ステロイド副作用管理～潰瘍/感染/骨/血圧/血糖/コレステロールのoverview
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東海大学
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★副作用の機序を踏まえながら★、極力シンプルに1副作用1枚のスライドにまとめました。
～感染症～
ステロイドの一番の作用である★リンパ球の活性抑制効果、そしてリンパ球をアポトーシスさせて枯渇させる効果★によって細胞性免疫が強く障害されます。
そのため様々な感染症に脆弱になりますが、特にこのニューモシスチス肺炎。発症すると3～５割の死亡率があるため、一番注意すべき感染症となります。
これを予防する基準は一般的にPSL20mg 1か月以上、というところがひとつの目安となりますが、実際にリンパ球を殺すような他の治療が入っていると当然より発症しやすいです。AIDSの場合はCD4リンパ球200個以下がPCP予防の目安になります。血液検査してリンパ球の合計が200個以下であれば、当然CD4陽性リンパも200個以下に決まってますから、末梢血の白血球分画も一つ参考になりそうですね。ステロイドを長く使っていると、こういったlymphopeniaがしばしば起こってきます。
予防薬としては3つ。PCP90%以上予防できるST合剤が第一選択ですが、いろいろ副作用もありますので、アトバコンやペンタミジン吸入を使うこともあります。予防していたけど臓器障害や血球減少でいったんST合剤を中断する場合など、再開のし忘れに注意が必要です。
～骨密度～
骨密度は骨芽細胞による骨形成と、破骨細胞による骨吸収、これがバランスをとって成り立っています。ステロイドはこの★骨芽細胞を抑制する一方で、破骨細胞の活性をあげます★。なので、この図のように骨吸収の方にバランスが傾いて骨密度が低下することになります。
そのため、脆弱骨折を起こしやすくなりますので骨密度低下の予防薬をいれていくことになりますが、各種ガイドラインって結構複雑です。男性の場合はこう、とか、10年間の骨折リスクfraxスコアが何%以上だったらどうだ、といった感じです。
なので、大まかに簡略化してみました。骨粗しょう症ってのは若年成人平均と比較して70%、これがTスコアという標準偏差でいうと-2.5になりますが、これがあれば絶対予防すべきです。あとは高齢者、脆弱骨折既往、PSL7.5mgが目安です。
～続きの解説はyoutubeフル解説へ～
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ステロイド副作用管理～潰瘍/感染/骨/血圧/血糖/コレステロールのoverview
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ステロイド副作用 か き く け こ 潰瘍 気持ち 筋肉 白内障 緑内障 血圧 骨 プロトンポンプ 阻害剤 ST合剤 リハビリ ビタミンD製剤 ビスホスホネート 感染症 血糖 コレステロール スタチン インスリン カルシウム 拮抗薬など
ニューモシスチス肺炎予防 予防開始の目安 予防薬 ・PSL≧20mg 1か月以上 (AIDSの場合CD4リンパ球 200個/ul)
骨密度低下 ・骨粗鬆症 （YAM≦70%、Tスコア≦2.5） ・70歳以上 ・骨折既往 ・PSL≧7.5mg のいずれか 予防開始の目安 予防薬 ビタミンD+ビスホスホネート (アレンドロン酸・リセドロン酸) 腎障害 歯科チェック → デノスマブ Uptodateを簡略化
ステロイド潰瘍 消化性潰瘍のリスクあるとき ・NSAIDs使用時 ・消化性潰瘍の既往 ・喫煙者・飲酒者・高齢者 ・ビスホスホネート剤 予防開始の目安 胃粘膜防御 胃酸分泌 プロスタ グランジン 実はあまりエビデンスない、、、 予防薬 PPI、H2受容体拮抗薬
高血圧 治療適応 積極的適応の病態 がなければ、A、C、Dのいずれか単剤 A、C、Dのいずれか併用 A D B C 高血圧治療ガイドライン2019 降圧不十分な場合 ・血圧≧140/90mmHg ・血圧≧130/80mmHgで 喫煙・DM・CKDなど
一次予防としてのスタチン LDL≧190 mg/dl ACC/AHAリスクスコアを改変 ・65歳以上 ・男性 ・高血圧 ・糖尿病 ・喫煙 Yes スタチン開始 アトルバスタチン（リピトール®） ロスバスタチン（クレストール®）など Uptodateを簡略化 Yes Yes 10年CVDリスク≧5% Yes 10年CVDリスク≧10% LDL≧160 mg/dl LDL≧100 mg/dl 主なCVDリスク 1項目につき 約5% (CVD＝心血管病)
ステロイド糖尿病 治療の目安 治療 基本的にインスリンを用いる 最近はステロイドが単回内服なら SU薬内服などでコントロールを試みることも 血糖目標は108-180mg/dl 食後血糖≧216mg/dlが続くとき Diabet Med. 2018;35:1011-1017.
Take Home Message ・潰瘍 → PPIルーチン使用が多い ・感染 → PSL20mg 1か月以上でST合剤 ・骨 → 高齢、PSL≧7.5mgなどでビス剤 ・血圧 → 140/90でA,C,Dのいずれか ・血糖 → 食後血糖216が続くとき、インスリンなど ・コレステロール → "160+リスク"でスタチン