産科危機的出血の対応

テキスト全文

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  病棟急変の初期対処～産科出血の適切な対応～ 産婦人科専攻医　平野 翔大

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  目次 産科危機的出血とは 定義・疫学 Shock indexについて 産科危機的出血の初動対応 症例提示 まず考えるべきこと 緊急度の判定 出血の対応 産科における出血対応について 2

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  産科危機的出血とは？ 定義・疫学

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  概念図 産科危機的出血とは？ 産科危機的出血の対応指診2017 より引用 産科における出血対応について 4

• #5.

  つまり・・・ 産科危機的出血とは？ SIが重要！！ Shock index＝心拍数/収縮期血圧 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血） SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血） 出血量はどこまで測るべき？ 産科DICスコア覚えてません 初動対応時は参考程度で 見えない出血もある →参考程度に 産科における出血対応について 5

• #6.

  SIの見かた 橈骨動脈触知：SBP>90mmHg 大腿動脈触知：SBP>70mmHg 頸動脈触知：SBP>60mmHg 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 6 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血） SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血） 軽度のショック＝血圧ぎりぎり 「冷汗するな、クラクラするな」 SI＝1（HR＝SBP） SI＝1.5（HR>>SBP） 中等度のショック＝血圧保てない 「あれ私・・・？」 正常成人：体重の8%（大体4L） 後期妊婦：1.4～1.5倍（大体6～8L） SIと出血量/血液量 1.5L 2.5L 触診と血圧 ※特にダブルルート補液時は血圧計より有用！

• #7.

  血圧の低下＝出血死の切迫 「血圧が下がったらショックと考える」では遅い 産科における出血対応について 7

• #8.

  産科におけるショック 出血性ショックが産科ショックの90%を占める！ 4つの”T” 子宮収縮不良(tone) 40% 分娩時外傷(trauma) 20% 胎盤遺残(tissue) 10% 凝固障害(thrombin) 10% その他のショック 心外閉塞・拘束性（全身型羊水塞栓・肺塞栓・リトドリン等による急性肺水腫） 心原性ショック（急性心筋梗塞・周産期心筋症） 敗血症性ショック（劇症型溶血性レンサ球菌感染症・長期ルートからのセラチア属感染） アナフィラキシー（アトニンなど薬剤・ラテックス手袋） 産科危機的出血とは？ 産科における出血対応について 8

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  （産科的）原因疾患 分娩前 前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管 　→緊急帝王切開！！！ 分娩第1,2期（～胎児娩出） 軟産道裂傷・胎盤部分的剥離 分娩3期～分娩2時間後 軟産道裂傷 子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など） 胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤 凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓） 産科危機的出血とは？ 産科における出血対応について 9

• #10.

  産科危機的出血の初動対応 ①症例提示からイメージしましょう

• #11.

  受診時data 33歳女性　G2P1　妊娠38週4日 胎動減少で前医受診、IUFDの診断 診察中に腹痛を訴え、当院に救急搬送 来院時Vital HR 108/min, BP 121/86mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 HR 118/min, BP 103/65mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 HR 121/min, BP 81/58mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 所見 腹痛は増強傾向、明らかな出血は認めない 症例提示 産科における出血対応について 11 診断：常位胎盤早期剥離による子宮内胎児死亡・子宮内出血 どこで対応しますか？ まず何をしますか？

• #12.

  その後の経過 内診所見：子宮口全開大, Sp+1 エコー所見：胎児心拍-, 胎盤肥厚+ 来院時採血所見：産科DIC診断（Hb8点台、凝固異常あり） 　↓ MFICU搬入、吸引分娩にて児娩出 　→直後より子宮内より大量の血液流出が持続 SI>1.5となり、RBC+FFP+PC同時輸血開始 アトニン・メチルエルゴメトリン投与で双手圧迫継続し止血 輸血合計100単位以上、術後肺水腫にてICU入室 産科における出血対応について 12 症例提示 見えるものだけが危機的出血ではない

• #13.

  産科危機的出血の初動対応 ②最初の判断は、「どこで」「誰が」診るか

• #14.

  常に考えるべきこと 「対応能力の限界」 どこで、誰が診る？ 産科における出血対応について 14 ICU転床 ↑ 産科病棟で対応可能？ 人的資源が対応可能？ ↓ 他病棟の応援要請 救急/ICU Dr call ↑ 産科医のみで対応可能？ 限界に達してから 応援要請しない！

• #15.

  助産師/看護師に求められること 人員・器材の確保 予想できるなら早めの行動 実働部隊 十分な人員と物品で必要な処置を どこで、誰が診る？ 産科における出血対応について 15 緊急時は、医師は「判断」「指示」に 専念したい！

• #16.

  急変時に用意すべき物品 救急カート どこに何があるか把握していますか？ 処置車もあると良い エコー Emergency IDで良いので起動しておく 広い場所 狭い場所での的確な対応は困難 情報 分娩後？既往症？ 診断・選択肢がかなり狭まる！ 産科における出血対応について 16 どこで、誰が診る？ すべて備えているのが I C U

• #17.

  産科危機的出血の初動対応 ③次に「出血で死なせないために」は？

• #18.

  出血で最悪のstory 出血多量 ↓ 出血性ショック ↓ 心肺停止 出血/ショックに気付くには 産科における出血対応について 18 見えない出血はないか？ CPA寸前なのか？ ショックなのか？

• #19.

  ICLS（BLS）などの復習 まずはABC！ Airway 声を出せますか？ Breathing 呼吸回数が10～29回？ Circulation 動脈触知できますか？ ショックの5P 周囲に無関心で無欲状態(虚脱：prostration) 皮膚が蒼白(顔面蒼白：pallor) 冷汗をかいている(冷汗：perspiration) 脈が弱く速い(脈拍触知不能：pulselessness) 呼吸不全(pulmonary deficiency) 出血/ショックに気付くには 産科における出血対応について 19 一個でも破綻していたら、 CPAはすぐ！

• #20.

  急変を見たら、全身状態の把握から！ 1分1秒を争う状態なのか？ 産科における出血対応について 20

• #21.

  まずするべきこと 人を集める 可能な限り多くの人を集める 役割分担をする コマンダー・記録者は絶対に必要 記録をする 記録・情報収集専任がいるのが望ましい 出血/ショックに気付いたら 産科における出血対応について 21

• #22.

  産科危機的出血の初動対応 ④「切迫していない」大量出血に対する初動対応

• #23.

  出血が多そう・・・　まず何をしますか？ 酸素投与・Vital signsの把握 妊娠中なら酸素飽和度は下げない Full monitor＋JCSの確認 ルートの確保・採血・補液 可能なら18G以上で2ルート まずは細胞外液の投与（全開！） 胎児状態の把握 CTGモニタリングを開始 エコーで状態を確認 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 23 ICU転床 救急科call Vital異常なら 取れないなら 医師採血 中心静脈穿刺（QQ call） 明らかに異常 超緊急帝王切開 急速遂娩

• #24.

  初動対応は「サルも聴診器」 サ：酸素　→10Lマスク ル：ルート　→採血・輸液負荷 も：モニター　→ECG, SpO2 聴：超音波　→FAST, 胎児心拍, 子宮周囲 （診：心電図　→12誘導） （器：胸部レントゲン） 産科における出血対応について 24 産科危機的出血の初期対応 「サルも聴診器」

• #25.

  出血が多そう・・・　まず何をしますか？ 酸素投与・Vital signsの把握 妊娠中なら酸素飽和度は下げない Full monitor＋JCSの確認 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 25 ICU転床 救急科call Vital異常なら 血圧・心拍数 血圧計に頼らない！ 橈骨動脈触知：SBP>90mmHg 大腿動脈触知：SBP>70mmHg 頸動脈触知：SBP>60mmHg 呼吸数 最も全身状態の変化に鋭敏な指標 体温 高度上昇なら疑う疾患が変わる 意識状態の確認 傾眠傾向ならば既に脳血流は低下

• #26.

  出血が多そう・・・　まず何をしますか？ ルートの確保・採血・補液 可能なら18G以上で2ルート まずは細胞外液の投与（全開！） 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 26 取れないなら 医師採血 中心静脈穿刺（QQ call） ルート確保の場所は？ 可能なら上肢 下肢は妊娠子宮に圧迫されて届きにくい ルート確保が難しい時 採血よりルート確保が大事！ 最初から正中でもok 初期輸液は？ ラクテックor生食全開 可能な限り太い針＜可能な限り早く 採血項目は？ 血算＞生化＝凝固＞その他 動脈穿刺なら血液ガスも！

• #27.

  出血が多そう・・・　まず何をしますか？ 胎児状態の把握 CTGモニタリングを開始 エコーで状態を確認 産科危機的出血の初期対応 産科における出血対応について 27 明らかに異常 超緊急帝王切開 急速遂娩 CTG 優先度は低い（エコーで代用可能） 経腹US・大腿採血の邪魔になる可能性も エコー FAST/FASPによる一次スクリーニング 児心拍の確認 早剥/内反/胎盤遺残などは診断もでき得る

• #28.

  原因検索・治療 前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管 →超緊急帝王切開 軟産道裂傷・胎盤部分的剥離 →急速遂娩・縫合など 子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など） →双手圧迫・用手的整復・手術（開腹子宮整復・摘出） 胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤 →子宮動脈塞栓術など 凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓） →大量輸血・原因除去 産科危機的出血の対応 産科における出血対応について 28 圧迫 除去 　＋補充 塞栓

• #29.

  いつでも考えておくこと 「今、ここで自分たちが対応していて問題がない状態か？」 産科における出血対応について 29