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REBOA いつ入れる？入れられる？教えられる？
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概要
REBOAの適応と管理、入れ方について出血性ショックの治療を通して指導医が研修医に教える際のポイントについて解説しています。
外傷のみならず、非外傷病態における適応も拡がりつつある中で、REBOA（大動脈遮断バルーンカテーテル）の治療効果とその適応について学びましょう。
【このスライドで学べること】
1. REBOAとは何か？ 3つのZoneから解剖学的適応を理解する
2. REBOAいつ入れる？ 最近の報告から生理学的適応を考える
3. REBOA早速入れてみよう！ 合併症の理解を忘れずに
※Zoomウェビナーで解説したスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
REBOAの基本と導入事例
#1.
REBOAいつ入れる？入れられる？ 飯塚病院 救急科PGY4 梶原秀太
#2.
あなたは研修医２年目、救急科ローテ中です。 来年から救急科専攻も良いなぁと思っていたところ 熱心な指導医がいつもの如く急に話しかけてきました。 ねぇねぇ REBOA って知ってる？ Question 1
#3.
(Question１の続き) 名前だけなら知っていると答えたあなたですが、 質問はまだ終わらないようです。 ふーん、じゃあさ、以下のどの病態に適応があると思う？ Question 2
出血性ショックの治療とREBOA
REBOAの解剖学的適応とZone
Zoneの使い分けと適応
REBOAの生理学的適応とエビデンス
消化管出血と産科危機的出血へのREBOA
REBOAの合併症と管理
REBOAの管理方法と注意点
REBOAの適応禁忌と実施手順
REBOAのまとめと参考文献
#4.
(Question２の続き) 解答に困っていると、ホットラインが鳴りました。 交通外傷です。指導医があなたに言いました。 この症例、一緒に診ようか。解答を教えるよ！！ Introduction
#5.
20歳の男性。 オートバイ運転中にカーブを曲がりきれずガードレールに追突。 受傷後1時間後に当院へ搬送。 救急隊より 骨盤動揺性 があることを既に伝えられている。 バイタルは以下の通り 脈拍 120/分 血圧 70/40 SpO2 100%(リザーバー付きマスク10/分酸素投与下) 呼吸回数 24/分 JCS Ⅰ-1 Introduction
#6.
Primary surveyを終え、指導医が話しかけてきた。 骨盤骨折による 出血性ショック が疑わしいね。 初期輸液への反応性も悪そうだね。治療はどうしようか？ あれ、内科とかで診たことない？ 外傷も内科的疾患も出血性ショックの治療は同じだよ！ Question 3
#7.
出血性ショックの治療 ショックの認知 初期輸液 成人 1L 小児 20ml/kg responder transient responder non responder 原因検索 Secondary survey
#8.
(Question3の続き) 言われた通り治療を開始したが、 血圧は上昇しないまま…研修医が呆然と立ち尽くしていると、 指導医が笑みを浮かべながら話しかけてきた 実はね、もう一つ入れられるものがあるんだよ REBOA ってね… Introduction (フィクションです)
#9.
REBOAとは何か？ ～３つのZoneから解剖学的適応を理解する～ REBOAいつ入れる？ ～最近の報告から生理学的適応を考える～ REBOA早速いれてみよう！ ～合併症の理解を忘れずに～ おしながき
#10.
REBOAとは何か？ ～３つのZoneから解剖学的適応を理解する～ REBOAいつ入れる？ ～最近の報告から生理学的適応を考える～ REBOA早速いれてみよう！ ～合併症の理解を忘れずに～ おしながき
#11.
REBOA (Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) IABO (Aortic occulation ballin cateheter) 大動脈遮断バルーン・大動脈遮断バルーンカテーテル 大動脈遮断を非侵襲的にできる有用なデバイス REBOAとは？
#12.
REBOAとは？ バルーンを膨らませることで… 血管を遮断する！ REBOARREST Trial REBOA procedure What is REBOA? より画像引用
#13.
対象と目的 REBOAは、難治性出血性ショックを呈する病態に対する蘇生手段の一つである。大腿動脈アクセスから血管内を経由して大動脈内にバルーンカテーテルを留置する。バルーンをインフレーションすることで、バルーンによる血流遮断部より遠位側の血流制御を行うと同時に、遮断近位側の血圧上昇が期待される。 REBOAとは？ DIRECT研究会 REBOAワーキンググループ（2021）. REBOAハンドブック 株式会社 へるす出版
#14.
近位側？遠位側？ バルーン 近位側 遠位側 頭 心・胸腔 両上腕～手指 食道・胃 腹腔内臓器 後腹膜臓器 食道・胃 腹腔内臓器 後腹膜臓器 骨盤臓器 両下肢～足趾 REBOARREST Trial REBOA procedure What is REBOA? より画像引用
#15.
REBOAの3つのZone DIRECT研究会 REBOAワーキンググループ（2021）. REBOAハンドブック 株式会社 へるす出版より画像引用
#16.
Zoneからみる近位側/遠位側 ～ ～
#17.
Zoneの使い分け ～ ～ Zone１もZone３も基本的には透視下で留置を！ 透視へのアクセスが悪い場合は、非透視下でZone１留置を！！
#18.
Zoneからみる解剖学的適応 外傷部位や 透視環境の有無により 留置位置が変わってくる Ex. 骨盤外傷だが、 透視へのアクセスが悪い… (外傷) ？
#19.
Question ４ (Introductionの続き) 骨盤単独外傷に対して、REBOA留置を考えています。 ただし、救急外来に透視環境が無く、 院内の血管造影室はエレベーターで地下まで移動する必要があります。 あなたはどのZoneに留置しますか？
#20.
Zoneからみる解剖学的適応 外傷部位や 透視下環境の有無により 留置位置が変わってくる Ex. 骨盤外傷だが、 透視へのアクセスが悪い… (外傷) Zone１
#21.
蓄積されつつあるエビデンス Maiga AW, et al; Systematic review to evaluate algorithms for REBOA use in trauma and identify a consensus for patient selection. Trauma Surg Acute Care Open, 2022 「横隔膜下」「腹部骨盤」「体幹部」… 解剖学的定義の記載が無いものも 「左鎖骨下動脈に近接」「重症胸部鈍的外傷」 「胸部大血管損傷」「胸部出血」… 適応 禁忌 補足 外傷性脳損傷(TBI)を禁忌としたものはなし
#22.
REBOAとは何か？ ～３つのZoneから解剖学的適応を理解する～ REBOAいつ入れる？ ～最近の報告から生理学的適応を考える～ REBOA早速いれてみよう！ ～合併症の理解を忘れずに～ おしながき
#23.
生理学的適応 難治性の出血性ショック 初期輸液や血液製剤投与後もsBP≦90mmHg ATLS分類 ClassⅣ 生理学的適応 ？ 適応は不明確 DIRECT研究会 REBOAワーキンググループ（2021）. REBOAハンドブック 株式会社 へるす出版より画像引用
#24.
蓄積されつつあるエビデンス Maiga AW, et al; Systematic review to evaluate algorithms for REBOA use in trauma and identify a consensus for patient selection. Trauma Surg Acute Care Open, 2022 鈍的・貫通外傷 体幹部の外傷性出血 低血圧 または 出血性ショック transient responder または no responder
#25.
蓄積されつつあるエビデンス VARIABILITY 初期蘇生後 SBP＜80～90mmHg Maiga AW, et al; Systematic review to evaluate algorithms for REBOA use in trauma and identify a consensus for patient selection. Trauma Surg Acute Care Open, 2022
#26.
適応って外傷だけ？
#27.
Zoneからみる解剖学的適応 (非外傷)
#28.
消化管出血に対するREBOA 上部消化管出血にREBOAを実施した報告が散見される 留置部位は Zone１ 疾患は胃潰瘍や十二指腸潰瘍、食道癌など多岐に渡る 最終的な止血方法は、内視鏡的止血や動脈塞栓術(内視鏡的止血失敗後を含む) 解剖学的側面 Sano, et al; Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for uncontrollable nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. World Journal of Emergency Surgery, 2016
#29.
消化管出血に対するREBOA 収縮期血圧はREBOA施行後に有意に上昇を認めた(66±20 vs. 117±45 mmHg, p<0.01) REBOA前後で心拍数や乳酸値、BEに有意差は認めなかった 総閉塞時間と乳酸値、clinical Rockall score(CRS)、年齢の間にはそれぞれ強い正の相関が認められた 生理学的側面 Sano, et al; Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for uncontrollable nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. World Journal of Emergency Surgery, 2016
#30.
産科危機的出血に対するREBOA 出血持続と バイタルサイン異常（乏尿、末梢循環不全） or SI：1.5以上 or 産科DICスコア8点以上 or フィブリノーゲン 150mg/dL未満 産科危機的出血の宣言 産科危機的出血への対応指針 2022 一部改変
#31.
ーーーーーーーーーーーーーー 産科危機的出血に対するREBOA IIABO CIABO REBOA 穿刺は2回必要・穿刺時の合併症↑ 透視が必須 穿刺は1回のみ 透視が必須ではない (外腸骨動脈からの) 側副血行路の止血は困難 バルーン閉塞術の比較
#32.
産科危機的出血に対するREBOA 危機的出血になる前にできること REBOAによる合併症を減らすために Zone3 を推奨 REBOAは、癒着胎盤患者の帝王切開子宮摘出術における出血量を有意に減少させた(1110g vs. 2160g, p<0.05) 選択的帝王切開術前の予防的REBOA Kyozuka, et al; Prophylactic resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta use during cesarean hysterectomy for placenta accrete spectrum. The Journal of maternal-fetal ＆ neonatal medicine, 2023
#33.
産科危機的出血に対するREBOA 危機的出血が起こった時にできること 分娩後異常出血(PPH) Zone３ でPPHの出血コントロールは可能であり第一選択 PPHによる切迫した心停止なら Zone１ 蘇生目的の使用の場合、股関節外転位、左膝屈曲位で、動脈アクセス確保とBakriバルーン止血等を同時に行うことが可能 Zone３留置であればより長時間の連続した遮断が可能であり、高次医療機関への転院搬送の際に有効 Matsumura, et al; Endovascular Strategy in Obstetrics. Endovascular Resuscitation and Trauma Management, 2022
#34.
REBOAとは何か？ ～３つのZoneから解剖学的適応を理解する～ REBOAいつ入れる？ ～最近の報告から生理学的適応を考える～ REBOA早速いれてみよう！ ～合併症の理解を忘れずに～ おしながき
#35.
いざ！入れる時！
#36.
合併症 と、その前に…
#37.
合併症 遠位の虚血/血栓イベント 頭蓋内出血の増悪 刺入部の仮性動脈瘤 腎不全(虚血に伴う) バルーンの迷入 感染 後腹膜血腫 イントロデューサーが入っていかない バルーンの破裂 0.66% 0.07% 0.22% 0.89% 0.15% 0.30% 0.07% 0.66% 0.07% Gamberini et al; Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in trauma: a systematic review of the literature. World Journal of Emergency Surgery, 2017 遮断様式 遮断時間 動脈圧モニタリング を意識する！！！
#38.
REBOAの管理 complete occlusion／partial occlusion REBOAハンドブック 遮断様式
#39.
REBOAの管理 complete occlusion 遮断時に近位側の急激な血圧上昇をきたし、出血を助長することがある 完全遮断から一気にデフレーションした場合、循環蘇生が追いついていなければ、突然の血管床増大により急激に動脈圧が下がる可能性がある 造影CT撮影時、造影剤が遠位側に流れない可能性が高い(partialにし、一時的な急速輸血や昇圧剤使用を考慮する) 「大腿動脈圧が消失する状態」
#40.
REBOAの管理 partial occlusion (partial REBOA) 遮断部より近位の血圧が維持できる範囲でバルーンを完全にインフレーションせず、遠位血流を温存可能 腸管・肝・腎・下肢等の虚血を軽減し、遮断解除後の再灌流障害の程度を軽減できる可能性がある 造影CT撮影時は改めてデフレーションする必要は無い 盲目的にインフレーションした場合、オーバーインフレーションに注意
#41.
REBOAの管理 Matsumura, et al; Distal pressure monitoring and titration with percent balloon volume: feasible management of partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P‑REBOA). European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2019
#42.
REBOAの管理 Matsumura, et al; Distal pressure monitoring and titration with percent balloon volumevolume: feasible management of partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P‑REBOA). European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2019 60% ballon volume は遠位灌流を残しながら近位動脈圧を上昇させることができる遮断強度である
#43.
Question 5 (Question4のその後) あなたは救急外来で骨盤単独外傷に対してZone１に partial REBOA を留置しました。 上司から遮断時間に気をつけてねと言われましたが、 どのくらいでバルーンをデフレートするべきでしょうか？
#44.
REBOAの管理 遮断時間 合併症を減らすため短時間の遮断が望ましい
#45.
REBOAの管理 動脈圧モニタリング REBOA管理中、大動脈遮断近位側の観血的圧動脈圧モニタリングは必須 近位血圧を適切に維持するようにREBOAの調整を行わなければならない 橈骨動脈や上腕動脈などの上肢に確保された動脈圧ラインを用いる 大動脈遮断近位側の動脈圧モニタリング
#46.
REBOAの管理 動脈圧モニタリング 大動脈遮断遠位側の動脈圧モニタリング 大動脈遮断遠位側の観血的圧動脈圧モニタリングは必須ではない 遠位側の動脈圧モニタリングができればREBOAによるcomplete occlusionの判断が容易になる
#47.
1. 解離性大動脈瘤 [バルーンの挿入や膨張・収縮により瘤が破裂するおそれがある] 2. 大動脈から総腸骨動脈にかけて重篤な蛇行及び 石灰化を伴う症例［血管壁又はバルーンを損傷するおそれがある］ 3. 頭部、上肢などバルーン留置部より上部からの出血を 併発した症例［当該部位からの出血を増大させるおそれがある］ 4. 重篤な血液凝固異常［止血不能や血栓症のおそれがある］ 禁忌
#48.
#49.
REBOAカテーテル＋スタイレット 0.025inch ロングパンクチャー用 スタイレット ＝ロングガイドワイヤー ダイレーター シース 穿刺針 (19G) セット内容
#50.
大雑把なカテーテル挿入 動脈アクセスを総大腿動脈(CFA)に確保 留置したシースよりREBOAカテーテルを挿入 REBOARREST Trial REBOA procedure What is REBOA? より引用
#51.
位置合わせ Ex. 骨盤骨折に対して非透視下で Zone１に留置する場合
#52.
位置合わせ 第二肋間～穿刺部の距離に合わせて カテーテルの長さを調整 Ex. 骨盤骨折に対して非透視下で Zone１に留置する場合
#53.
バルーン拡張 胸部大動脈径は 25-30 mm、腹部大動脈径は 20-25 mmただし、ショック時には血管径が小さくなることに注意が必要 大動脈遮断部位遠位側の動脈圧モニタリングが成されている場合は、脈圧が消失した時点でcomplete occlusionと判断可能 大動脈遮断部位遠位側の動脈圧モニタリングが無い場合は、インフレーションに伴い大動脈壁の抵抗を感じることが目安となる
#54.
当院の取り組み
#55.
Take home message REBOAの留置には３つのZoneがあり、解剖学的適応や透視環境により適切なZoneを選択する 生理学的適応を理解し、REBOA留置のタイミングを逃さないようにする 外傷のみならず非外傷病態にも適応がある 遮断様式、遮断時間、動脈圧モニタリングを意識し、合併症の軽減に努める
#56.
参考文献 DIRECT研究会 REBOAワーキンググループ（2021）. REBOAハンドブック 株式会社 へるす出版 一般社団法人 日本外傷学会（2019）. 外傷初期診療ガイドライン 株式会社 へるす出版 産科危機的出血への対応指針 2022 Maiga AW, et al; Systematic review to evaluate algorithms for REBOA use in trauma and identify a consensusfor patient selection. Trauma Surg Acute Care Open, 2022 Sano, et al; Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for uncontrollable nonvariceal uppergastrointestinal bleeding. World Journal of Emergency Surgery, 2016 Kyozuka, et al; Prophylactic resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta use during cesareanhysterectomy for placenta accrete spectrum. The Journal of maternal-fetal ＆ neonatal medicine, 2023 Matsumura, et al; Endovascular Strategy in Obstetrics. Endovascular Resuscitation and Trauma Management, 2022 Gamberini et al; Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in trauma:a systematic review of the literature. World Journal of Emergency Surgery, 2017 Matsumura, et al; Distal pressure monitoring and titrati
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