#4.
目次 1. 症例①と心電図考察 2. 症例②と心電図考察 3. まとめ
#5.
症例① 80歳代男性 特に既往歴なし 1 1か月前に自宅で安静時に失神して救急搬送された。来院時意識清明で、 検査で特に異常なく、迷走神経反射の診断で帰宅となった。 本日は、テレビを見ていた際に突然意識消失して痙攣し、救急搬送された。 今回も来院時意識清明だったが、顔面蒼白で倦怠感を訴えていた。 [来院時Vital signs] JCS0 呼吸数20bpm 血圧110/30mmHg 脈拍26bpm Sat99%（酸素mask 6L/min）体温36.2度
#6.
完全房室ブロック！！すぐに循環器内科医をコール！！ 2
#7.
循環器内科医 と初期対応した研修医 の会話 すぐにテンポラリーペースメーカーを入れましょう。 よろしくお願いします！ 完全房室ブロック以外に2枝ブロックがありますね。 これは以前の心電図でもありましたか？ に、にしブロック？？ 3
#8.
心室内刺激電導路 4 • 心室内刺激電導路は3つの枝で成り立つ 左脚 • 右脚 左脚前枝 • 左脚前枝 • 左脚後枝 • 左脚前枝は左冠動脈前下行枝のみから 右脚 左脚後枝 血流を得ているが、後枝は左冠動脈と 右冠動脈から栄養されている。前枝は 後枝より障害されやすい。 渡辺重行 .心電図の読み方パーフェクトマニュアル. 羊土社 , 2013 . 五十嵐正男 .不整脈の診かたと治療 第5版. 医学書院 , 1997 . 左脚前肢は細長く、大動脈弁近くを走行するため 硬化性病変を合併しやすい点でも障害されやすい
#9.
2枝ブロック 5 • ２枝が障害されるパターンは3通り ①右脚ブロック＋左脚前枝ブロック 左脚 左脚前枝 ②右脚ブロック＋左脚後枝ブロック ③左脚前枝ブロック＋左脚後枝ブロック 右脚 • 左脚後枝は前枝より障害されにくいので、 現実に出会う症例の多くはパターン① 左脚後枝 • 2枝ブロックで左脚後枝まで障害がおきると 完全房室ブロックになる 渡辺重行 .心電図の読み方パーフェクトマニュアル. 羊土社 , 2013 . 五十嵐正男 .不整脈の診かたと治療 第5版. 医学書院 , 1997 . 右脚ブロック＋左脚前肢ブロック
#10.
心電図の読み方：右脚ブロック 6 • V1誘導に特有のRsR´パターン 左脚 • QRS幅が3mm以上で完全右脚ブロック R´ 左脚前枝 右脚 R 左脚後枝 S わかりやすい！ 右脚ブロック 渡辺重行 .心電図の読み方パーフェクトマニュアル. 羊土社 , 2013 . 五十嵐正男 .不整脈の診かたと治療 第5版. 医学書院 , 1997 .
#11.
心電図の読み方：左脚前枝ブロック 7 • 左軸偏位 • Ⅰ、aVLがqR型 左脚 左脚前枝 • Ⅱ、Ⅲ、aVfがrS型 右脚 左軸偏位 左脚後枝 わかりにくい！意識しないと見落とす！ 渡辺重行 .心電図の読み方パーフェクトマニュアル. 羊土社 , 2013 . 五十嵐正男 .不整脈の診かたと治療 第5版. 医学書院 , 1997 . 左脚前枝ブロック
#12.
今回の心電図は？ 8
#13.
今回の心電図は？ ①＋②＝2枝ブロック（→完全房室ブロック） 左軸偏位 ①完全右脚ブロック ②左脚前枝ブロック 9
#14.
以前の心電図は？ 10
#15.
以前の心電図は？ ①＋②＝2枝ブロック 左軸偏位 ①完全右脚ブロック ②左脚前枝ブロック 11
#16.
循環器内科医 と初期対応した研修医 の会話 以前から2枝ブロックでしたね。この時点で相談いただいた方が良かったですね。 迷走神経反射じゃなくて、ブロックからの失神だったかも、ということですね。 そうですね。失神の前に、気分が悪いとかの前駆症状を伴わない場合は、 迷走神経反射よりブロックなど心原性失神っぽさが上がりますね。 なるほど！本症例は、前回も今回も安静時に誘因なく失神していますね。 12
#17.
症例② 80歳代女性 高血圧でカルシウム拮抗薬内服中 13 スーパーでレジの支払い待ち中に失神した（初発のエピソード）。 店員が声をかけたが意識がなく、頸動脈を触れないために心臓マッサージを 開始した。3～4分後に体動あり、会話可能となり、救急搬送された（初診）。 来院時意識清明で、特に症状なし。 [来院時Vital signs] JCS0 呼吸数16bpm 血圧127/73mmHg Sat99%（酸素nasal 6L/min） 脈拍55bpm 体温35.8度
#18.
今回の心電図は？ 14
#19.
今回の心電図は？ ①＋②＝2枝ブロック？ 15 ①完全右脚ブロック 左軸偏位 ②左脚前枝ブロック
#20.
循環器内科医 と初期対応した研修医 の会話 これは！3枝ブロック！！ さ、さんし？！にしではなく？ 2枝ブロック所見に加えて、Ⅰ度房室ブロックがあるじゃないですか！！ え？Ⅰ度房室ブロック？いつもスルーしてきたけど、大事な所見なんですか？？ 16
#21.
心電図の読み方：Ⅰ度房室ブロック 17 • PQ時間（心房～心室に電気信号が届く時間 ：房室伝導時間）が0.21秒以上に延長 • 房室伝導は1：1に保たれ、途切れない 房室結節 左脚前枝 右脚 左脚後枝 PQ時間0.24秒 わかりやすい！ 房室結節の異常→房室伝導の遅延 渡辺重行 .心電図の読み方パーフェクトマニュアル. 羊土社 , 2013 . 五十嵐正男 .不整脈の診かたと治療 第5版. 医学書院 , 1997 .
#22.
2枝ブロックにⅠ度房室ブロックを伴うということは？ • 房室結節が正常でも、3枝ブロックがあると 18 房室結節 左脚前枝 房室伝導が遅延してPQ時間が延長する • 3枝ブロックの心電図は、完全右脚ブロック 右脚 ＋左脚前枝ブロック＋Ⅰ度房室ブロック（※） 左脚後枝 （※）Ⅱ度房室ブロックでも起こる。また、房室ブロックの 正確な位置を確定するには電気生理学検査（EPS）が必要である。 3枝ブロック→房室伝導の遅延 渡辺重行 .心電図の読み方パーフェクトマニュアル. 羊土社 , 2013 . 五十嵐正男 .不整脈の診かたと治療 第5版. 医学書院 , 1997 .
#23.
今回の心電図は？ ①＋②＋③＝3枝ブロック 19 ①完全右脚ブロック 左軸偏位 ②左脚前枝ブロック PQ時間0.22秒 ③Ⅰ度房室ブロック
#24.
循環器内科医 と初期対応した研修医 の会話 この症例は入院させてペースメーカーを入れます。 2枝ブロックも3枝ブロックも、絶対ペースメーカー適応になるんですか？ いえ、どちらも無症状であれば基本的にペースメーカーの適応になりません。 失神の原因となる場合は適応です。判断が難しい場合は相談してください。 なるほど！理解しました。まずは心電図で確実に見逃さないよう意識します。 20
#25.
2枝,3枝ブロックに対するペースメーカ適応の推奨とエビデンスレベル 推奨クラス エビデンスレベル 慢性の 2 枝または 3 枝ブロックがあり，第2度モビッツ II 型， 高度もしくは第3 度房室ブロックの既往のある場合 Ⅰ B 交代性脚ブロックを認める場合 Ⅰ B 慢性の2枝または 3枝ブロックがあり，投与不可欠な薬剤の 使用が房室ブロックを誘発する可能性の高い場合 Ⅰ C 慢性の 2 枝または 3 枝ブロックとウェンケバッハ型第 2 度房室ブ ロックを認め，失神発作の原因として高度の房室ブロック発現が 疑われる場合 Ⅰ C 慢性の2枝または3枝ブロックがあり，失神発作をともなうが原因 が明らかでないもの Ⅱa C 慢性の2枝または3 枝ブロックがあり，器質的心疾患を有し,電気生 理検査によりヒス束以下での伝導遅延・途絶が証明された場合 Ⅱa C 慢性の2枝または3枝ブロックがあり，電気生理検査でヒス束以下 での伝導遅延・途絶の所見を認めるが，器質的心疾患のないもの Ⅱb C ここら辺の判断は難しい。循環器内科医に相談しよう。 不整脈非薬物治療ガイドライン ,2018 . 21
#26.
参考症例 90歳代男性 10年前から3枝ブロック 無症候で経過観察中 ①完全右脚ブロック 左軸偏位 ②左脚前枝ブロック ③Ⅰ度房室ブロック 22
#27.
まとめ Summary • 失神の患者さんを見たら迷走神経反射 と決めつける前に心電図をチェック! 2枝および3枝 ブロック はあるか？ • 左脚前枝ブロックの波形は意識しない と見落とすので注意！ • 治療方針は循環器内科医に相談！
