日数、患者数 副次評価項目：在院日数、術後在院日数、30日再入院率、骨粗鬆症治療薬導入率、DVT予防施行率 統計手法 主要評価項目：分割時系列解析 副次評価項目：連続データはMann-Whitney検定、カテゴリー変数はカイ二乗またはフィッシャーの正確検定 EZR（version：1.38）を用い、有意水準は両側検定p<0.05 方法 DVT:深部静脈血栓症
#45.
結果
#46.
＜患者背景(一部抜粋)＞ IQR: 四分位範囲 結果
#47.
手術待機日数（日） 0 5 10 2015/8 2018/4 2021/3 結果
#48.
0 10 月 20 0 30 60 結果
#49.
結果 IQR: 四分位範囲 DVT:深部静脈血栓症
#50.
考察 手術を要する大腿骨近位部骨折患者に対する総合内科医のコマネジメントは、 手術待機日数を有意に短縮させた。 骨粗鬆症治療薬導入率の向上、DVT予防施行率の向上に寄与した。 その他には悪い影響を及ぼさなかった。
#51.
考察 手術待機日数 従来群の手術待機日数の中央値は3.5日であり、本邦の平均値と同等 コマネジメントにより手術待機日数が短縮したという欧米での先行研究の結果と同等 https://www.joa.or.jp/joaWebMember/ J Am Geriatr Soc, 57 (1) (2009 Jan) Arch Intern Med, 165 (7) (2005 Apr 11) Arch Intern Med, 169 (18) (2009 Oct 12) J Trauma, 71 (5) (2011 Nov)
#52.
考察 手術待機日数短縮の理由 内科医のコマネジメントにより、管理フォーマットやオーダーセットが導入されケア均質化 合併症や併存疾患の早期診断と早期管理 コマネジメントにおけるカルテのテンプレートやセット展開の使用、内科疾患の早期診断と早期管理が手術待機日数短縮に寄与したのかもしれない J Am Geriatr Soc, 57 (1) (2009 Jan) Arch Intern Med, 165 (7) (2005 Apr 11) Arch Intern Med, 169 (18) (2009 Oct 12) J Trauma, 71 (5) (2011 Nov)
#53.
考察 骨粗鬆症薬導入率 欧米における、コマネジメントによる導入率向上を示す先行研究の結果と同等 本邦での脆弱性骨折患者の入院中の導入率は約20%と低い プロトコールに骨粗鬆症薬の導入について明記していたことが導入率向上に寄与したのかもしれない Osteoporos Int, 31 (11) (2020 Nov) Calcif Tissue Int, 90 (1) (2012 Jan)
#54.
考察 DVT予防施行率 病棟診療医は、非病棟診療医と比べガイドライン遵守率が高いという先行研究の結果と同等 プロトコールにDVT予防の施行について具体的に明記したことがDVT予防施行率向上に寄与したのかもしれない Hosp Pediatr, 2 (1) (2012 Jan)
#55.
大腿骨近位部骨折患者に対する 内科医のコマネジメントが 手術待機日数を短縮する可能性を示唆 J Orthop Sci. 2024 Jan;29(1):278-285. 結論
#56.
Take Home Message コマネジメント導入には医療者間のコミュニケーションが重要 タスクの効率化、タスクシェア・タスクシフトが重要 本邦でもコマネジメントの有用性が示唆されている
#57.
#58.
結果
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