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概要
帯状疱疹には、感染力が強くて空気感染を起こす『播種性』帯状疱疹という病態があります。医師国家試験に出るくらいはメジャーな疾患でもあります。初期研修医の先生、詳しくないが皮疹を見なければならない先生へ、まずは病態を知っていただけたら幸いです。
◎目次
・症例①＋播種性帯状疱疹の疫学
・症例②～④＋α
・まとめ
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
J Am Acad Dermatol. 1999;41:1–14.
Infect Dis Rep. 2014;13;6:5513.
あたらしい皮膚科学. 第3版. 中山書店. 2018.
Medicine 1982.61(5):310-16.
Ophthalmic Hospital Reports and Journal of the Royal London Ophthalmic Hospital, 1865.5:191
Graefe’s Arch Clin Exp Opthalmoi.2003.241:187-91
Clinical Neurology and Neurosurgery 152 (2017) 90–94
J Nerv Ment Dis 1907;34:73-96.
Otolaryngol Clin North Am. 1991;24(3)613.
West J Med. 1999 May; 170(5): 263.
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自己紹介と本スライドの対象
#1.
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自己紹介 call99Q＠救急、集中治療科 二次急性期病院のICU、ER 救急専門医、集中治療専門医 そこそこハイパーな病院のERとICUで10年ほど勤務 1年間のバイト医生活の経験あり 日本サウナ学会会員
#3.
本スライドの対象 • 研修医の先生 Target • 皮疹に詳しくないが、皮疹を 見なければならない先生
症例①と播種性帯状疱疹の診断
播種性帯状疱疹の定義と診断基準
ハッチンソンサインの重要性
症例②と症例③の経過
症例④の診断と治療経過
Ramsay Hunt症候群の解説
播種性帯状疱疹の医療対応
まとめと重要ポイント
#4.
目次 1. 症例①＋播種性帯状疱疹の疫学 2. 症例②～④＋α 3. まとめ
#5.
症例① 80歳代女性 独居、糖尿病で加療中 来院4日前にアルカリ性の洗剤が右目に入った。その際に転倒し、右顔面を 打撲した。自宅で経過観察していたが、倦怠感があり徐々に体動困難となり、 救急要請した。救急隊到着時、右眼球周囲が腫脹して開眼不能であり、眼科 対応できる病院（当院）に救急搬送となった。 まず顔面CTを施行し、明らかな骨折や眼球の形態異常を認めなかった。 [来院時Vital signs] JCS Ⅰ-1 血圧 150/60mmHg 脈拍 80bpm 呼吸数 16回/分 SpO2 97％（room air） 腋窩温 39.7℃ 1
#6.
来院時身体所見 2 自力開眼不能 右前額部～眼瞼周囲～ 鼻尖部にかけて黄色の 他動的に開眼し、 膿状の小さな結節 視力低下なし アルカリ製剤による化学眼外傷？！失明するやつかも。 あれ、皮疹って出るんだっけ。とにかく眼科に相談だ！ 救急科後期研修医
#7.
眼科医診察所見 O)顔面皮膚に丘疹 上眼瞼内側に発赤強い 角膜：清明 混濁、腐蝕は認めず 軽度のびらんあり 結膜：軽度充血 前房：穿孔なし 顔面を生理食塩水＋綿球で洗浄すると黄色の結節状の付着物は脱落し、一部に 表皮剥離を認めた。洗剤によるアルカリ外傷は説明できるとして、洗剤で この様な皮膚所見が起こるかは不明。 A/P）涙腺腫大 アルカリ外傷は軽度 あまり緊急性はなく、翌日外来再診 3
#8.
眼科の先生に帰宅可能と言われたが… 患者さんは倦怠感が強くて動けない。体温39℃、血液検査は炎症反応含め特に 異常なし。病歴を確認したら、4日前から咳や咽頭痛があったらしい。 つまり『風邪を引いて体調が悪い時に洗剤が顔にかかって、軽いアルカリ眼外傷 のあとにジワジワ皮膚がかぶれてきた』で、いいのかな？腑に落ちない感じもする けど、とりあえず入院させて、明日眼科外来再診にして、皮膚科にも相談しよう。 入院は一般病棟で問題ないね。内科当直の先生に連絡しよう。 一般病棟に内科入院となった 4
#9.
入院翌日の皮膚科医 と初期対応した救急後期研修医 の会話 先生、昨日入院した患者さんの皮膚を診察しましたか？ え？はい、洗剤で右顔面の皮膚が… 顔面以外にも体幹、陰部、大腿、頭髪内に紅斑を伴う水疱が多発して います。一部は痂皮化していますね。これは播種性帯状疱疹です。 は、はしゅせい？？ 5
#10.
身体所見 6 顔面以外にも腹部、背部、大腿、頭髪内に紅斑を伴う水疱が 多発しており、一部に痂皮形成を認めた。播種性帯状疱疹と 診断して陰圧室に移動し、アシクロビルを開始した。
#11.
播種性帯状疱疹（disseminated herpes zoster） 通常の帯状疱疹は、一定の神経支配領域に一致した皮疹が出る。 一方、播種性帯状疱疹は、以下のような皮疹が出た場合と定義される。 『皮疹が3神経節以上に渡る場合や、2つ以上の離れた神経支配領域に及ぶ状態』 または『原発とその隣接デルマトーム以外で、20個以上の小水疱を認める状態』 ちなみに日本の成書では、ほぼ同義で汎発性帯状疱疹と記載されている。 典型的には、帯状疱疹の皮疹出現後、数日してから全身に小水疱が出現する。 免疫不全の患者で、ウイルス血症に起因した遠隔病変を起こした結果と考えられる。 10%に臓器障害（肺・肝臓・脳）を合併する。健常者でも発症した症例報告もある。 J Am Acad Dermatol. 1999;41:1–14. Infect Dis Rep. 2014;13;6:5513. あたらしい皮膚科学. 第3版. 中山書店. 2018. 7
#12.
入院翌日の皮膚科医 と初期対応した救急後期研修医 の会話 播種性帯状疱疹は空気感染するリスクがあるので、患者さんを陰圧室または個室 に移しましょう。医療従事者はN95マスクの着用が必要です。 なるほど！水痘と同じく空気感染予防策が必要になるのですね！ もう一つ重要なのは、ハッチンソンサインが出ていることです。失明のリスクがある 所見なのですが、昨日の眼科診察で角膜に異常がなかったので一安心ですね。 は、はっちんソン？ 8
#13.
ハッチンソンサイン 9 第1枝領域 帯状疱疹の10～20％は三叉神経領域に発生する。 三叉神経第1枝、2枝は眼瞼を支配しており、 三叉神経節 ① 第1枝（眼神経）の帯状疱疹では、結膜炎や 角膜炎などの眼合併症を起こすことがある。 ② ③ ごく稀に、角膜への炎症から急性網膜壊死 （acute retinal necrosis）を生じて失明に至る。 ①第1枝（眼神経） ②第2枝（上顎神経） ③第3枝（下顎神経） 第2枝領域 第3枝領域 Medicine 1982.61(5):310-16. あたらしい皮膚科学. 第3版. 中山書店. 2018.
#14.
ハッチンソンサイン 10 第1枝領域 鼻尖部～鼻根部～眼瞼にかかる帯状疱疹を ハッチンソンサインと呼び、高率に眼合併症を伴う。 これは眼神経の分枝の鼻毛様体神経節が、 鼻根部 三叉神経節 ① 鼻背部皮膚と眼球に分布するためである。 ② 鼻背部 ③ 眼瞼に異常が無くても鼻の上に帯状疱疹が ある時は眼球に炎症が起こるリスクがあり、 眼科医の診察が必要になる。 鼻尖部 ①第1枝（眼神経） ②第2枝（上顎神経） ③第3枝（下顎神経） 第2枝領域 第3枝領域 Medicine 1982.61(5):310-16. あたらしい皮膚科学. 第3版. 中山書店. 2018.
#15.
ハッチンソンサイン（マニアック） 11 鼻根部にかかる帯状疱疹は、ジョナサン ハッチンソンというイギリス人の外科医が、 1865年に『Herpes Zoster Opthalmicus』として、世界で初めて症例報告を行った。 18例中、8例が鼻に起こり、6例が角膜や虹彩に炎症を起こしており、このことが由来で ハッチンソンサインと呼ばれるようになった。ちなみに梅毒の『ハッチンソン三徴候』も この人が由来である。 ハッチンソンサインが、その後の眼の異常の予想になるかを調査した報告によると、 眼球の炎症を予測するオッズは3.35倍、角膜麻痺を起こすオッズは4.02倍だった。 Ophthalmic Hospital Reports and Journal of the Royal London Ophthalmic Hospital, 1865.5:191 Graefe’s Arch Clin Exp Opthalmoi.2003.241:187-91
#16.
皮膚科医 と初期対応した救急後期研修医 の会話 播種性となった理由は、『高齢で糖尿病があることを背景に、上気道炎や アルカリ眼症によるストレスで免疫能の低下を来した』のだと考えています。 眼科救急と思い込んでて、顔以外の皮膚は見ていませんでした（反省） 第3病日に解熱し、第5病日には水疱はほぼ痂皮化し、第6病日に陰圧室を 退室しました。各種検査しましたが、免疫低下の所見はありませんでした。 健常者でもなるんですね。 13
#17.
症例② 80歳代女性 未治療の肺癌あり 前胸部の掻痒感、疼痛が出現し、自宅で経過観察していた。約1か月後に下腿に 水疱が出現し、さらに上腕や顔面にも出現し、体動困難となり救急搬送となった。 3分節以上に渡る水疱→播種性帯状疱疹の診断 →陰圧室に入院してバラシクロビル開始 14
#18.
症例③ 90歳代女性 既往歴なし 2年前に転倒し慢性的な左肩痛あり 15 7日前から肩の痛みが増悪した（ズキズキ→ビリビリ感電したような痛み）。 この時点で皮疹はなかった。整形外科受診しレントゲンで異常なし。クリーム などで治療したが改善なく、紹介となった。診察すると、広範囲に皮疹を認めた。 水疱を伴う発赤あり、同部位に ビリビリするような疼痛あり 2つ以上の離れた神経支配領域に水疱を伴う有痛性紅斑→播種性帯状疱疹の診断 右眼瞼にも紅斑を認めたが、角膜炎の所見なし→隔離入院しアシクロビル開始
#19.
頭部帯状疱疹で皮疹出現後10日以内に受診した152例の解析 帯状疱疹では典型的な皮疹が生じる前に, 神経痛を生じることがある。 特に顔面や頭部では鑑別に困る場合が多い（初診で緊張性頭痛、 上気道感染に関連した痛み、耳下腺炎など）。 皮疹出現前に痛みが出たのは73.7％（112人）で、痛みの出現から皮疹 出現までの期間は平均3.0 ± 1.3 日だった。『刺すような』『撃たれたような』 『電撃様』『未経験の』痛みで、皮疹前に出現すると、重度となった (p = 0.040)。 症例③は皮疹が出現する前から疼痛が出現していた。もともと肩の痛みが あり、筋骨格系の症状を想起しやすい状況だが、痛みの性状変化から 帯状疱疹に辿り着ければ、播種する前に治療開始できたかもしれない。 Clinical Neurology and Neurosurgery 152 (2017) 90–94 16
#20.
症例④ 50歳代男性 アルコール性肝障害、糖尿病などで治療中 咽頭痛で来院した。右外耳道炎と聴力低下、右扁桃腫脹・白苔付着を認め、 水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）感染症と診断した。 三叉神経第1・3枝領域 右前胸部、左側腹部、三叉神経第1・3領域に水疱様皮疹→播種性帯状疱疹の診断 視力障害なし、眼部帯状疱疹なし→陰圧室に入院しアシクロビル開始 17
#21.
症例④ 入院後経過 18 頭痛が出現し、腰椎穿刺で細胞数222/3（単核球63％）、髄液PCRでVZV-DNA 17万c/mlでVZV髄膜炎と診断確定した。第3病日に右顔面神経麻痺が出現した。 口角下垂 額のシワの左右差あり 右鼻唇溝は浅く変化 眼輪筋筋力低下 RAMSAY HUNT症候群と診断しPSL内服開始 水疱は痂皮化し、聴力と顔面神経麻痺も改善した。アシクロビルは計14日間 で終了、PSLは60mgを5日間投与後に10mgづつ減量し13日間で終了した。 第15病日に退院、耳鼻科外来通院となった。
#22.
RAMSAY HUNT症候群（ジャスティンビーバーが罹患したことでも有名） 19 VZVの再活性化による耳介周囲の帯状疱疹、顔面神経麻痺、耳鳴・難聴・めまい等の 第8脳神経症状を3徴とする疾患。3徴すべてが出ない症例があり、Bell麻痺（単純 ヘルペスウイルスが関与する、顔面神経麻痺の60%を占める病態）との区別が難しい。 Bell麻痺は無治療でも70％が自然治癒するのに対し、Ramsay Hunt症候群では自然 治癒率は30％でしかない。 また、Bell麻痺では治療によって95％が完治するのに対し、Ramsay Hunt症候群の 完治率は約60％で、後遺症の残る比率が高い。治療は抗ヘルペス薬にくわえ、症状に 応じてステロイドの量を決めて投与する。 J Nerv Ment Dis 1907;34:73-96. Otolaryngol Clin North Am. 1991;24(3)613.
#23.
皮膚科医 と初期対応した救急後期研修医 の会話 何か質問はありますか？ 帯状疱疹は神経分布に沿って左右のどちらかに出現する事が多い。なら 『皮疹が体幹の正中を超えて存在する＝播種性』と考えてよいですか？ とてもいい質問ですね。でも、残念ながらそうとは言い切れません。 え？自信あったのに。 20
#24.
脊髄神経の解剖 21 後第一分枝の内側枝は 正中で重なりを持って 正中線を数cm超えている 外側枝 内側枝 播種性ではない、通常の帯状疱疹であっても 体幹正中を超えて皮疹が出る可能性がある West J Med. 1999 May; 170(5): 263. より一部改変 後第一分枝
#25.
皮膚科医 と初期対応した救急後期研修医 の会話 22 播種性帯状疱疹と診断したら、医療従事者はN95マスク着用し、患者さんを陰圧室 （陰圧室が無ければ個室）に隔離しましょう。全ての皮疹が痂皮化するまで続けます。 標準予防策＋接触予防策＋空気予防策ですね。でも診断に自信がないです。 空気感染のリスクの評価は、経験を積んでいないと難しいです。もし『播種性かも？ あやしい！』と思ったら、個室に隔離入院させて、翌日皮膚科受診でもOKです。 そうします！ https://www.cdc.gov/shingles/hcp/hc-settings.html#patients より一部改変
#26.
ちなみに、播種性帯状疱疹は 23 72歳の男性。皮膚筋炎で1ヵ月前から入院中である。副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬とを内服している。 2日前に痛みを伴う皮疹が左上腹部に出現し、1日前から抗ウイルス薬の全身投与を開始した。今朝、体幹と 四肢に多発する孤立性の皮疹（下図参照）を認めた。この患者への対応で正しいのはどれか？ a 個室隔離が必要である。 b アスピリンは禁忌である。 c 直ちにワクチン接種を行う。 d 副腎皮質ステロイドを直ちに中止する。 e 皮疹に副腎皮質ステロイド外用薬を使用する。 医師国家試験110A39 より改変
#27.
医師国家試験に出るくらいはメジャーな疾患でもある 24 72歳の男性。皮膚筋炎で1ヵ月前から入院中である。副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬とを内服している。 2日前に痛みを伴う皮疹が左上腹部に出現し、1日前から抗ウイルス薬の全身投与を開始した。今朝、体幹と 四肢に多発する孤立性の皮疹（下図参照）を認めた。この患者への対応で正しいのはどれか？ a 個室隔離が必要である。 b アスピリンは禁忌である。 c 直ちにワクチン接種を行う。 d 副腎皮質ステロイドを直ちに中止する。 e 皮疹に副腎皮質ステロイド外用薬を使用する。 次は絶対に見逃さないぞ！ 医師国家試験110A39 より改変
#28.
まとめ ・帯状疱疹には、感染力が強くて空気感染を起こす 『播種性』帯状疱疹という病態がある。 Summary ハッチンソンサイン ・ハッチンソンサインに要注意！失明するリスクが あるので、見逃さずに眼科に相談しよう。 ・播種性帯状疱疹は健常者でも発症するし、病歴が 非典型な場合もあるし、診断自体が難しいこともある。 まずは病態を『知っている』ことが重要。怪しければ、 皮膚科や感染症科にも相談して治療しよう。
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