1/67
関連するスライド
【2024年12月更新】VA-ECMO(PCPS)のまとめ【適応・生理学・導入・管理】
三谷雄己
1431788
905
東京2020オリパラと感染症
的野多加志
10764
12
研修医/コメディカルに知ってほしい！ 敗血症/敗血症性ショック
永井友基
513613
832
60分でわかる感染症診療の基本
林紘太郎
736733
1842
海外帰国者発熱のみかた・考え方
堺市立総合医療センター
19,903
63
概要
当科のローテーター向けに行ったレクチャースライドを共有します。
海外から帰国した方が発熱した場合の考え方、対応について総論的にまとめています。
デング・マラリアのみ架空の症例を用いて簡単に解説しています。
※スライドは個人の意見であり、所属施設を代表するものではありません。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
0 件のコメント
長谷川耕平さんの他の投稿スライド
細菌性髄膜炎のマネジメント
長谷川耕平
70,430
174
Mpox (サル痘) のまとめ (2023.04.19更新)
長谷川耕平
20,377
64
皮膚軟部組織感染症 overview
長谷川耕平
202,025
435
このスライドと同じ診療科のスライド
テキスト全文
海外帰国者発熱の基本的理解とアプローチ
#1.
2023.06.30 海外帰国者発熱の みかた・考え⽅ 堺市⽴総合医療センター 感染症内科 ⻑⾕川耕平
#2.
海外から帰国した患者へのアプローチ • Common is common (頻度) • それに加えて海外特有の病気を考慮する (疫学)
#3.
帰国後の体調不良が多い地域と主訴 1.発熱 2.急性下痢 3.⽪膚症状 N Engl J Med. 2006;354(2):119-130.
発展途上国での感染症リスクと予防策
#4.
発展途上国で1ヶ⽉過ごした場合 • 旅⾏者下痢症 20-60% (ETEC >15%) • マラリア 2-3% (予防なし@⻄アフリカ) • インフルエンザ 1% • デング熱 1% • 腸チフス 0.02% (@南アジア) J Travel Med. 2008;15(3):145-146.
#5.
鑑別を考える上でのポイント •予防できるものとできないものがある •「予防できるのに怠っていた」ということ に注⽬する
#6.
渡航先は国でひとくくりにしない • どこに⾏ったか (地域によって起こる感染症も異なる) • 聞きなれない地名であれば必ず調べる • 滞在先と観光先が異なる場合もある
渡航前の準備と滞在中の注意点
#7.
旅⾏の事前準備はしていたか？ • 基礎疾患はあるか？ • 予防接種は済ましているか？ • 必要な予防薬をもらっていたか？…マラリアや⾼⼭病など • 渡航⽅法は何か？…⾶⾏機・船, トランジットの有無 • 現地の気候は？ • 渡航期間は？
#8.
滞在先での過ごし⽅をチェック • ⽬的…ビジネス・観光・VFR (Visiting friends and relatives) • 宿泊先…都市部？郊外？ホテル, ロッジ, 友⼈宅など。衛⽣状態を聴取。 • ⾷事…何を⾷べたか？ナマモノ以外にも, 野菜・果物・⽔・氷など • ⾏動…レジャースポーツ・⼭登り・森林浴・性⾵俗店の利⽤, 移動⽅法 (⾞・鉄道・⾃転⾞ etc) • 曝露…動物, 蚊, ダニなど。他には体調不良者や医療機関 (汚染された針) • 予防…マラリア予防, 防蚊対策は？
防蚊対策と効果的な防虫剤の使用法
#9.
防蚊対策 • 蚊は「1年あたりで最もたくさんヒトを殺している⽣き物」と⾔われる • 服装と防⾍剤, 宿泊施設がポイント - 服装：半袖, 半ズボン, スカートなどはできる限り避ける - 防⾍：DEETまたはイカリジン, 電気式⾍除け器, 蚊帳 - 宿泊施設：窓に網⼾が取り付けられている, エアコン完備の, ウェブサ イトで蚊の駆除対策をしていると記載されている施設。
#10.
• 基本はDEET (20-50％を推奨, マラリア流⾏地域では50%がbetter) • イリカジンも20%含有が良い • DEET30%, イカリジン15%は, 5-8時間程度⾍除け効果が続く (塗り直し必要) • ⽇焼け⽌めと⼀緒に使う場合は, ①⽇焼け⽌め, ②防⾍剤の順番で塗布する • ⽔溶性なので, 汗や⽔曝露の後は塗り直しが必要 t for travel;Mosquito Bite Avoidance https://www. tfortravel.nhs.uk/advice/malaria/mosquito-bite-avoidance fi fi 防⾍剤
潜伏期間に基づく感染症の鑑別
#11.
診断のポイント •滞在歴と潜伏期間に注⽬する •特徴的な曝露があれば鑑別を絞れるかも
#12.
• CDC Travelers' Health https://wwwnc.cdc.gov/travel • 厚⽣労働省検疫所 FORTH https://www.forth.go.jp/index.html • t for travel (マラリアmap) https://www. tfortravel.nhs.uk/home • ECDC Threats and outbreaks https://www.ecdc.europa.eu/en/all-topics-z/travellers-health/threatsand-outbreaks-travel-related-information-and-mass-gatherings fi fi どこで何が起こりえるか？
#13.
潜伏期間から疾患をしぼる 潜伏期間 <10⽇ 可能性のある感染症 熱帯熱マラリア (≧6⽇), アルボウイルス (デング, チクングニア, ジカ, ⻩熱, JE), ウイル ス性出⾎熱, ウイルス感染症 (インフルエンザ, SARS-CoV-2など), 旅⾏者下痢症, リケッ チア (紅斑熱-ロッキー⼭紅斑熱,アフリカダニ熱, 地中海紅斑熱, ツツガムシ病, Q熱), 回 帰熱, 髄膜炎菌, ペスト, ⿂介類中毒, 炭疽, レプトスピラ, 狂⽝病, チフス・パラチフス マラリア, レプトスピラ, ウイルス性出⾎熱, 急性HIV症候群, チフス・パラチフス, リケ 11-21⽇ ッチア (ツツガムシ病, Q熱, 発疹チフス), アフリカトリパノソーマ, ブルセラ, ウイルス 性肝炎, 腸内原⾍感染, 糞線⾍, ライム病, ⽪膚蝿蛆症/スナノミ症/疥癬, 狂⽝病, ⿇疹 >21⽇ マラリア, 結核, ウイルス性肝炎, 腸内寄⽣⾍感染, HIV, フィラリア症, アメーバ性肝膿瘍, リーシュマニア症, アメリカトリパノソーマ症, 狂⽝病, 梅毒, バベシア Lancet. 2003;361(9367):1459-1469. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th, Chap 319より作成
曝露状況からの疾患絞り込みと診察ポイント
#14.
曝露状況から疾患をしぼる 咬傷 蚊 マラリア, デング熱, ⻩熱, ⽇本脳炎, ⻄ナイル熱, フィラリア症, チクングニア熱 ダニ ボレリア症 (ライム病, 回帰熱), リケッチア症 (発疹チフス, ロッキー⼭紅斑熱), クリミア・コンゴ出⾎熱, Q熱, 野兎病, ダニ媒介性脳炎, エーリキア症 ハエ アフリカトリパノソーマ症, ロア⽷状⾍症 (オンコセルカ症), リーシュマニア症, バルトネラ症, サルモネラ, ハエウジ症 ノミ ペスト, スナノミ症 サシガメ アメリカトリパノソーマ (Chagas) 哺乳類 狂⽝病, ⿏咬症, 野兎病, 炭疽, Q熱, 蜂窩織炎 経⼝接種・接触 ⽔ 乳製品 未加熱⾷品 A型肝炎, E型肝炎, コレラ, Norwalk/caliciviruses (ノロ), サルモネラ, ⾚痢, ジアルジア, ポリオ, クリプトスポリジウム, サイクロスポーラ, メジナ⾍症 ブルセラ, 結核, サルモネラ, ⾚痢, リステリア 細菌性下痢症 (サルモネラ, ⾚痢, ⼤腸菌, カンピロバクターなど), 蠕⾍症 (回⾍, 旋⽑⾍, 条⾍-嚢⾍症, 鞭⾍症, ⽑⾍症, 住⾎線 ⾍を含む), 原⾍症 (アメーバ, トキソプラズマ) 淡⽔との⽪膚接触 レプトスピラ症, 住⾎吸⾍症, アカントアメーバ, ネグレリア ⼟壌との⽪膚接触 鉤⾍症, ⽪膚幼⾍移⾏症, 内臓幼⾍移⾏症, レプトスピラ症 性⾏為 HIV, HBV, HCV, 梅毒, 淋菌, クラミジア, ヘルペス, HPV 病⼈との接触 肺炎, 結核, 髄膜炎菌髄膜炎, リウマチ熱, ラッサ熱 Lancet. 2003;361(9367):1459-1469.
#15.
⾝体診察から疾患をしぼる 診察部位 診断的価値 バイタルサイン ⽐較的徐脈は腸チフスやリケッチアを⽰唆 ⽪膚 斑状丘疹状⽪疹：デング熱, レプトスピラ, 発疹チフス, 急性HIV感染症, 急性B型肝炎, 薬疹。バラ疹 (胸腹部にみられる直径2-3mmのピンク⾊の斑状の⼀過性の斑状出⾎)： 腸チフス。痂⽪：リケッチア。点状出⾎, 斑状出⾎, 出⾎性病変：デング熱, 髄膜炎菌⾎ 症, ウイルス性出⾎熱 眼 結膜炎 (レプトスピラ) 副⿐腔・⽿・⻭ 旅⾏とは関連ないが, 副⿐腔炎,中⽿炎,⻭⽛膿瘍はコモンな感染症であり⾒逃されやすい ⼼臓・肺 肺：吸気時ラ⾳, 喘鳴に注意 ⼼臓：⼼雑⾳ (亜急性細菌性⼼内膜炎) 腹部 脾腫：IM, マラリア, 内臓リーシュマニア症, 腸チフス, ブルセラ症 リンパ節 別記載 神経 発熱+意識変容は緊急性が⾼い Am Fam Physician. 2003;68(7):1343-1350.
渡航者発熱の初期ワークアップと症例分析
#16.
⾝体診察から疾患をしぼる 診察部位 診断的価値 細菌:バルトネラ症, ペスト, ブドウ球菌感染, レンサ球菌感染, 結核, 野兎病, 発疹チフス, 局所リンパ節 寄⽣⾍:アフリカトリパノソーマ, アメリカトリパノソーマ, フィラリア症, トキソプラズマ症 細菌:ブルセラ症, レプトスピラ症, 類⿐疽, 2期梅毒, 結核, 腸チフス ウイルス:急性HIV感染症, デング熱, B型肝炎, ラッサ熱, ⿇疹/⾵疹, IM (EBV/CMV) 真菌:ブラストミセス, コクシジオイデス, ヒストプラスマ 全⾝性リンパ節 寄⽣⾍:内臓リーシュマニア症 (カラアザール) ⾮感染性:悪性腫瘍 (リンパ腫, ⿊⾊腫, 転移癌), ⾃⼰免疫疾患, サルコイドーシス, 薬剤 (フ ェニトイン, カルバマゼピン, アロプリノール, スルホンアミドなど) 意識変容 (+次ページ) 細菌:急性細菌性髄膜炎, 腸チフス, 髄膜炎菌感染症 ウイルス:⽇本脳炎, 狂⽝病, ⻩熱, ウイルス性出⾎熱 (エボラ, マールブルグ, ラッサ), 寄⽣⾍:アフリカトリパノソーマ, 熱帯熱マラリア Am Fam Physician. 2003;68(7):1343-1350.
#17.
Abbreviations: ABLV, Australian bat lyssavirus; CHIKV, Chikungunya virus;CTFV, Colorado tick fever virus; DENV, Dengue virus; EEEV, Eastern equine encephalitis virus; EV71, enterovirus A71; HeV, Hendra virus; JEV, Japanese encephalitis virus; LACV, La Crosse encephalitis virus; MVEV, Murray Valley encephalitis virus; NiV, Nipah virus; POWV, Powassan virus; RABV, rabies virus; RVFV, Rift Valley fever virus; SLEV, SaintLouis encephalitis virus; TBEV, tick-borne encephalitis virus; VEEV, Venezuelan equine encephalitis virus; WEEV, Western equine encephalitis virus; WNV, West Nile virus; YFV, yellow fever virus; ZIKV; Zika virus. Clin Microbiol Infect. 2019;25(4):415-421.
#18.
キーワードが診断に結びつくこともある 例①：ガンジス川で沐浴したヒトの発熱, 下痢 → 腸チフス 例②：東南アジア都⼼部で蚊に刺されたヒトの発熱 → アルボウイルス
#19.
渡航者発熱の初期ワークアップ • CBC, ⽣化学 (+⾎清保存) • マラリアを疑えば薄層 (+厚層) 塗沫, 迅速抗原 • 疑わしければデングの迅速, できなければ地⽅衛⽣研へ相談 • インフルエンザ迅速+SARS-CoV-2 PCR or 抗原 • ⾎液培養2セット (Typhoid, 類⿐疽など) • 下痢があれば便培養 • その他通常の発熱ワークアップも⾏う
症例研究：タイとケニアにおける発熱の事例
#20.
症例① • 25歳男性 • 8⽉に夏休みを利⽤しタイへ3泊4⽇ • 帰国翌⽇から発熱あり受診 • 下痢はなく, 喉と節々が痛い。 • ⿐汁あり
#21.
症例① • 観光⽬的, 季節は⾬季 • 予防…ワクチン接種なし, マラリア予防なし • 移動…⾶⾏機, トランジットなし。現地は⾞で移動。 • 宿泊先…バンコクのホテルに泊まったが, 観光で郊外も⾏った。 • ⾷事…屋台でカットフルーツ。⽣⽔・氷・⽣⾁・⽣⿂・⽣野菜・未加熱乳製品なし • ⾏動…レジャースポーツをした。⼭登りなし。性⾵俗店利⽤なし。 • 服装…宿泊ホテル周辺では⽇中半袖半ズボン。郊外は⻑袖⻑ズボン⻑靴下 • 曝露…防⾍剤はなし。刺されたか記憶はないが蚊は⾶んでいた。ダニとか動物はない。
#22.
潜伏期間から疾患をしぼる 潜伏期間 <10⽇ 可能性のある感染症 熱帯熱マラリア (≧6⽇), アルボウイルス (デング, チクングニア, ジカ, ⻩熱, JE), ウイル ス性出⾎熱, ウイルス感染症 (インフルエンザ, SARS-CoV-2など), 旅⾏者下痢症, リケッ チア (紅斑熱-ロッキー⼭紅斑熱,アフリカダニ熱, 地中海紅斑熱, ツツガムシ病, Q熱), 回 帰熱, 髄膜炎菌, ペスト, ⿂介類中毒, 炭疽, レプトスピラ, 狂⽝病, チフス・パラチフス マラリア, レプトスピラ, ウイルス性出⾎熱, 急性HIV症候群, チフス・パラチフス, リケ 11-21⽇ ッチア (ツツガムシ病, Q熱, 発疹チフス), アフリカトリパノソーマ, ブルセラ, ウイルス 性肝炎, 腸内原⾍感染, 糞線⾍, ライム病, ⽪膚蝿蛆症/スナノミ症/疥癬, 狂⽝病, ⿇疹 >21⽇ マラリア, 結核, ウイルス性肝炎, 腸内寄⽣⾍感染, HIV, フィラリア症, アメーバ性肝膿瘍, リーシュマニア症, アメリカトリパノソーマ症, 狂⽝病, 梅毒, バベシア Lancet. 2003;361(9367):1459-1469. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th, Chap 319より作成
#23.
• 東南アジアは発熱疾患ではデングが最多 • 呼吸器症状があるとインフルエンザかもし れない Ann Intern Med. 2013;158(6):456-468.
#24.
迅速検査を⾏い、、、 インフルエンザA 陽性
#25.
熱帯・亜熱帯のインフルエンザは通年性 Bull World Health Organ. 2014;92(5):318-330.
#26.
症例② • 25歳男性 • 8⽉に夏休みを利⽤しタイへ3泊4⽇ • 帰国翌⽇から発熱あり, 3⽇間下がらず受診 • 下痢はなく, 節々が痛い感じがある • 淡く⽪疹がある
#27.
症例② • 観光⽬的, 季節は⾬季 • 予防…ワクチン接種なし, マラリア予防なし • 移動…⾶⾏機, トランジットなし。現地は⾞で移動。 • 宿泊先…バンコクのホテルに泊まったが, 観光で郊外も⾏った。 • ⾷事…屋台でカットフルーツ。⽣⽔・氷・⽣⾁・⽣⿂・⽣野菜・未加熱乳製品なし • ⾏動…レジャースポーツをした。⼭登りなし。性⾵俗店利⽤なし。 • 服装…宿泊ホテル周辺では⽇中半袖半ズボン。郊外は⻑袖⻑ズボン⻑靴下 • 曝露…防⾍剤はなし。刺されたか記憶はないが蚊は⾶んでいた。ダニとか動物はない。
#28.
潜伏期間から疾患をしぼる 潜伏期間 <10⽇ 可能性のある感染症 熱帯熱マラリア (≧6⽇), アルボウイルス (デング, チクングニア, ジカ, ⻩熱, JE), ウイル ス性出⾎熱, ウイルス感染症 (インフルエンザ, SARS-CoV-2など), 旅⾏者下痢症, リケッ チア (紅斑熱-ロッキー⼭紅斑熱,アフリカダニ熱, 地中海紅斑熱, ツツガムシ病, Q熱), 回 帰熱, 髄膜炎菌, ペスト, ⿂介類中毒, 炭疽, レプトスピラ, 狂⽝病, チフス・パラチフス マラリア, レプトスピラ, ウイルス性出⾎熱, 急性HIV症候群, チフス・パラチフス, リケ 11-21⽇ ッチア (ツツガムシ病, Q熱, 発疹チフス), アフリカトリパノソーマ, ブルセラ, ウイルス 性肝炎, 腸内原⾍感染, 糞線⾍, ライム病, ⽪膚蝿蛆症/スナノミ症/疥癬, 狂⽝病, ⿇疹 >21⽇ マラリア, 結核, ウイルス性肝炎, 腸内寄⽣⾍感染, HIV, フィラリア症, アメーバ性肝膿瘍, リーシュマニア症, アメリカトリパノソーマ症, 狂⽝病, 梅毒, バベシア Lancet. 2003;361(9367):1459-1469. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th, Chap 319より作成
マラリアとデング熱の流行地域と診断基準
#29.
曝露状況から疾患をしぼる 咬傷 蚊 マラリア, デング熱, ⻩熱, ⽇本脳炎, ⻄ナイル熱, フィラリア症, チクングニア熱 ダニ ボレリア症 (ライム病, 回帰熱), リケッチア症 (発疹チフス, ロッキー⼭紅斑熱), クリミア・コンゴ出⾎熱, Q熱, 野兎病, ダニ媒介性脳炎, エーリキア症 ハエ アフリカトリパノソーマ症, ロア⽷状⾍症 (オンコセルカ症), リーシュマニア症, バルトネラ症, サルモネラ, ハエウジ症 ノミ ペスト, スナノミ症 サシガメ アメリカトリパノソーマ (Chagas) 哺乳類 狂⽝病, ⿏咬症, 野兎病, 炭疽, Q熱, 蜂窩織炎 経⼝接種・接触 ⽔ 乳製品 未加熱⾷品 A型肝炎, E型肝炎, コレラ, Norwalk/caliciviruses (ノロ), サルモネラ, ⾚痢, ジアルジア, ポリオ, クリプトスポリジウム, サイクロスポーラ, メジナ⾍症 ブルセラ, 結核, サルモネラ, ⾚痢, リステリア 細菌性下痢症 (サルモネラ, ⾚痢, ⼤腸菌, カンピロバクターなど), 蠕⾍症 (回⾍, 旋⽑⾍, 条⾍-嚢⾍症, 鞭⾍症, ⽑⾍症, 住⾎線 ⾍を含む), 原⾍症 (アメーバ, トキソプラズマ) 淡⽔との⽪膚接触 レプトスピラ症, 住⾎吸⾍症, アカントアメーバ, ネグレリア ⼟壌との⽪膚接触 鉤⾍症, ⽪膚幼⾍移⾏症, 内臓幼⾍移⾏症, レプトスピラ症 性⾏為 HIV, HBV, HCV, 梅毒, 淋菌, クラミジア, ヘルペス, HPV 病⼈との接触 肺炎, 結核, 髄膜炎菌髄膜炎, リウマチ熱, ラッサ熱 Lancet. 2003;361(9367):1459-1469.
#30.
主なアルボウイルスの症状⽐較 筋痛 関節痛 浮腫 結膜炎 出⾎ ⽩⾎球減少 ⾎⼩板減少 発熱 ⽪疹 致死率 後遺症 ワクチン 診断法 デング ++ ++ + (軽度) 重症例 ++ ++ ++ + ⼊院例の2.5% GBS, HPS, 脳炎 あり PCR, 抗体, 抗原 チクングニア ジカ ++ ++ ++ + ++, 四肢 ++ ++ 稀 ⼀例のみ ++ ++ ++ + ++ ++ no data 1%以下 ⻑期間 (24ヶ⽉) 続く関節痛 GBS, 脳炎, ⼩頭症の可能性 なし なし PCR, 抗体(ELISA/IFA) 尿と⾎清PCR, 抗体 (開発中) Neth J Med. 2016;74(3):104-109.
#32.
タイにおけるデングの分布 Trends Parasitol. 2013;29(12):623-633.
#33.
(参考)タイにおけるマラリアの分布 Trends Parasitol. 2013;29(12):623-633.
#34.
(参考)タイにおけるデングとマラリアの分布 • 緑：デング熱 • ⾚：熱帯熱マラリア Trends Parasitol. 2013;29(12):623-633.
#35.
分布の違いはベクターの違い 1) デング熱 …Aedes aegypti, Aedes albopictus • - 卵は乾燥に強く少量の⽔でも可 (タイヤに溜まった⽔) - 成⾍は屋内でも⽣育でき昼間に活動する →都⼼部でも起こる 2) マラリア …Anopheles mosquitoes • - 幼⾍はきれいな⽔を好む - 成⾍は夜⾏性 →郊外で起こる 1. https://www.cdc.gov/mosquitoes/about/life-cycles/aedes.html 2. https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/#tabs-1-5
#36.
デング熱の診断 • 発症初期ならばNS1抗原の検出に より診断可能 (感度77.3%, 特異度 100% [PCRがreference]) • 数⽇経っていればIgM/IgGが検出 される • 4類感染症なので診断後すぐ届出 Am J Trop Med Hyg. 2011;84(2):224-228. N Engl J Med. 2012;366(15):1423-1432.
#37.
重症化のサイン • 腹痛・腹部圧痛 • 持続的な嘔吐 • 腹⽔・胸⽔ • 粘膜出⾎ • 無気⼒・不穏 • 肝腫⼤ • ヘマトクリットの上昇 (≧20％, かつ⾎⼩板減少) 第5版 蚊媒介感染症の診療ガイドライン
#38.
重症型デングの診断基準 • 重症の⾎漿漏出症状 (ショック, 呼吸不全など) • 重症の出⾎症状 (消化管出⾎, 性器出⾎など) • 重症の臓器障害 (肝臓, 中枢神経系, ⼼臓など) 第5版 蚊媒介感染症の診療ガイドライン
マラリアの治療法と予防策、ワクチンの最新情報
#39.
ポイント • デング熱は⾎液検査を確認する • その他重症化を⽰唆するサインがないか注意
#40.
症例③ • 25歳男性 • 8⽉に夏休みを利⽤しケニアへ2週間 • 帰国翌⽇から発熱あり, 3⽇間下がらず受診
#41.
• サブサハラ・アフリカ地域の発熱疾患は マラリア (熱帯熱) が最多 Ann Intern Med. 2013;158(6):456-468.
#42.
マラリアが確認されている地域での発熱は, マラリアではないことがわかるまで マラリアを疑う
#43.
マラリアっぽさとは？ • 3ヶ⽉以内に熱帯から帰国した患者におけるマラリア予測因⼦ - アフリカ帰り (OR 11.9) 腹痛 (OR 14.1) 嘔吐 (OR 19.4) 筋痛 (OR 6.3) 不⼗分な予防 (OR 10.1) ⾎⼩板 <150,000/μL (OR 25.2) → 特徴的な症状はなく, 疑わなければ始まらない J Travel Med. 2010;17(2):124-129.
#44.
マラリアの脅威 • 2020年に推定2億4100万⼈のマラリア患者が発⽣ • 2020年のマラリア死亡者数は627,000⼈で, ここ20年減少のトレンド だったが前年より12%増加した (COVID-19流⾏による医療サービス停⽌ による死者が47,000⼈) • 総死亡者における, 5歳未満の⼩児の割合は77% • 死者の約96%は29カ国に集中;ナイジェリア (27%), コンゴ⺠主共和国 (12%), ウガンダ (5%), モザンビーク (4%), アンゴラ (3%), ブルキナ ファソ (3%) の6カ国で約半数 World malaria report 2021 updated 8/Dec/2021, https://www.who.int/publications/i/item/9789240040496
#45.
マラリアの流⾏地域 Page last reviewed: April 9, 2020 https://www.cdc.gov/malaria/about/distribution.html
#46.
マラリアの⽣活環 Schizontes:分裂体 Trophozoites:栄養体 ⽣殖⺟体 分裂⼩体 胞⼦⼩体 休眠体 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 9th edition, 274, 3299-3320.e10
#47.
マラリアにも⾊々ある • Plasmodium falciparum…熱帯熱マラリア • Plasmodium vivax…三⽇熱マラリア • Plasmodium ovale…卵形マラリア • Plasmodium malariae…四⽇熱マラリア • Plasmodium knowlesi…サルマラリア
#48.
マラリアにも⾊々ある ⾚⾎球外 (肝臓) 発⽣ 時期 (⽇) ⾚⾎球周期 (⽇) ヒプノゾイト (再発) 肝シゾント当たりのメ ロゾイト数 ⾚⾎球嗜好 未治療感染の最⻑期間 (年) P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi 5.5 8 9 15 ?7 2 2 2 3 1 No Yes Yes No No 30 000 10 000 15 000 2000 若い⾚⾎球が多いが, あらゆる時期で可能 網⾚⾎球 網⾚⾎球 古い⾚⾎球 全て 2 4 4 40 ? Manson's Tropical Diseases 23rd ed., 43, 532-600.e1
#49.
マラリアの診断 ギムザ染⾊でマラリア原⾍を確認するときは, 感染⾚⾎球が⼤きくなっているか否かに注⽬ • ⼤きくなっている場合 (三⽇熱・卵形) はヒプノゾイトを作る→プリマキンが必要 • 診断感度は厚層塗沫標本＞薄層塗沫標本
#50.
その他マラリアの診断 • XN-31 prototypeを⽤いたフローサイトメトリーはPCRをreference standardとして 32/33例をマラリア感染⾚⾎球陽性と診断し, その割合も顕微鏡でカウントされた寄⽣⾍ ⾎症と⾼い相関係数を⽰した1) • pfhrp2/3⽋損P. falciparumでは, 抗原偽陰性リスクがある (南⽶・アフリカの⼀部)2) Malar J. 2022;21(1):229. Bull World Health Organ. 2020;98(8):558-568F.
#51.
マラリアとデング熱とCRP • CRP≧0.6 mg/dL→感度 100% (95.8–100.00%), 特異度 55.3% (44.1–66.1%) • CRP≧1.0 mg/dL→97.7 (91.8–99.7%), 76.5 (66.0–85.0%) • CRP≧2.4 mg/dL→91.9 (83.9–96.7%), 90.6 (82.3–95.8%) → CRPが≧2.4mg/dLだとデング熱よりはマラリアっぽく, CRPが≦0.5mg/dLだとマラリアっぽくない Am J Trop Med Hyg. 2014;90(3):444-448.
#52.
マラリアの治療と予防 • 早期診断・早期治療 • 重症化の徴候を⾒逃さない • 予防する
#53.
マラリアは早期診断・早期治療 • • 輸⼊重症マラリア59例 (56例成⼈, non-immune半数) の帰国から診断ま での期間1) - ⽣存者：8⽇ (IQR 6-15) - 死亡者：16⽇ (IQR 10-20) 症状発現から24時間以内に治療することで, 重症マラリア貧⾎への進⾏を 約50%減らすと予測される2) 1. Malar J. 2012;11:96. 2. PLoS Med. 2020;17(10):e1003359.
#54.
重症マラリアの定義 • • 検査所⾒ 臨床的特徴 - 低⾎糖 - 意識障害，昏睡 - < 15 mEq/l） 代謝性アシドーシス（HCO 3 - 疲憊（脱⼒） - 重症貧⾎（Hb < 5 g/dl） - 哺乳不良 - ヘモグロビン尿 - 痙攣 - ⾼原⾍寄⽣率（> 2%≑100,000/μl） - 頻呼吸 - ⾼乳酸⾎症（> 5 mEq/l） - ショック（algid malaria） - 腎障害（⾎清クレアチニン > 3.0 mg/dl） - ⻩疸（他の臓器不全の兆候を伴う） - ヘモグロビン尿 ✓臨床的特徴, 検査所⾒いずれか1つに合致すれば重症マラリアと定義 (医療資源が乏しいセッティングを想定) - 出⾎傾向 熱帯熱マラリアに合併するが, 三⽇熱マラリア, サルマラリアにおいて ✓ - 肺⽔腫（胸部Ｘ線所⾒による） もみられることがある 第10.2版 寄⽣⾍症薬物治療の⼿引き
#55.
⽇本におけるマラリアの治療 • 重症マラリア：グルコン酸キニーネ注射薬 • ⾮重症マラリア：アルテメテル・ルメファントリン配合錠4T分2×3d, アトバコン・プロ グアニル塩酸塩4T分1×3d, メフロキン塩酸塩*3-6T 1-2回にわけて内服 • 熱帯熱マラリアの場合, キニーネ塩酸塩⽔和物1.5-1.8g (10mg塩/kg/dose) 分3 7⽇ 間+DOXY or CLDMも使⽤可能 三⽇熱・卵形マラリアにおける根治療法：リン酸プリマキン *タイ国境地帯ではP. falciparumのメフロキン耐性が報告されているため, 同地で感染したと推定される患者には使⽤を避ける 詳細は⼿引きを参照 → 熱帯病治療薬研究班, 寄⽣⾍症薬物治療の⼿引き2020 (10.2版) https://jsparasitol.org/wp-content/uploads/2022/01/tebiki_2020ver10.2.pdf
#56.
ACTs • artemisinin-based combination treatments (ACTs) - アルテメテル・ルメファントリン配合錠 (リアメット ), artesunate–amodiaquine, dihydroartemisinin–piperaquine, artesunate–me oquine, artesunate+sulfadoxine–pyrimethamine, artesunate + pyronaridine • 特にP. falciparumではクロロキンやantifols耐性が世界的に広がっており, 幼弱な原⾍に も効果があることからACTsが第⼀選択薬 • その他のマラリア原⾍にも有効であり, 混合感染の場合も第⼀選択である fl ®︎ WHO Guidelines for malaria, 3 June 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/UCN/GMP/2022.01 Rev.2)
#57.
重症マラリアにはartesunate静注 • 2つのRCTで, artesunateの静脈内投与はキニーネの静脈内投与に⽐べて有意に治療効果 が⾼かった - 死亡率を東南アジアの成⼈で35% (95%CI 18.5-47.6) 低下1) - アフリカの⼩児で22% (95%CI 8.1-36.9) 低下2) • ただし, ⽇本ではグルコン酸キニーネ注射薬 (キニマックス®) しか使⽤できない • 原⾍寄⽣率<1%を⽬安に経⼝摂取可能であれば, いずれかの経⼝薬へ変更する 1. Lancet. 2005;366(9487):717-725. 2. Lancet. 2010;376(9753):1647-1657.
#58.
Infect Dis Clin North Am. 2019;33(1):39-60.
#59.
ACTsの注意点 • マラリア免疫がない場合, アルテメテル・ルメファントリン (AL) による 治療でP. falciparumが再燃するかもしれない (治療成功率:AL 94.7% vs 従来治療 99.5%)@スウェーデン1) - ⽇本からの報告ではALで治療された3/19例が再燃 (15.7%)2) → マラリア⾮流⾏地においてALでの治療後1ヶ⽉以内の発熱は再燃も鑑別 • 寄⽣⾍率が⾼い場合, 遅発性溶⾎性貧⾎ (>1週間) に注意3) 1. Clin Infect Dis. 2017;64(2):199-206. 2. 感染症学雑誌. 2014;88(6):833-839 3. Travel Med Infect Dis. 2018;22:40-45.
#60.
ヒプノゾイトにはプリマキン • P. vivax, P. ovaleはヒプノゾイトを作るため, 再発を防ぐため根治療法が必要 → リン酸プリマキン30mg塩基1⽇1回14⽇間内服 • G6PD⽋損症の患者では溶⾎発作の⽣じる可能性があり, プリマキンは使⽤禁忌 • ⽇本⼈ではG6PD⽋損症患者の割合は約0.1%だが, サハラ以南アフリカでは 20％を超える 2018年に⽶国で, 単回内服で有効なtafenoquineが承認された (G6PD⽋損症患 者では禁忌) 熱帯病治療薬研究班, 寄⽣⾍症薬物治療の⼿引き2020 (10.2版) https://jsparasitol.org/wp-content/uploads/2022/01/tebiki_2020ver10.2.pdf
#61.
マラリアは予防可能 • 防蚊対策 • 抗マラリア薬による予防 - 上記を組み合わせる - ただし効果は100%ではない CDC Yellow Book 2024, Malaria (accessed June 21, 2023) https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/malaria
#62.
抗マラリア薬による予防 メフロキン アトバコン・プログアニル ドキシサイクリン 国内承認 ○ ○ ✖ 服⽤⽅法 1錠/週1回 1⽇1回1錠 1⽇1回1錠 服⽤開始時期 渡航1-2週間前から 渡航1-2⽇前から 渡航1-2⽇前から 服⽤終了時期 帰国後4週間 帰国後1週間 帰国後4週間 副作⽤ 嘔気, 下痢, めまい, 徐脈, 悪夢, 頭痛, 不眠 嘔気, 下痢, 腹痛, 肝酵素上昇, ⽪疹 消化器症状, ⽇光過敏, 膣カンジダ症 妊婦への適応 なし (要相談) なし なし 授乳婦 投与中は授乳を中⽌ 投与中は授乳を中⽌ 投与中は授乳を中⽌ ⼩児 なし (要相談) BW ≧40kg なし 薬価 784.4円/錠 507.3円/錠 22円/錠 CDC Yellow Book 2024, Malaria (accessed June 21, 2023) https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/malaria
#63.
そのほかの予防に関するtopics • ワクチン • モノクローナル抗体
#64.
マラリアワクチン • • RTS,S/ASO1 vaccine：2021年10⽉WHOはサブサハラアフリカ, その他流⾏地域の⼩児 に対し, RTS,Sワクチンを承認1) - 死亡予防についてNNV200 - マラリア発症を40%減少, 致死的重症マラリアの⼤幅な減少 - 脳マラリア症例の増加, ⼥児における死亡率上昇の可能性などの懸念はある2) R21/MM vaccine：⽉齢5-17の⼩児に対するphase 2 trialで, 接種1年後のマラリア発祥 に対するVE 77%2) 1. World Health Organization. World malaria report 2021. (Accessed on June 22, 2022) https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/reports/world-malaria-report-2021 2. Lancet. 2021;397(10287):1809-1818.
#65.
モノクローナル抗体 • L9LS：targetはRTS,S/ASO1ワクチンと同様にP. falciparumのスポロゾイト表⾯蛋⽩。 phase 1では健常成⼈におけるマラリア防御効果は未接種と⽐較し88% vs 0%1) • CIS43LS：P. falciparumのスポロゾイトを標的とする。phase 2で健常成⼈における感 染防御効果88%。プラセボと⽐較し頭痛が3.3倍2) 1. N Engl J Med. 2022;387(5):397-407. 2. N Engl J Med. 2022;387(20):1833-1842.
#66.