〜異所性妊娠〜産婦人科にコンサルトすべき女性の腹痛 救急編①

・女性を見たら必ず妊娠について疑う

・異所性妊娠の症状＝「腹痛＋性器出血」は

可能な限りすぐに対応しよう！

・ 血清HCG＞2000 mIU/mLなのかどうかは重要なので、尿の簡易検査で判断できるようにしよう！

◎目次

・女性の腹痛がきたら

・まずは絶対に妊娠検査

・女性を見たら妊娠を疑え

・異所性妊娠のマネジメント

・腹痛＋性器出血の鑑別

・性器出血と腹痛のある女性がきたら

・異所性妊娠の基本的なこと

・婦人科疾患は確実な診断方法が少ない

・手術の目的はまずは診断

・産婦人科医が手術を決めるポイント

・産婦人科医以外の医師に知ってほしい初期対応のコツ

・性器出血と腹痛のマネジメント

・尿簡易検査の使い方

・異所性妊娠はオペをする必要がある

・Take Home Messages

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〜異所性妊娠〜産婦人科にコンサルトすべき女性の腹痛 救急編①

1. 産婦⼈科にコンサルトすべき⼥性の腹痛 救急編①〜異所性妊娠〜 R.N.@産婦⼈科 ⽇本産科婦⼈科学会専⾨医 twitter: @RN39443862

2. Take Home Messages 1. ⼥性を⾒たら必ず妊娠について疑う 2. 異所性妊娠の症状＝「腹痛＋性器出⾎」は 可能な限りすぐに対応しよう︕ 3. ⾎清HCG＞2000 mIU/mLなのかどうかは重要 なので、尿の簡易検査で判断できるようにしよう︕

3. ⼥性の腹痛がきたら 1. まずは絶対に妊娠検査 2. 異所性妊娠の判断とマネジメント ＝「腹痛＋性器出⾎」の対応 失念していると トラブルにつながる 緊急⼿術になりうる︕ 3. 卵巣茎捻転の判断とマネジメント 4. 5. 6. 特殊な婦⼈科疾患の可能性を問診などで除外する 卵巣出⾎のマネジメント その他、実質的にPID*として対応する状態をマネジメント *PID; Pelvic inflammatory disease(⾻盤内炎症性疾患)

4. まずは絶対に妊娠検査 低⽤量ピル 緊急避妊薬 卵管結紮術 ⼦宮内避妊具 コンドーム 100%妊娠を防ぐ⽅法は存在しません。 患者本⼈がどんなに妊娠を否定していても、 必要なら必ず検査で妊娠を否定する。

5. ⼥性を⾒たら妊娠を疑え 「内科にて中年⼥性で⾎圧が少し⾼いとくらいだったから降圧薬だして帰したら 実は未受診妊婦で妊娠⾼⾎圧腎症だった」 「研修医がたいしたことない“めまい”と思って帰そうとしたら 実は妊婦で⼦癇前症だった」 「採⾎で肝炎かと思ったらHELLP症候群*だった」 「別の疾患の術前で造影CTをしたら⼦宮の中に胎嚢があった」 「⽉経だと思っていたら異所性妊娠だった」 「痙攣で搬送されて来て⾎圧⾼かったから降圧してたけど妊婦だった」 全部実話です。 産婦⼈科医 *hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome

6. 異所性妊娠のマネジメント 異所性妊娠の症状＝「腹痛＋性器出⾎」 お腹が痛くて、性器出⾎があります。 稀に性器出⾎が無いこともあります 「腹痛＋性器出⾎」では 必ず異所性妊娠を想定して対応する

7. 腹痛＋性器出⾎の鑑別 異所性妊娠の他には・・・ ⽉経 正常妊娠 筋腫分娩 ⼦宮体がんや 頸がん 流産 など 「腹痛＋性器出⾎」では 基本的に産婦⼈科医が対応する必要がある

8. 性器出⾎と腹痛のある⼥性がきたら • バイタルの確認と安定化 • 産婦⼈科医をコール とにかく早く産婦⼈科医につなぐことが ⼤切なので、ここまででも⼗分です

9. 救急外来だと・・・ 他にも急患はいるし、 どういう⼈で急げば良いの︖ 急ぐべき症例は、 • 疾患によらず、バイタルが不安定な症例 • 異所性妊娠が否定できていない症例 慣れれば10分で判断できるので、 忙しくてもここまではすぐに対応してくれると good!👍

10. 産婦⼈科医としての 異所性妊娠の基本的なこと

11. 異所性妊娠 頻度︓全妊娠の1〜2%程度 この２つの症状があったら 絶対に疑わなければいけない 症状︓腹痛 性器出⾎ 治療︓⼿術療法 待機療法 薬物療法 診断︓確定診断は⼿術︕ ＊卵管妊娠の場合 ＊⼿術しても確定診断できないこともある じゃあどうやって⼿術を決めるの︖︖

12. 婦⼈科疾患は確実な診断⽅法が少ない 特に卵巣や卵管の病気は診断が難しい そもそもが⼩さい臓器 CTやエコーで正常でも⾒えないことがある ⾎液検査でも特異的なマーカーはない CTなどの画像検査は1cmくらいまでが診断能⼒の限界 産婦⼈科医は必ず、 「異所性妊娠の疑い」、「卵巣茎捻転の疑い」 など“疑い“を強調して説明をしている。

13. ⼿術の⽬的はまずは診断 「現時点で可能な限りの検査を⾏ったところ、 異所性妊娠の疑いがあります」 「症状もかなり強いので、まずは診断のために、 腹腔内をカメラで直接確認する必要があります」 「⼿術で必ず診断が付くわけではありませんが、 もしも診断がついた場合には治療のための⼿術も同時に⾏います」 「稀ですが、今回の⼿術では診断が付かず、 後⽇再⼿術や再検査が必要になる場合があります」

14. 産婦⼈科医が⼿術を決めるポイント HCG>2000 mIU/mLなら 通常は⼦宮内に胎嚢が⾒えるはず • ⾎清HCG＞2000 mIU/mL • 経膣超⾳波で⼦宮内に胎嚢が⾒えない • 腹腔内に出⾎や腫瘤がある 産婦⼈科以外の医師がやるべきことは︖

15. 慣れれば10分︕ 産婦⼈科医以外の医師に知ってほしい 初期対応のコツ 腹痛＋性器出⾎の患者が来たら 最初の10分だけで良いのですぐにみてあげてください 忙しくてそれも難しければ、すぐ産婦⼈科に声かけてください プレショック状態で来院後１時間待たされるなんてことも・・・

16. 性器出⾎と腹痛のマネジメント • バイタルの確認と安定化 • 尿中HCGでの簡易妊娠検査 妊娠反応（＋）なら すぐに産婦⼈科コールで OK HCGは尿中より⾎中の⽅がやや⾼いが、基本的にはほぼ同じ 〜３倍程度まで。 尿中HCG＞2000 mIU/mLなら緊急オペの可能性あり︕ 産婦⼈科コール︕ 可能なら・・・ • 術前検査＋⾎清HCG（もしくはβ-HCG）検査 ⾎清HCGは結果が出るのに１時間近くかかるので、 尿簡易検査で陽性ならすぐに検査して欲しい 夜間休⽇でもどちらかは検査できる ことが多いので技師さんに確認︕

17. 尿簡易検査の使い⽅ • 例えば「ゴナスティックW」 ここに尿を浸す ここにラインが出たら終了 妊娠反応陽性なら ここにもう1本ラインが出ます

18. 慣れれば10分︕ • 例えば「ゴナスティックW」 妊娠反応陽性なら ここにもう1本ラインが出ます ラインが対照と同じくらい“くっきり”出たら、尿中HCG>1000 mIU/mL つまり、尿10cc＋⽣⾷10ccで倍に希釈して 検査をしても“くっきり”ラインが出たら、尿中HCG>2000 mIU/mLは確定 うっすらでもラインが出たら妊娠反応（＋）→産婦⼈科コール 尿中HCG>2000 mIU/mLなら 異所性妊娠など緊急の可能性が⾼い →ルート確保や術前検査も追加︕

19. 異所性妊娠はオペをする必要がある 異所性妊娠以外の疾患は、よほど状態が悪くても、 救急では基本的に輸⾎などで保存的に対応するしかない 異所性妊娠だけは緊急⼿術を検討する必要がある。 あくまで⽬安ですが、来院して1〜2時間くらいで オペ室に⼊室できると嬉しいです 初期対応がスマートだと 患者もより良い状態のうちに⼿術が可能︕

20. Take Home Messages 1. ⼥性を⾒たら必ず妊娠について疑う 2. 異所性妊娠の症状＝「腹痛＋性器出⾎」は 可能な限りすぐに対応しよう︕ 3. ⾎清HCG＞2000 mIU/mLなのかどうかは重要 なので、尿の簡易検査で判断できるようにしよう︕

21. おまけ︓異所性妊娠は難しい 実際に緊急で⼿術するかどうかは、状況による。 – – – – 推定される妊娠部位が⼿術適応なのか 腹腔内出⾎の状況 ⾎清HCGの値や推移 腹腔内の癒着リスクなど⼿術⾃体の難易度 稀だが、⼿術以外の選択肢が必要な場合もある。 – ⼦宮頸管妊娠 – 帝王切開瘢痕部妊娠 など 保存的に経過がみれる場合もある。 – 卵管流産 など バイタルが急激に不安定 になる可能性もあるので、 怪しい場合に速やかに 産婦⼈科医へつなぐこと が⼤切 いざ⼿術をしたら部位不明妊娠で、 腹腔内出⾎は卵巣出⾎だったというケースもありうる。