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尿路結石について ~診断から初期対応まで~ 基本編

投稿者プロフィール
サラリ医マン@泌尿器科

匿名希望

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378

概要

「☎尿管結石の人が今から来まーす」

結石疑いの中には様々な疾患が隠れています!!

◎目次

・尿路結石とは

・痛みの理由

・尿路結石の疫学

・尿管結石の疼痛管理

・痛みが取れた、その次に

・尿管ステント(WJステント)を入れる手順

・尿路結石の治療

・症例集

本スライドの対象者

研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    講師 サラリ医マン

  • #2.

    医師、泌尿器科専門医、性機能専門医、性感染症専門医、医学博士。 都内での初期研修・後期研修ののち、 大学・基幹病院での臨床・研究に従事。 趣味が高じてファイナンシャルプランナー2級・ 福祉住環境コーディネーター3級を取得。 最近、「男性不妊戯画」がちょっと話題。

  • #3.

    「☎尿管結石の人が今から来まーす」 「はーい(じゃあ座薬でも入れて、 痛みが取れたら帰そうかな★)」 ⇒「主訴:尿管結石」は存在しない!! あくまで急性腹症として対応しましょう!! 結石疑いの中には様々な疾患が隠れています!!

  • #4.

    尿路結石症 腎臓から尿道までの尿路に結石ができる疾患 特に壮年期の男性に多くみられる 症状 疝痛発作、血尿(肉眼的および顕微鏡的)が典型的な症状 腎結石は腎盂内の圧力を高めることがないため、無症状であることが多い 季節性 四季のある国(日本)では夏に多く、冬の2倍程度 当然ながら、夏以外の季節にも生じる

  • #5.

    疝痛発作 結石が尿管に詰まると、尿路が急に閉塞し、腎盂・尿管の圧が急激に上昇 疝痛発作と呼ばれる腰背部痛を突然発症する 結石による粘膜への直接の刺激や損傷も痛みや不快感の原因となる 上部尿管:背部痛 側腹部痛 中部尿管:背部痛 側腹部痛 下部尿管:側腹部痛 下腹部・鼠径部痛 頻尿や残尿感などの膀胱刺激症状 陰嚢痛 大腿内側部痛 など

  • #6.

    尿管結石の罹患率は増加傾向 Yasuiらの調査によると、 2005年の年間罹患率は人口10万対134人(男:192 1965年の調査と比較して1.6倍程度に増加している 女:79) 生涯罹患率 男性では15.1%、女性では6.8% 男性では7人に1人、女性では15人に1人が、一生に一度は尿路結石に罹患する 【参照】 Yasui T, et.al. Prevalence and epidemiological characteristics of urolithiasis in Japan: national trends between 1965 and 2005. Urology. 2008 Feb;71(2):209-13

  • #7.

    年齢別の傾向 男性の好発年齢は30~50歳代 女性の好発年齢は50歳代 結石の位置 上部(腎結石・尿管結石)が下部(膀胱・尿道)より多く、90%以上を占める 増加している結石の多くが上部尿路結石 上部尿路結石が増加している理由として、 ①食生活や生活様式の欧米化 ②CTやエコーなどの診断技術の普及 ③人口構成の高齢化 などが挙げられる

  • #8.

    結石の種類 大きく分けて、以下のように分けられる • カルシウム結石(シュウ酸カルシウム・リン酸カルシウム・その混合) • 感染結石(リン酸マグネシウムアンモニウム) • 尿酸結石 • シスチン結石 上部尿路結石ではカルシウム結石が全体の90%以上を占める 下部尿路結石ではカルシウム結石が全体の70%程度 また、女性では感染結石が50%程度

  • #9.

    救急でまず必要なのは疼痛管理 疝痛発作は腎盂内圧の急激な上昇によるものが中心 すぐには閉塞を解除できないため、まずは鎮痛薬による除痛を試みる • NSAIDsによる除痛(座薬は即効性があり、内服が困難な例でも使用可) • NSAIDsを使用する際は腎不全や、アスピリン喘息に注意 • NSAIDsに次ぐ選択肢としてはペンタジン(筋注・点滴) • ペンタジンを使用する際は嘔気の出現に注意

  • #10.

    結石発作の除痛TIPS 内服以外の方法は? 痛み止めのツボ、志室を押す 志室の位置は、ヒジと同じ高さで背骨から指4本分程度 患者が軽く痛みを感じる程度の強さで1分間指圧 あまり信用していなかったが、効く人は実際にいるので試してみても良い 【参照】 Hollingsworth JM, et.al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Dec 1;355:i6112.

  • #11.

    結石発作の除痛TIPS 排石促進薬の使用は? αブロッカーやCa拮抗薬に排石促進効果があるとの報告があるが、反論もあり 一定していない また、αブロッカーやCa拮抗薬に排石促進作用としての保険適応はない 少なくとも即効性はないので、ERでの点滴や内服などは不要だろう 【参照】 Hollingsworth JM, et.al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Dec 1;355:i6112.

  • #12.

    結石発作の除痛TIPS ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)の点滴は? 尿管の攣縮を抑える作用があるが、あくまで補助として使用する 抗コリン作用があるため嘔気・便秘に要注意 【参照】 Hollingsworth JM, et.al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Dec 1;355:i6112.

  • #13.

    除痛を優先してOK? きちんと問診を行い、診察・診断してから治療を開始すべきという意見も しかし、痛みが取れないと診察・検査もままならない 除痛と同時進行でも診断・診察は可能だろう CTなど診断の手段が十分ある場合には除痛優先もOKでは?(個人的意見) 尿管結石の痛みはNSAIDsやペンタジンで除痛できることが多い ⇒鎮痛薬が無効な症例では、別の原因も考慮する

  • #14.

    画像検査は必須 エコー: 感度78% KUB: 感度44~77% 単純CT: 感度94~100% 特異度31% 特異度80~87% 特異度92~100% 教育的な観点からは色々検討するのも良いですが、感度・特異度共にCT一択 大動脈解離なども疑われる場合、胸部~骨盤の(造影)CTが救急では望ましい (何でも胸部~骨盤、は読影医の先生の不興を買います) 検尿も重要 血尿の有無(ない場合も) 尿路感染症の有無(女性の場合は会陰部からの混入も) 痛みが取れていない場合、尿が出ない場合は画像検査を優先

  • #15.

    帰宅させて良いか判断する • 結石の位置 • 結石の大きさ • 水腎症の有無 • 痛みの程度 • 感染の有無 痛みが取れない場合には入院で経過観察も選択肢 ただ、患者さんには以下の2点を納得いただく必要あり • 結石発作に入院してできることはペンタジンの点滴程度 • ペンタジン使用による嘔気に対応すべく入院するメリットはある 痛みがどうしても取れない・取りたい場合は尿管ステント挿入を検討するが、 結石以外の所見がないことを必ず確認すること

  • #16.

    帰宅の際の処方 鎮痛薬(NSAIDsの座薬・内服) 座薬の即効性は高いが、仕事中など使用できない環境も 座薬に加え、経口薬も処方すると喜ばれる 感染兆候がない場合には抗生物質は必要ないが、不安なら処方を 痛みは取れたものの排石がないケースが放置され、腎機能が廃絶するケースも 副甲状腺機能障害などが発見される場合もあるため、フォローは重要 経過の確認のため、必ず泌尿器科受診をお約束いただく(カルテに記載する)

  • #17.

    帰してはいけない結石:感染結石 高齢女性に多く、発熱・腰痛・腹痛など症状は多彩 尿管結石が嵌頓した状態で、膀胱から細菌が逆行性感染を起こす 上流から尿が排出されないため、水腎症の中は膿尿で満たされ重篤な尿路感染に 尿管ステント挿入によるドレナージを考慮する 抗生物質で粘られているケースも多いが、昼夜を問わず泌尿器科に相談すべき 病状の変化は想像以上に早い

  • #18.

    ガイドワイヤーを 入れる 尿管ステントを 入れる 尿管ステントを 留置する ドレナージする ガイドワイヤーを 入れる 尿管ステントを 抜く WJステントを 入れる ガイドワイヤーを 抜く

  • #19.

    尿路結石の治療は大きく分けて5つ • 経過観察(自然排石を期待する) • ESWL(Extracorporenal Shock Wave Lithotripsy:体外衝撃波結石破砕術) • TUL(Transurethral Lithotripsy:経尿道的尿路結石砕石術) • PNL (Percutaneous nephrolithotripsy:経皮的腎尿管砕石術) • 切石術(開腹・腹腔鏡) 患者背景・病院設備など総合的に判断して治療方法を決定する

  • #20.

    自然排石を期待する場合 以下の薬を処方し、外来経過観察を行う • 鎮痛薬: NSAIDs アセトアミノフェン • 排石促進薬: αブロッカー ウラジロガシエキス(ウロカルン®) クエン酸ナトリウム水和物配合製剤(ウラリット® ) 外来フォロー時は検尿・KUBを行うのが一般的 (X線透過性の尿酸結石が疑われる場合にはCTを行う)

  • #21.

    排石促進薬について αブロッカー 尿管拡張作用があるといわれるが反論もあり、エビデンスの集積が待たれる 排石促進作用に対する保険適応はない ウラジロガシエキス(ウロカルン) 模型・ラットの実験レベルでは結石溶解作用がある 希望がある際は処方しても良いが、副作用が意外に多い(35.8%) クエン酸ナトリウム水和物配合製剤(ウラリット) さも結石を溶かしてくれそうな名前だが、効果はあくまで酸性尿の改善 リン酸カルシウム結石はアルカリ側で不溶性となるのでむしろ逆効果 【参照】 PDMA:ウロカルン https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/530263_2590001F1024_1_06 PDMA:ウラリット https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/530213_3949101A1149_1_03

  • #22.

    私の石、出ますか? 29か月間 850名の試験 大きさによる自然排石率 直径1mm: 87% 直径2〜4mm: 76% 直径5〜7mm: 60% 直径7〜9mm: 48% 直径9mm以上: 25% 結石位置による自然排石率 近位尿管: 48% 中間尿管: 60% 遠位尿管: 75% 尿管膀胱接合部:79% 【参照】 Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jan;178(1):101-3.

  • #23.

    私の石、どのくらいで出ますか? 75例を対象とした研究 結石通過までの日数 2mm以下: 08.2日 2~4mm: 12.2日 4mm以上: 22.1日 症例の95%の結石が通過するまで 2mm以下: 31日 2~4mm: 40日 4~6mm: 39日 多変量解析にる自然排石が期待できる因子 • 結石が小さい • 石の位置が遠位 • 石が右側 【参照】 Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 1):688-90; discussion 690-1.

  • #24.

    結石にならないにはどうすればいいですか? • 飲水(尿量として1日2000ml以上) • シュウ酸の適度な摂取制限 • 動物性タンパク質、塩分の適度な摂取制限 • クエン酸の摂取 • 適度なCa摂取(腸管でシュウ酸カルシウムを作り、便と共に排出する) • 肥満のコントロール ただ、エビデンスレベルが高い(A)のは飲水のみ

  • #25.

    ジェットコースター論文について ネットニュースやSNSでたまに話題になる「ジェットコースター論文」 ジェットコースターに乗ると石が出やすい(後ろの席ならなお良いとのこと) あくまで模型での実験で、人を対象としたRCTは行われていない 『ビッグサンダー・マウンテン乗車後に結石が3つ排石された』という患者の証 言から始まった実験 発想は泌尿器科らしくて好き(イグ・ノーベル賞を受賞しています) 【参照】 Mitchell, Marc A. and Wartinger, David D.. "Validation of a Functional Pyelocalyceal Renal Model for the Evaluation of Renal Calculi Passage While Riding a Roller Coaster" Journal of Osteopathic Medicine, vol. 116, no. 10, 2016, pp. 647-652

  • #26.

    尿路結石の外科的治療3つを簡単に解説 • ESWL(Extracorporenal Shock Wave Lithotripsy:体外衝撃波結石破砕術) • TUL(Transurethral Lithotripsy:経尿道的尿路結石砕石術) • PNL (Percutaneous nephrolithotripsy:経皮的腎尿管砕石術)

  • #27.

    もともとは「衝撃波で敵の潜水艦を破壊しよう!」という軍事技術の開発から 高電圧発生装置で発生した高電圧は治療ユニットで磁場を発生させ、ユニット内 の金属板を振動させる 振動された金属板によってウォータークッション内の水が押し出され、衝撃波が 発生する 衝撃波は音響レンズによって1点に収束する(虫眼鏡のイメージ) 水に近いインピーダンスを持つ体内を通過した衝撃波は、結石にぶつかると強い 圧力変化を生じ結石は破砕される

  • #28.

    ESWLの効果は石を小さくすること 治療すると即座に結石がなくなるわけではない 10mm以下の結石は、 ESWL後3ヵ月で80-90%が5mm以下に砕石される 参照 https://www.info.pmda.go.jp/ygo/pack/480502/23000BZX00173000_A_01_02/#WARNING Https://www.youtube.com/watch?v=RyIFy32OaI4

  • #29.

    メリット 入院期間が短く,社会復帰が早い 麻酔の必要がなく、鎮痛薬で処置可能 高齢者や合併症がある患者にも施行しやすい 施行する側も、セッティングを終えれば時間的な余裕あり デメリット 合併症:腎被膜下血腫・気胸・不整脈の誘発などが報告されている 妊孕性に対する安全性が確率されていない 結石が小さくなっても、結石が嵌頓し疼痛・感染・腎機能不全は起こりえる 結石が小さくなっても、必ず出るわけではない 非常に割れにくい、硬い石も存在する 施行する側も楽と言えば楽だが、セッティングが重要

  • #30.

    ESWLとの違い ホルミウムヤグレーザーを用いて結石を破壊する 出力を上げれば理論上は必ず割ることが可能 破砕した石をバスケットで回収することでStone Freeが期待できる 結石が大きい・個数が多い・残存を望まない方に対して適応になることが多い 豆知識:飛行機パイロットは腎結石・尿管結石があると搭乗できない 術者の習熟度や、助手との連携も結果を左右する

  • #31.

    ESWLとの違い 巨大腎結石・尿管結石の併発の場合はTUL・PNL単独ではなく両者を併用する ECIRS(Endoscopic combined intrarenal surgery)をおこなう事も ボストン・サイエンティフィック:尿路結石症の治療法の選択 より図を引用 https://www.bostonscientific.com/jp-JP/health-conditions/Urolithiasis/Urolithiasis-04.html

  • #32.

    実際に存在した症例について、 内容を改変し仮想症例として紹介します いくつかの症例は私自身が経験したものです

  • #33.

    60代男性 主訴:頻尿・腰背部痛 2日前にみぎ腰背部痛 家にある痛み止めで経過を見ていたら軽快した 次第に痛みの位置がみぎ鼠径部に動いてきた 検尿:潜血3+ 沈査:RBC100/視野 エコー:みぎ水腎症経度

  • #34.

    診断:尿管結石(尿管膀胱吻合部) 痛みの位置は嵌頓部によって動いてくることも多い 虫垂炎との鑑別も重要 教訓:CTとろう

  • #35.

    60代男性 主訴:頻尿・排尿困難 以前数回結石発作あり 1か月前に腰が痛かった ここ最近頻尿・排尿困難あり 検尿:潜血3+ RBC100/視野 エコー:左右水腎症なし 残尿++ 膀胱内に高エコー像あり

  • #36.

    診断:膀胱結石&尿道結石 CTでは5mmほどの膀胱結石と亀頭部に1cm程度の結石を認める 治療:尿道結石はペアンで摘出 膀胱結石は経過観察で自然排石 教訓:CTとろう(尿道全長&陰嚢が入るように足側までの撮影を指示する事)

  • #37.

    50代男性 営業車での外回り中に突然の腰背部痛を感じ、救急車で来院 痛みは背部全体 SMOKER:40本/日 未治療高血圧あり 尿潜血:潜血1+ 痛みは座薬を入れても改善しない エコー:水腎症なし

  • #38.

    診断:大動脈解離 単純CTではStanford B型の解離を認める 血圧の左右差は診断の一助になる D-ダイマーが0.5μg/mL以下であれば急性大動脈解離、肺血栓塞栓症を除外可能 でも採血結果なんて待てないので早くCTとろう 点滴ルートを2本留置し、降圧薬を開始し搬送 教訓:座薬が無効だった、痛みの重篤感が強かった時点で解離を念頭に置く

  • #39.

    60代男性 就寝中に突然の腰背部痛を感じ救急車で来院 CTでは小さな腎結石を認める 痛みは背部全体で、鎮痛薬で改善しないため経過観察目的に入院 SMOKER:なし 未治療高血圧あり 尿潜血:潜血1+

  • #40.

    診断:大動脈解離 入院時のCTでは解離を認めている 看護師は画像所見が気になっていたが、当直医と関係が悪く報告されなかった 入院させていたので、翌朝の読影報告で診断できた 教訓:痛みが取れない場合は入院・造影CTを考慮 コメディカルとは仲よくしよう

  • #41.

    40代男性 デスクワーク中に突然の腰背部痛を感じ救急車で来院 痛みは背部全体 喫煙:なし 高血圧:なし 尿潜血:1+ エコー:両側水腎症経度(Grade0~1)

  • #42.

    診断:大動脈解離 座薬で改善しない痛みを認め、CTで大動脈解離を認める マルファン症候群を疑う所見(高身長・側弯・家族歴):なし 喫煙歴や高血圧もなく、一切のリスク因子がなかった 教訓:リスクが無くても解離は起こる 「違和感」という感覚は非常に大事 違和感を感じたらCTとろう 心配ならルートも2本とっておく(太いゲージは造影用としても使える)

  • #43.

    30代女性 2日前からのひだり下腹部痛を感じ産業医を受診 尿検査を行ったところ尿潜血2+ 妊娠:本人否定 CT:水腎症なし 軽度腹水?あり CT読影:卵巣出血?排卵後? 採血:軽度貧血あり ⇒ 尿管結石でしょうと紹介受診

  • #44.

    診断:子宮外妊娠 産婦人科に翌日紹介受診し緊急手術となる 「妊娠の可能性はありますか?」では妊娠を否定するケースが多いので、 最終生理・最終性交渉を聞くことも大事 腹痛&尿中白血球→膀胱炎、腰痛・腹痛&尿潜血→結石、という診断で ブン投げて来る貴重な症例をご紹介くださることは多い 「主訴:尿管結石」ではなく「主訴:腹痛」として診察しましょう 教訓:女性を見たら妊娠を疑え…たとえ本人が否定しても 妊娠を否定した事実については、カルテにきちんと書くように

  • #45.

    80代女性 受診前日は元気に買い物へ自身で行っていた 夜から腰の痛みと悪寒戦慄あり、翌朝救急受診 採血・尿検査:炎症高値&尿路感染症 CT:みぎ尿管結石 内科での当該入院の前に泌尿器科コンサルト

  • #46.

    診断:尿管結石(結石性腎盂腎炎) 緊急尿管ステント挿入を行うも一気に病状悪化 CV/ノルアドレナリン点滴ののち、挿管/ICU管理となった 教訓:結石性腎盂腎炎(特に高齢者)は致命的・かつ病状が急速に悪化する 躊躇せずステント挿入やCV確保、集学的治療を検討する 大山鳴動して鼠一匹、狼少年、でもいいんです 泌尿器科へのコンサルトの敷居は低くてOK

  • #47.

    70代女性 みぎ腰背部痛と発熱を主訴に受診 採血・尿検査:UTIの印象 CT:みぎ尿管結石&水腎症 採血:炎症高値 当直の消化器科が対応し、オンコール泌尿器科に電話

  • #48.

    診断:尿管結石(結石性腎盂腎炎) 尿管ステント挿入の適応だが、オンコール医は妊活中で透視業務ができない! 別の泌尿器科医師は遠方で対応できず 関連病院転送のうえ、尿管ステント挿入いただいた めでたしめでたし…と思いきや

  • #49.

    診断:胆のう炎&尿管結石 尿管結石は確かにあったが、無関係であった 採血所見・症状が改善しないのでCTを見直したところ、胆泥のつまりあり Murphy兆候も後日の診察では陽性 PTGBDチューブ挿入によって症状は軽快した 教訓:こんな日もある 医局制度には様々な意見がありますが、相談できる仲間・病院は大事

  • #50.

    「主訴:尿管結石」は存在しない 診断的治療としての座薬も選択肢(熱をマス クするから…というご指摘はありますが) CTは積極的に行いましょう 【参照】 日本泌尿器科学会 日本泌尿器内視鏡学会 日本尿路結石症学会 尿路結石症診療ガイドライン 2013年版 https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0022/G0000634/0021 ガイドワイヤーを準備する泌尿器科医

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