アメリカの骨粗鬆症ガイドラインから 適切かつ簡潔な骨粗鬆症マネージメントを考える

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アメリカの骨粗鬆症ガイドラインから 適切かつ簡潔な骨粗鬆症マネージメントを考える

1. アメリカの骨粗鬆症ガイドラインから 適切かつ簡潔な骨粗鬆症マネージメントを考える 東北大学整形外科　有野敦司

2. 整形外科２年目の外来での苦しみと願望 2 骨粗鬆症治療、何したらいいかわからん 午前中に40人診ないといけないから、あれこれ考えてられない 定量化困難な不確実要素(身体診察や手術)が無いのだから、医者によって治療方針が異なるのはおかしいはずだが…. “現時点での適切な治療を” “高速かつエラー少なく” 提供するために エビデンスに基づく 簡潔な 定型化されたフローが欲しい…

3. 日本のガイドラインを読んでも。。 3 〜 閉経後早期での骨吸収亢進に対しては〜SERMを第一選択薬とし、〜投与を考慮する。 〜考慮する。 〜理論的に望ましい。 〜理論的に望ましい。 結局、ある患者には何が第一選択薬？ もっと具体的に教えてほしい…..

4. アメリカ内分泌学会のガイドラインに感動 4 簡潔かつ実践的な内容 何をいつどうすべきかクリアカットに記載

5. Contents 5 ”AACE/ACE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE”の概観 忙しい日本の外来での診療フロー を考える

6. ① ③ ④ ①簡潔なフロー ③第一選択薬を記載 ④逐次療法も具体的 ② ②群分けが具体的 ⑤ビス剤休薬期間も　　　　具体的 ⑤ 当ガイドラインの優れている点

7. 12のQuestionに対するRecommendationsが記載 7

8. Q2.2　椎体骨折の同定 8 ルーチンに胸腰椎側面撮影でいいのでは？

9. Q2.3 BTMs(骨代謝マーカー)はどう使うか？ 9 診断には使えない CTXとP1NP (腎機能障害があればBAP)が推奨 DXAより先に治療効果を判定できる ビス剤休薬中の評価に使えるかも？ ルーチンに測定する専門家は一部 全ての骨粗鬆症患者で測定するべきではない →それによって治療方針が変わる状況は？

10. Q3.2　ビタミンD 10 様々な学術機関が1000IU/d以上の摂取を推奨 血清25(OH)D≧30ng/mLを推奨 日本人の8割が不足 (Miyamoto T. et al. Keio J Med 65 (2) : 33–38, 2016) →ほぼルーチン投与でも良いのでは？（高Ca血症にならないように定期的な血液検査は必要）

11. Q4 薬物治療の開始基準は？ 11 国や地域で治療開始基準のカットオフ値は変わるが AACE/ACEガイドラインと日本のガイドラインで大きな違いはない 骨粗鬆症の 予防と治療ガイドライン 2015 年版

12. Q4.2 high risk と very high riskにどう分けるか 12 R23. very high risk の定義 最近の骨折 (12ヶ月以内) 骨粗鬆症治療中の骨折 多発骨折 骨折が起きやすくなる薬を使用 (e.g., ステロイド長期使用者) T-score がとても低い (e.g., −3.0　以下) 転倒の可能性が高い FRAX®でvery high risk (fracture risk assessment tool) (e.g., major osteoporosis fracture >30%, hip fracture >4.5%)

13. Q5.1 bisphosphonatesはどのように使うか 13 Broad spectrumなBis剤はalendronate, risedronate, zoledronateの３つ 経口剤は上部消化管障害の有害事象あり 禁忌：Bis過敏症と低カルシウム血症 腎機能： resedronate, ibandronate GFR<30mL/min alendronate GFR<35mL/min zoledronate CCr <35mL/min 点滴剤のzolendronateはインフルエンザ様の急性期症状が初回は30% 慎重投与 禁忌

14. Q5.2 denosumabはどのように使うか 14 “broad-spectrum”な骨折予防効果 Bis後の使用でも骨密度が増加 禁忌：低Ca 低カルシウム血症予防にカルシウムとビタミンDの摂取が必要 低腎機能でも禁忌でなく、容量調節も不要 しかし、低Ca発症率↑ 2年または8年後に休薬した場合、急速に骨密度低下、BTMsは12ヶ月後にベースライン以上に 骨折予防効果は早急に失われるが、未治療患者よりは良い

15. Q5.4 Raloxifeneはどのように使うか 15 脊椎骨折リスクを減少させるが、非椎体骨折・股関節骨折の有効性は証明されていない 乳がんの優位な減少が見られた 多くの場合は第一選択薬にならない 脊椎のBMDが低く、股関節のBMDが低くない場合 乳がんのリスクが高い患者　　 は適応になるかも DVTのリスクを3倍に、更年期症状、脚のけいれん 休薬する1-2年でもとに戻る

16. Q5.7 Abaloparatide, Teriparatideはどのように使うか 16 （Abaloparatideは日本では2021/03に製造販売承認取得で、未発売） ２つのRCTで、椎体および非椎体骨折のリスク減少が示されたが、股関節骨折については不明（trial内で股関節骨折率が非常に低かったため） 副作用は軽度かつ一過性(嘔気、起立性低血圧、足の痙攣など) 禁忌： 骨肉腫リスク高(Paget病, 骨端線閉鎖前, 骨へのRT後, ALP高値) 副甲状腺機能亢進症 投与期間は2年以内 休薬後に骨密度低下　Bisまたはdenosumab投与で予防可 Bisまたはdenosumab後のteriparatide使用では骨密度上昇は鈍る

17. Q5.8 Romosozumab はどのように使うか 17 teriparatideやabaloparatideによる治療歴のある very high risk patient に対する ” rescue drug” になるかも 放射線治療後の患者にも使える Phase 3 trial (N=4,093) でalendronateに対して心血管イベントが多かった →　心血管イベントのリスクが高い患者さんや、最近心筋梗塞や脳卒中を発症した患者さんには使用しないように警告

18. Q8.1 顎骨壊死(ONJ)と大腿骨非定型骨折(AFF) 18 顎骨壊死の頻度は1/10,000 〜1/100,000 Bis, denosumabの使用前に歯科検査推奨 エビデンスはないが、侵襲の大きい歯科治療を行うときは休薬を検討 1000人の女性を三年間治療すると100以上骨粗鬆症性骨折を防げるが、 AFFは1例以下

19. Q8.1 顎骨壊死(ONJ)と大腿骨非定型骨折(AFF) 19 “顎骨壊死や非定型骨折の危険性がある”という説明では治療を拒否したくなる人が多いのでは？ →定量的なリスク説明が必要

20. Q8.2 Bisphosphonate Holidays 20 Very high risk → 経口Bisは10年 zolendronateは6年high risk → 経口Bisは5年 zolendronateは3年 骨折を経験した患者や著しい骨密度低下があれば再開 BTMsを用いての再開判断はcontroversial

21. ①日本のガイドラインとは微妙に違うが概ね同じ ① ③ ③丁寧に説明する時間なし →資料など準備 ④ ⑤ ④既存骨折、T<3.5などはvery high risk ⑤→次ページ ⑥ ⑥年1でDXA+胸腰椎Xp Ca, eGFRを3-6Mごとに？ BTMsの使い所は難しい ⑦ ⑦bis holidays, 逐次療法に関しては記載通りに 日本の臨床での注意点など ②エディロールはルーチン投与でよいか？ ②

22. 治療薬まとめ 22 薬価は右記から　https://pha.medicalonline.jp/index/category/from/tmenu/catkind/0/catid/7-68-392　 2022/1/31時点　後発品価格は最安のもの

23. 自分が転子部骨折術後に処方していたのは。。 23 リクラスト (zoledronate) or フォルテオ (teriparatide) (very very high risk, お金払える, 自己注射できる) or アレンドロン酸 (alendronate) (CCr<35 or 患者が注射を拒否) （少なくとも一部の患者は）teriparatide or romosozumab が1stであるべきかもしれない。。→製薬会社が言うことを聞いているとそんな気もしてくる。。 →医療経済的にはどうなの？ →毎月フォロー、自己注射ずっと、をやると外来がパンクする。 →総合病院でずっとフォローできるわけではないので。。クリニックでどんな治療をするのかわからない。。 治療薬選択は結局ファジーじゃん →骨形成促進薬を含んだ逐次療法のエビデンスの蓄積に期待 →医療経済分析に期待 →クリニックとの治療プロトコールの共有化が理想 →外来のキャパシティと自分の骨粗鬆症治療への熱意次第 →自分は専門家ではないので、ガイドラインに載っていることをできればいいかな。。