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ICUの輸液総論
飯塚病院
【学べるポイント】①輸液の目的がわかる②輸液反応性と輸液必要性の違いがわかる③輸液のフェーズが意識できる
著書「明日のアクションが変わる ICU輸液力の法則」https://amzn.to/2KMNimo
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ICUの輸液総論
ICUの輸液総論 神戸市立医療センター中央市民病院 集中治療部 川上 大裕
自己紹介 大分大学医学部卒業 麻生飯塚病院初期研修医 同院内科専修医・総合診療科 神戸市立医療センター中央市民病院 初代集中治療フェロー 同院 ICU専属医師 総合内科専門医 集中治療専門医 FCCSインストラクター JSEPTICアシスタント 執筆：Intensivist、Hospitalistなど 川上 大裕
本日学ぶ３つのポイント 輸液の目的がわかる 2. 輸液反応性と輸液必要性の違いがわかる 3. 輸液のフェーズが意識できる
「ICU」の輸液と「病棟」の輸液 維持輸液と蘇生輸液 ボーラス 利尿
「ICU」の輸液と「病棟」の輸液 維持輸液と蘇生輸液 ボーラス 利尿 ICUの輸液
Question 2 A B 血圧が低い 組織の低酸素 以下でショックを最もよく表しているものはどれですか？
Question 1 B. ショック＝組織の低酸素
ショック
ショックの原因① 酸素需給バランスの破綻
酸素供給量(DO2)
酸素供給量(DO2)
酸素供給量(DO2)
ショックの原因② 血圧＝灌流圧が低い
ショックの原因② 血圧＝灌流圧が低い
Cardiac Outputは共通して含まれる
Cardiac Output
Cardiac Output
Cardiac Output
前半のまとめ ショック＝組織の低酸素 ショックの原因は ①酸素需給バランスの破綻 ②灌流圧の低下 酸素供給量(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO 灌流圧=CO×SVR DO2、灌流圧の規定因子にどちらもCOが含まれる
蘇生輸液の目的はなんですか？ Question 1 D A B C 尿量の確保 経口摂取 できない代わり COの維持 塩の維持
Question 2 C. COの維持
Frank-Starling曲線と輸液反応性 10-15%のCO上昇
輸液指標：輸液反応性の評価
輸液指標：輸液反応性の評価
輸液指標：輸液反応性の評価 Perel A et al. Crit Care. 2013;17:203 Monnet X et al. Crit Care 2015;19:18 PPV SVV PLR 10-15%のCO上昇 ＞13%
輸液指標：静的指標と動的指標
静的指標の強み
輸液のすすめ方 ① ↓ ② 指標：輸液をするとCOは上がるか？（＝輸液反応性） ↓ ③ 害：輸液のリスクはどれくらいか？
Question ３ 輸液反応性があれば 常に輸液負荷を行いますか？
輸液反応性 ≠ 輸液必要性
輸液のトリガー 灌流圧の低下 → 血圧 酸素需給バランスの破綻 → 乳酸値、SvO2/ScvO2、PCO2ギャップ 3つの窓 → ① 皮膚、② 尿量、③ 意識
輸液のすすめ方 ① トリガー：COを上げる必要があるか？（＝輸液必要性） ↓ ② 指標：輸液をするとCOは上がるか？（＝輸液反応性） ↓ ③ 害：輸液のリスクはどれくらいか？
点ではなく範囲をイメージ
点ではなく範囲をイメージ
点ではなく範囲をイメージ LVEDP EDPVR曲線
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
点ではなく範囲をイメージ LVEDP COはこれ以上に したい LVEDPはこれ以下に したい
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
点ではなく範囲をイメージ LVEDP
輸液のフェーズを意識する ROS-D
イメージと異なるとき ①原疾患のコントロールができていない ②そもそも診断が間違っている ③感染や出血、心筋虚血などの別のイベントが起きている ④Point of no returnを超えている ⑤イメージしたコース自体が間違いで実は何もおかしくない
後半のまとめ 輸液の目的はCOを上げることである 輸液反応性の評価には動的指標が望ましい 血行動態把握、臓器障害予測には静的指標が有用 輸液反応性≠輸液必要性。トリガーを意識する 点ではなく範囲をイメージ フェーズ(ROS-D)をイメージする
Take Home Message 1. 輸液の目的はCOを上げること 2. 輸液必要性がある場合に、動的指標などを用い輸液反応性を評価する 3. 輸液のフェーズ＝ROS-Dを意識する
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補足資料