テキスト全文
産科危機的出血の初期対処と目次
#1. 病棟急変の初期対処～産科出血の適切な対応～ 産婦人科専攻医 平野 翔大
#2. 目次 産科危機的出血とは
定義・疫学
Shock indexについて
産科危機的出血の初動対応
症例提示
まず考えるべきこと
緊急度の判定
出血の対応 産科における出血対応について 2
産科危機的出血の定義とShock index
#4. 概念図 産科危機的出血とは？ 産科危機的出血の対応指診2017 より引用 産科における出血対応について 4
#5. つまり・・・ 産科危機的出血とは？ SIが重要！！ Shock index＝心拍数/収縮期血圧
SI>1→産科異常出血（15%以上の出血）
SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血） 出血量はどこまで測るべき？ 産科DICスコア覚えてません 初動対応時は参考程度で 見えない出血もある
→参考程度に 産科における出血対応について 5
出血性ショックの原因と対応
#6. SIの見かた 橈骨動脈触知：SBP>90mmHg
大腿動脈触知：SBP>70mmHg
頸動脈触知：SBP>60mmHg 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 6 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血）
SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血） 軽度のショック＝血圧ぎりぎり
「冷汗するな、クラクラするな」 SI＝1（HR＝SBP） SI＝1.5（HR>>SBP） 中等度のショック＝血圧保てない
「あれ私・・・？」 正常成人：体重の8%（大体4L）
後期妊婦：1.4～1.5倍（大体6～8L） SIと出血量/血液量 1.5L 2.5L 触診と血圧 ※特にダブルルート補液時は血圧計より有用！
#7. 血圧の低下＝出血死の切迫 「血圧が下がったらショックと考える」では遅い 産科における出血対応について 7
#8. 産科におけるショック 出血性ショックが産科ショックの90%を占める！
4つの”T”
子宮収縮不良(tone) 40%
分娩時外傷(trauma) 20%
胎盤遺残(tissue) 10%
凝固障害(thrombin) 10%
その他のショック
心外閉塞・拘束性（全身型羊水塞栓・肺塞栓・リトドリン等による急性肺水腫）
心原性ショック（急性心筋梗塞・周産期心筋症）
敗血症性ショック（劇症型溶血性レンサ球菌感染症・長期ルートからのセラチア属感染）
アナフィラキシー（アトニンなど薬剤・ラテックス手袋） 産科危機的出血とは？ 産科における出血対応について 8
症例提示と初動対応の重要性
#9. （産科的）原因疾患 分娩前
前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管
→緊急帝王切開！！！
分娩第1,2期（～胎児娩出）
軟産道裂傷・胎盤部分的剥離
分娩3期～分娩2時間後
軟産道裂傷
子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など）
胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤
凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓） 産科危機的出血とは？ 産科における出血対応について 9
#10. 産科危機的出血の初動対応 ①症例提示からイメージしましょう
#11. 受診時data 33歳女性 G2P1 妊娠38週4日
胎動減少で前医受診、IUFDの診断
診察中に腹痛を訴え、当院に救急搬送
来院時Vital
HR 108/min, BP 121/86mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1
HR 118/min, BP 103/65mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1
HR 121/min, BP 81/58mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1
所見
腹痛は増強傾向、明らかな出血は認めない 症例提示 産科における出血対応について 11 診断：常位胎盤早期剥離による子宮内胎児死亡・子宮内出血 どこで対応しますか？
まず何をしますか？
#12. その後の経過 内診所見：子宮口全開大, Sp+1
エコー所見：胎児心拍-, 胎盤肥厚+
来院時採血所見：産科DIC診断（Hb8点台、凝固異常あり）
↓
MFICU搬入、吸引分娩にて児娩出
→直後より子宮内より大量の血液流出が持続
SI>1.5となり、RBC+FFP+PC同時輸血開始
アトニン・メチルエルゴメトリン投与で双手圧迫継続し止血
輸血合計100単位以上、術後肺水腫にてICU入室 産科における出血対応について 12 症例提示 見えるものだけが危機的出血ではない
急変時の判断と役割分担
#13. 産科危機的出血の初動対応 ②最初の判断は、「どこで」「誰が」診るか
#14. 常に考えるべきこと 「対応能力の限界」 どこで、誰が診る？ 産科における出血対応について 14 ICU転床
↑
産科病棟で対応可能？ 人的資源が対応可能？
↓
他病棟の応援要請 救急/ICU Dr call
↑
産科医のみで対応可能？ 限界に達してから
応援要請しない！
#15. 助産師/看護師に求められること 人員・器材の確保
予想できるなら早めの行動
実働部隊
十分な人員と物品で必要な処置を
どこで、誰が診る？ 産科における出血対応について 15 緊急時は、医師は「判断」「指示」に
専念したい！
急変時に必要な物品と初動対応
#16. 急変時に用意すべき物品 救急カート
どこに何があるか把握していますか？
処置車もあると良い
エコー
Emergency IDで良いので起動しておく
広い場所
狭い場所での的確な対応は困難
情報
分娩後？既往症？
診断・選択肢がかなり狭まる！ 産科における出血対応について 16 どこで、誰が診る？ すべて備えているのが I C U
#17. 産科危機的出血の初動対応 ③次に「出血で死なせないために」は？
#18. 出血で最悪のstory 出血多量
↓
出血性ショック
↓
心肺停止 出血/ショックに気付くには 産科における出血対応について 18 見えない出血はないか？ CPA寸前なのか？ ショックなのか？
出血/ショックの認識と行動
#19. ICLS（BLS）などの復習 まずはABC！
Airway 声を出せますか？
Breathing 呼吸回数が10～29回？
Circulation 動脈触知できますか？
ショックの5P
周囲に無関心で無欲状態(虚脱：prostration)
皮膚が蒼白(顔面蒼白：pallor)
冷汗をかいている(冷汗：perspiration)
脈が弱く速い(脈拍触知不能：pulselessness)
呼吸不全(pulmonary deficiency) 出血/ショックに気付くには 産科における出血対応について 19 一個でも破綻していたら、
CPAはすぐ！
#20. 急変を見たら、全身状態の把握から！ 1分1秒を争う状態なのか？ 産科における出血対応について 20
#21. まずするべきこと 人を集める
可能な限り多くの人を集める
役割分担をする
コマンダー・記録者は絶対に必要
記録をする
記録・情報収集専任がいるのが望ましい 出血/ショックに気付いたら 産科における出血対応について 21
大量出血に対する初動対応
#22. 産科危機的出血の初動対応 ④「切迫していない」大量出血に対する初動対応
#23. 出血が多そう・・・ まず何をしますか？ 酸素投与・Vital signsの把握
妊娠中なら酸素飽和度は下げない
Full monitor＋JCSの確認
ルートの確保・採血・補液
可能なら18G以上で2ルート
まずは細胞外液の投与（全開！）
胎児状態の把握
CTGモニタリングを開始
エコーで状態を確認 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 23 ICU転床
救急科call Vital異常なら 取れないなら 医師採血
中心静脈穿刺（QQ call） 明らかに異常 超緊急帝王切開
急速遂娩
#24. 初動対応は「サルも聴診器」 サ：酸素 →10Lマスク
ル：ルート →採血・輸液負荷
も：モニター →ECG, SpO2
聴：超音波 →FAST, 胎児心拍, 子宮周囲
（診：心電図 →12誘導）
（器：胸部レントゲン） 産科における出血対応について 24 産科危機的出血の初期対応 「サルも聴診器」
原因検索と治療の流れ
#25. 出血が多そう・・・ まず何をしますか？ 酸素投与・Vital signsの把握
妊娠中なら酸素飽和度は下げない
Full monitor＋JCSの確認 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 25 ICU転床
救急科call Vital異常なら 血圧・心拍数
血圧計に頼らない！
橈骨動脈触知：SBP>90mmHg
大腿動脈触知：SBP>70mmHg
頸動脈触知：SBP>60mmHg 呼吸数
最も全身状態の変化に鋭敏な指標
体温
高度上昇なら疑う疾患が変わる
意識状態の確認
傾眠傾向ならば既に脳血流は低下
#26. 出血が多そう・・・ まず何をしますか？ ルートの確保・採血・補液
可能なら18G以上で2ルート
まずは細胞外液の投与（全開！） 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 26 取れないなら 医師採血
中心静脈穿刺（QQ call） ルート確保の場所は？
可能なら上肢
下肢は妊娠子宮に圧迫されて届きにくい
ルート確保が難しい時
採血よりルート確保が大事！
最初から正中でもok 初期輸液は？
ラクテックor生食全開
可能な限り太い針＜可能な限り早く
採血項目は？
血算＞生化＝凝固＞その他
動脈穿刺なら血液ガスも！
#27. 出血が多そう・・・ まず何をしますか？ 胎児状態の把握
CTGモニタリングを開始
エコーで状態を確認 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 27 明らかに異常 超緊急帝王切開
急速遂娩 CTG
優先度は低い（エコーで代用可能）
経腹US・大腿採血の邪魔になる可能性も
エコー
FAST/FASPによる一次スクリーニング
児心拍の確認
早剥/内反/胎盤遺残などは診断もでき得る
#28. 原因検索・治療 前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管
→超緊急帝王切開
軟産道裂傷・胎盤部分的剥離
→急速遂娩・縫合など
子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など）
→双手圧迫・用手的整復・手術（開腹子宮整復・摘出）
胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤
→子宮動脈塞栓術など
凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓）
→大量輸血・原因除去
産科危機的出血の対応 産科における出血対応について 28 圧迫
除去 ＋補充
塞栓
常に考えるべき対応の重要性
#29. いつでも考えておくこと 「今、ここで自分たちが対応していて問題がない状態か？」 産科における出血対応について 29
