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投稿した先生からのメッセージ
運ばれてきた患者さんの心電図を見て、ST上昇に気づけたとして…その次に何を考えるでしょうか。
ST上昇は「あるかないか」だけでなく、「どの誘導で上がっているか」まで読めると、責任血管が推定でき、起こりうる合併症まで先回りできます。
本スライドでは、J点でSTを見るという基本から、四肢誘導・胸部誘導の「目線」、責任血管とミラーイメージ、初期対応までを整理しました。
後半は「徐脈＋下壁STEMI、あと10分で来院」という設定で、来院前にチームで何を連絡し何を準備するかまで扱っています。
【セミナースライドやアーカイブ動画は、公式LINEで共有しています】
概要
心電図の勉強というと、波形を覚えることから入りがちです。でも救急外来で本当に必要なのは、「この波形を見たときに、次に何をするか」だと思っています。
本スライドは、オンライン心電図セミナーで扱った「ST上昇」の回をまとめたものです。難しいリクツより、現場で使えることを重視して構成しました。
【セミナースライドやアーカイブ動画は、公式LINEで共有しています】
本スライドの対象者
医学生／研修医
参考文献
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
2025 ACC/AHA Guideline for the Management of Acute Coronary Syndromes
みんなの救命救急科（中外医学社）
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テキスト全文
ST上昇の波形とアクションを学ぶセミナーの目的
#1.
オンライン開催 読まずに身につく！ 救急心電図セミナー ST上昇の波形とアクションを学ぼう 広島大学救急集中治療医学 三谷 雄己
#2.
症例 ― こんな患者が来たら 70歳 男性 ✓ 高血圧・脂質異常症・糖尿病でかかりつけ通院中 ✓ 1時間前からの急な安静時の胸部不快感 ✓ 搬送時は冷や汗を伴い 胸部不快感が続いている ？ 考えてみよう最初にすることは？ まず何を確認する？ “胸痛＋冷や汗”はAcute Coronary Syndrome (ACS)をまず疑う リスク因子（高血圧・糖尿病）あり ACS（急性冠症候群）を念頭に動きながら考える
#3.
このセミナーの目標 今日のセミナーで押さえておきたいこと ✓ ① ACSの基本 ST上昇の見方 ✓ ② 責任血管とミラーイメージ ST上昇からどの血管が問題かを理解する ✓ ③ ACSの初期対応 ニトロ・酸素・アスピリンなどなど ✓ ④ 実践編 徐脈＋下壁STEMIでチームがどう動くか 今日のゴール 「ST上昇＝STEMIを見逃さない」「見逃しやすいパターンを知る」 「チームで動ける」 難しいリクツより現場で使えることを重視して学ぶ
急性冠症候群（ACS）の基本と初期対応
心筋梗塞の基本波形とST上昇の見方
責任血管とミラーイメージの理解
ST上昇のないSTEMIの見逃しと対応
アスピリンと抗血小板薬の使用法
救急隊からの連絡と初期対応の準備
急変に備えるための準備と対応
今日の要点とTake Home Message
救急のオンラインコミュニティ「Qラボ」の紹介
#4.
第1部 ACSの基本 胸痛患者に出会ったら まず何をする？
#5.
最初にやること ― 10分以内に心電図 胸痛患者の初期対応 ✓ できるだけ早く（10分以内）に心電図 ✓ 診断できなければ5〜10分ごとに再検 ✓ 以前の心電図があれば必ず比較 ✓ 搬送中に情報を集めておく ✓ STEMIなら再開通まで90分以内 （door-to-balloon time） なぜ急ぐ？ 心電図の結果でその後の 治療方針が大きく変わる 特にST上昇の有無が重要 発症から再開通までの 総虚血時間が長いほど 心筋細胞は障害される 10分以内に心電図 → STEMIなら即カテ室へ 胸痛を見たらまず心電図 目標は door-to-balloon 90分以内 ST上昇を見たら、データを待たずに速やかに循環器とカテ室に連絡する
#6.
ACSの分類 ― まずは大きく3つ ACS＝急性冠症候群 ✓ 冠動脈が詰まりかけて心臓が 危ない状態 ✓ ST上昇あり → STEMI （すぐ動きたい） ✓ ST上昇なし → NSTEMI／不安定狭心症(まとめて NSTE-ACS と呼ぶ) ACS ST上昇 は？ あり なし STEMI （今日の主役） NSTE-ACS 今日は「ST上昇＝STEMI」に集中 ST上昇のないNSTE-ACSの細かい対応は今回は割愛 まずはSTEMIを見逃さないことに絞る
#7.
心筋梗塞の基本波形
#8.
モニターと12誘導の違い
#9.
ST上昇・低下は「J点」で見る J点とST上昇の見方 ✓ J点＝QRS波とSTのつなぎ目 ✓ J点が基線より上 → ST上昇 ✓ J点が基線より下 → ST低下 ✓ 連続する2誘導以上で 1mm以上のST上昇が目安 ✓ 基線＝T波の終わり〜P波 J点（QRS波とST部分のつなぎ目） まずJ点を見る ST上昇の判断は、まずJ点が基線から上下にずれていないかを見る 細かい数値は目安 連続する誘導のST上昇と経時変化をセットで見る
#10.
ST低下を見たら“対側”も見てみる reciprocal change（対側性変化） ✓ ST低下を見たら「本当に低下だけ？」と疑う ✓ ST上昇の裏返し（鏡）のことがある ✓ 例：下壁(II・III・aVF)のST上昇 ⇄ aVLのST低下 ここがコツ ST低下のほうが目立つことも低下を手がかりに本命のST上昇を探す 低下を見たら対側のST上昇を確認 STの低下だけで終わらせず、対側の誘導でST上昇が隠れていないかを見直す
#11.
第2部 責任血管とミラーイメージ “目線”を12方向に増やす ST上昇の場所から血管を読む
#12.
四肢誘導の6つの目線
#13.
胸部誘導の担当部位
#14.
冠動脈と梗塞部位の対応
#15.
責任血管・ミラー早見表 ST上昇の“場所”＝詰まった血管のヒント ST上昇の場所から責任血管が読める とくに下壁＝RCAは徐脈・右室梗塞に注意
#16.
ST上昇の“ない”STEMIもある ST上昇がない＝STEMIでない ではない ✓ 後壁梗塞：12誘導ではST上昇が出ない V1-3のST低下（ミラー）が手がかり ✓ 超急性期T波（hyperacute T）：発症直後はST上昇より先にT波が尖って高くなる ✓ どちらも“らしくない”STEMI 知っていれば拾える “らしくないSTEMI”を知っておく ST上昇だけを探すと見逃す 後壁のST低下や超急性期T波も知っておく
#17.
第3部 ACSの初期対応 “MONA”は見直されている 今の初期対応を知る
#18.
MONAはもう古い？ 昔の合言葉「MONA」 ✓ Morphine（モルヒネ）／ Oxygen（酸素） Nitrate（硝酸薬）／ Aspirin（アスピリン） ✓ 今はルーチンでの“MONA全部”は非推奨 ✓ モルヒネは硝酸薬でも痛みが取れないときだけ 今の考え方 エビデンスに沿って 必要なものを必要なだけ 酸素はルーチンにしないなど 見直されている “ACSだからMONAを全部”ではない 合言葉で機械的に投与しない 症状緩和＋アスピリンを軸に 酸素や鎮痛は必要時のみ
#19.
症状緩和 硝酸薬（ニトロ）の使い方と禁忌 胸痛をやわらげる第一選択 ✓ 死亡率は下げないが胸痛を和らげる ✓ ニトログリセリン舌下 0.3〜0.6mg （数分で改善なければ追加） ✓ 持続静注：0.1〜0.2μg/kg/minで開始 血圧で調整 使ってはいけない場面 ・収縮期血圧 <90mmHg （普段より30以上の低下も） ・右室梗塞の疑い ・高度徐脈（<50bpm） ・PDE5阻害薬（バイアグラ等） 服用後24時間以内 使う前に 血圧・右室梗塞・PDE5阻害薬 をチェック 効かせたいのは症状緩和 血圧を見ながら少量から 漫然と続けない 下壁STEMI＋徐脈＋低血圧ではニトロを使わない
#20.
酸素は SpO2 90% 未満から ― 目標は 94〜96% ルーチン投与はしない SpO2 90% 以上へのルーチン投与は推奨されない （JCS・ESC・ACC/AHA いずれもクラス III） ただし理由は「害がある」ではなく 「利益がない」。 万例規模の試験で死亡は変わらなかった SpO2 90% 未満で開始する（クラス I） 投与するなら 目標 94〜96%。100% を目指さない（IOTA 2018） アクション 90% 以上なら酸素は不要 病院前は 94% 未満 が基準 （救急隊プロトコル） 院内 90% と数字が違う点に注意 COPD など II 型呼吸不全のリスクがあれば 88〜92% JCS 急性冠症候群GL（2018年改訂版）／2023 ESC ACS／2025 ACC/AHA ACS／Stub 2015 Circ・Hofmann 2017 NEJM・Stewart 2021 BMJ・Chu 2018 Lancet
#21.
アスピリンと抗血小板薬（DAPT）― 2 剤目は「いつ」が肝心 アスピリンは早期に ACS を強く疑えば アスピリン 162〜324 mg を噛み砕く 経口投与できないなら 胃管・坐剤 で 維持量は 81〜162 mg/日 2 剤目は「いつ」 STEMI カテ前にプラスグレル 20 mg NSTE-ACS 冠動脈病変を確認してから投与する。 造影前のルーチン前投与は推奨されない 負荷 20 mg → 維持 3.75 mg 「早いほど良い」 アスピリン P2Y12 阻害薬の前投与は ACCOAST 試験で虚血イベントが減らず大出血がほぼ 2 倍（HR 1.90） ATLANTIC試験 でも 31 分の先行投与に利益なし。プラスグレルは PCI 適用例のみが適応 JCS 2020 フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法／2023 ESC ACS／2025 ACC/AHA ACS／Montalescot 2013・2014 NEJM
#22.
考える この心電図をどう読む？ 救急隊記録の12誘導（HR 45 意識清明） ？ 考えてみようどこに異常がある？ 何を疑う？ 緊急度は？
#23.
答え 下壁STEMI＋徐脈（RCAを疑う） 心電図所見 ✓ II・III・aVFのST上昇 （III≥II）＝下壁梗塞 ✓ I・aVLの reciprocal ST低下 ✓ 徐脈（洞徐脈〜房室ブロック） ✓ RCA領域の虚血 → RCA近位部の閉塞 合併に注意 下壁STEMIは右室梗塞・房室 ブロックを合併しやすく バイタルが 崩れやすい 四肢誘導 赤＝ST上昇（II III aVF） 青＝reciprocal ST低下（I aVL）
#24.
第4部 実践編：徐脈＋下壁STEMI “あと10分で来院” チームでどう動く？
#25.
症例 ― 救急隊からの連絡 連絡の内容 ✓ 60代男性、冷汗を伴う胸痛 ✓ 救急隊の12誘導で II・III・aVF のST上昇 ✓ 徐脈（HR 45前後）、意識は清明 ✓ 血圧はやや低め、あと約10分で来院 最初の判断 下壁STEMIを強く疑う 確定を待たず受け入れとカテ の段取りを同時に連絡する 徐脈と低血圧は注意すべき バイタルサイン この10分で何を準備する？ 鑑別・連絡・急変対応を 来院前にチームで組み立てておく
#26.
押さえておきたい鑑別① 大動脈解離 なぜ重要か ✓ 上行〜基部の解離がRCAに波及し下壁STEMI様に ✓ 見逃して抗血栓薬・抗凝固を入れると危険 ✓ チェック：血圧左右差・背部痛・縦隔拡大・AR雑音 ✓ 迷走神経反射・高K血症なども鑑別に(徐脈) 確認する検査 心エコー （フラップ・AR・心嚢液） 胸部X線（縦隔拡大） 血行動態が許せば造影CT 抗血栓薬の前に“一度は大動脈解離を考える” 即カテ・即抗血栓の前に、治療が真逆になる疾患を一度思い出す 血圧左右差と背部痛を確認し、疑えばエコー・造影CTで除外してから進む
#27.
押さえておきたい鑑別② 右室梗塞と徐脈の対応 下壁STEMIに合併しやすい ✓ 下壁STEMIの30〜50%に右室梗塞を合併 ✓ II・III・aVFで III≧II ならより疑う ✓ 前負荷依存で低血圧・徐脈になりやすい 対応の原則 ニトロは禁忌 （血圧が落ちる） 輸液で前負荷を保つ 徐脈は信号機の「3段階」 で緊急度を判断し アトロピン→経皮ペーシング 徐脈には“経皮ペーシング”を早めに準備 アトロピンで反応が乏しければ経皮ペーシングのパッドを先に貼る 血圧低下時はニトロを使わず輸液＋ノルアドレナリン
#28.
10分で来院 ― 誰に どこまで連絡するか “確定を待たず”に動き出す連絡 ✓ 循環器／カテ室オンコール：STEMI疑いの段階で早期連絡 （door-to-balloon短縮） ✓ 上級医・救急Nsリーダー：受け入れ体制の指揮と役割分担 ✓ 臨床工学技士（CE）：ペーシング・ECMO（ECPR）の待機を依頼 ✓ 放射線・CT：カテ室の準備 大動脈解離の除外に備え ポータブルX-p・造影CTの準備 ミニマムに“先に”共有する 「下壁STEMI疑い・徐脈・約10分後に来院」を簡潔に共有 確定を待たず関係者を動かす
#29.
アクションプラン ― 医師 × 看護師 医師の視点 ✓ 心エコーでRV・解離・心膜液を確認 ✓ カテ室へ連絡、抗血栓薬は解離除外後 ✓ 輸液で前負荷維持、ニトロは慎重 ✓ 徐脈→アトロピン／経皮ペーシング ✓ 挿管・ECPRの段取りを宣言・共有 看護師の視点 ✓ モニター・SpO₂・血圧(左右)装着 ✓ 静脈路2本・採血 （トロポニン/凝固/電解質） ✓ 除細動＋ペーシングパッドを貼付 ✓ 薬剤準備：アトロピン・昇圧薬・鎮静/鎮痛 ✓ 挿管・ECMO物品と動線を確保 ✓ 家族対応・同意・時系列の記録 役割を“口に出して”決める 誰がペーシング+除細動、誰が薬剤、誰が記録か 来院前に宣言しておくと急変時に迷わない
#30.
急変に備える ― 徐脈・気道・心停止（ECPR） 段階を踏んで先回り ✓ 徐脈・房室ブロック：アトロピン → 反応なければ経皮ペーシング（鎮痛・鎮静も） ✓ 意識悪化・気道リスク：早期に気道確保 ✓ 胃管は経口で （抗血栓薬で経鼻は鼻出血リスク） ✓ 治療抵抗性のショック・難治性VF/VT では早期にECPR（ECMO）を考慮 挿管とECPRの注意 循環虚脱に注意 鎮静薬は少量から 最初からケタミン 昇圧薬(ノルアドレナリン)を 手元に準備 ECPRの可能性をCE・カテ室へ 事前に連絡しておく
#31.
Take Home Message 今日の要点 ✓ 胸痛は10分以内に心電図 J点でST上昇・低下を見る ✓ ST上昇の場所で責任血管を読む 下壁＝RCAは徐脈・右室梗塞に注意 ✓ 前胸部のST低下“単独”は後壁梗塞を疑う 超急性期T波にも注意 ✓ 初期対応：ニトロ（禁忌注意）・アスピリン・必要時のみ酸素 早くカテ室へ ✓ チームは確定を待たず連絡・準備 役割を宣言し ペーシング／挿管／ECPRの宣言を 「STEMIらしくないSTEMI」を見逃さない 典型像だけに頼らず、疑ったら 比較・再検・応援
#32.
救急のオンラインコミュニティ「Qラボ」 Qラボとは ✓ 踊る救急医・三谷が運営する救急のコミュニティ ✓ 毎月テーマを決めてセミナー開催 今月は「輸液療法」 ✓ アーカイブ動画と解説記事が見放題 ✓ 医師・看護師・救急救命士・学生まで参加 参加のしかた 以下の公式LINEから参加可能 プランの詳細と ご案内をお送りします 気になる方はまず のぞいてみてください https://lin.ee/v7wgpph
#33.
Thank you ご参加ありがとうございました 公式LINEで「心電図」と送ると 本日の資料と次回セミナーの概要が届きます次回は 8月29日（土）19:00〜22:00 完全版セミナーでお会いしましょう
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