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妊娠高血圧症候群(HDP)の対応〜概念/診断/病態/管理/注意点

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  • 加重型妊娠高血圧腎症
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83

2020/11/25
丸山 陽介

都立広尾病院

妊娠高血圧症候群(hypertensive disorders of pregnancy:HDP)は、妊娠の7.3%に発症するとされる産科診療で比較的よく見かける症候群です。

根本的な治療は妊娠終結しかないため、病棟業務を任されることが多い研修医の先生も、分娩時に診療に参加する機会が多いかと思います。

本スライドでは、この妊娠高血圧症候群について、定義・分類、診断や治療における注意点を解説しています。

<目次>

1. なぜ、妊婦の高血圧は怖いのか?

2. 妊娠高血圧症候群(HDP)の定義

3. 妊娠高血圧症候群(HDP)の分類

4. 診断のポイント

5. 病態生理

6. 管理のポイント

7. 患者対応時の注意点

8. コラム「産科はなにが起こるかわからない」

9. 参考文献


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妊娠高血圧症候群(HDP)の対応〜概念/診断/病態/管理/注意点

  1. 丸山 陽介(国保旭中央病院 産婦人科) 妊娠高血圧症候群(HDP) の対応 概念/診断/病態/管理/注意点

  2. はじめに 2 2020年度より初期臨床研修制度にて4週間の産婦人科研修が必修となりました。 妊娠高血圧症候群(HDP)は妊娠の7.3%に発症する1)とされる産科診療で比較的よく見かける症候群です。 根本的な治療は妊娠終結しかないため、病棟業務を任されることが多い研修医の先生も、分娩時に診療に参加する機会が多いかと思います。 そこで本スライドでは、この妊娠高血圧症候群について、定義・分類から診断や治療における注意点までを解説します。

  3. 目次 3 なぜ、妊婦の高血圧は怖いのか? 妊娠高血圧症候群(HDP)の定義 妊娠高血圧症候群(HDP)の分類 診断のポイント 病態生理 管理のポイント 患者対応時の注意点 コラム「産科はなにが起こるかわからない」 参考文献

  4. プロフィール 丸山 陽介(国保旭中央病院 産婦人科) 東京医科歯科大学医学部附属病院で初期研修。 青梅市立総合病院などを経て、現在、国保旭中央病院 産婦人科に勤務。 実践する勉強会「関東若手医師フェデレーション」のスタッフ。 4

  5. 突然ですが、「妊婦の高血圧が怖い理由」を説明できますか? 5

  6. 1. なぜ、妊婦の高血圧は怖いのか? 怖いと言われる由縁は『母体死亡・胎児死亡の主な原因となっているから』です。 母体死亡:その原因の第2位は、HDP関連疾患である脳出血 (1位は産科危機的出血)3)。 胎児死亡:その原因の第1位に挙げられる常位胎盤早期剥離では、併存する基礎疾患の約30%にHDPを認める4)。 『日本産婦人科医会/2010-2016年での妊産婦死亡報告事業』2)より 6

  7. 妊娠高血圧症候群の母体合併症・胎児合併症としては、以下が知られています。 母体合併症 ・子癇 ・HELLP症候群 ・常位胎盤早期剥離 ・脳出血 ・肺水腫 ・網膜剥離 胎児合併症 ・胎児発育不全 ・胎児機能不全 ・胎児死亡 ※ HDPになった妊婦は、将来の心血管障害と脳血   管障害の発症率が高いという報告もあります1) 7

  8. 次はHDPの定義と分類についてです 8

  9. 2. 妊娠高血圧症候群(HDP)の定義 9 【定義】 妊娠時に高血圧を認めた場合、妊娠高血圧症候群とする。妊娠高血圧症候群は妊娠高血圧腎症、妊娠高血圧、加重型妊娠高血圧腎症、高血圧合併妊娠に分類される5) 。  ※1 以前は「妊娠20週以降初発の高血圧」が妊娠高血圧症候群とされていましたが、現行の分類では高血圧合併妊娠も含まれため、上記のような定義になっています。 ※2 2018年より「妊娠高血圧症候群」の呼称は、PIH(pregnancy induced hypertension)からHDP(hypertensive disorders of pregnancy)に変更されています。

  10. 3. 妊娠高血圧症候群(HDP)の分類 定義のスライドで述べたように、妊娠高血圧症候群は以下の4つの病型に分類されます。 妊娠高血圧 妊娠高血圧腎症 加重型妊娠高血圧腎症 高血圧合併妊娠 10

  11. ① 妊娠高血圧(gestational hypertension) 【定義】 妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、分娩12週までに正常に復する場合で妊娠高血圧腎症に当てはまらないもの。 11

  12. ② 妊娠高血圧腎症(preeclampsia) 【定義】 ⅰ) 妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもので分娩12週までに正常に復する場合。 ⅱ) 蛋白尿がなくとも胎児発育不全を含む臓器障害(肝機能障害、腎機能障害、中枢神経障害、血液凝固障害)を有するもの。 ※ 2018年の改定以降、蛋白尿を認めなくても、臓器障害があれば  妊娠高血圧腎症に分類されるようになりました。 12

  13. ③ 加重型妊娠高血圧腎症(superimposed preeclampsia) 【定義】 妊娠20週以前(妊娠前も含む)より高血圧ないし蛋白尿が存在し、妊娠20週以降にそれらが増悪したもの。 または妊娠20週以降に新たな臓器障害を認めるもの。 13

  14. ④ 高血圧合併妊娠(chronic hypertension) 【定義】 妊娠20週以前(妊娠前も含む)より高血圧が存在し、加重型妊娠高血圧腎症に当てはまらないもの。 14

  15. 15 妊娠高血圧症候群は、発症時期によっても以下のように分類されます。 ① 早発型(Early Onset:EO) 妊娠34週未満に発症。 らせん動脈のリモデリング不全が主体。 ② 遅発型(Late Onset:LO) 妊娠34週以降に発症。 らせん動脈のリモデリング不全に加え、肥満、高血圧家系とも関連し、胎盤の老化やメタボリック症候群の一環として発生する6)7)。

  16. HDPの診断のポイントとは? 16

  17. 4. 診断のポイント ① まずは血圧の確認! 妊娠中に収縮期140 mmHg以上   or 拡張期 90 mmHg以上 なら異常! 白衣高血圧を鑑別に挙げること- 外来で上記を超える ⇒ 自宅血圧測定を指示- それでも超える場合、妊娠高血圧症候群と診断 17 140/90mmHgでは当直で慣れてしまって驚かないと思いますが、妊婦の時は違うぞ!と頭に入れておいてください!

  18. ② 非重症域であっても母児の予後を悪化  させる可能性がある! 2018年改定以降のガイドラインでも、「軽症」の文言が一切使われなくなりました。 18

  19. 19 ③ その他のポイント 以下の場合に蛋白尿と診断します。 300mg/日以上  随時尿で尿蛋白/クレアチニン比が0.3g/gCr以上  随時尿でペーパーテスト2回以上連続して1+以上 母体の臓器障害または子宮胎盤機能不全を認める場合には、重症域と判断します。

  20. HDPの病態生理 は臨床像と結びつけて考えると理解がしやすくなります 20

  21. 5. 病態生理 本態性高血圧は、血圧上昇の経過は比較的緩徐であり、減塩や運動など生活習慣の改善でコントロールできることも多いです。 妊娠高血圧症候群は、減塩や生活習慣などでのコントロールは基本的に困難です。 そして、一度悪くなりだすと止まらないという印象を持っている産婦人科医も多いです。このことは次の成因で説明できます。 21

  22. 22 妊娠高血圧症候群の成因(次図も参照) らせん動脈のリモデリング不全が起こる。着床時のimmnogenic maladaptation(免疫原性の不適合)による 続発して絨毛組織(胎盤)での低酸素や虚血性変化が発生する。 厳密には解明されていないが、それらの変化によりアンギオテンシンⅡタイプ1の自己抗体(AT1-AA)が発生する。 AT1-AAの凝固系亢進効果や胎盤組織への酸化ストレスにより、HDPが発生ないし増悪する。

  23. 23 immunogenic maladaptation (免疫原性の不適合) らせん動脈の リモデリング不全 低酸素/虚血の増悪 絨毛細胞での sFlt-1, sEngの産生増加 母体 脱落膜細胞+免疫担当細胞 胎児 (絨毛細胞) 胎児胎盤循環 (血管内皮細胞障害) 母体循環 (血管内皮細胞障害) 高血圧 蛋白症 図 妊娠高血圧腎症の発症メカニズム(文献3を元に作成) 胎児機能不全 FGR 着床時 First stage Second stage 相互作用 AT1-AAが影響 *AT1-AA: angiotensin II type 1 receptor agonistic autoantibody, sFlt-1: soluble fms-like tyrosine kinase-1, sEng: soluble endoglin, FGR: fetal growth restriction

  24. このような悪循環が、妊娠高血圧症候群は一度悪くなりだすと止まらないという印象を与える要因の一つと考えられます 24

  25. AT1-AAは正常妊娠や本態性高血圧患者にはみられないHDPに特異的な物質であり3) 、このことも、HDPが本態性高血圧と全く異なる印象を与える理由として説明されます。 特に早発型においては、上記の病態がより深く関わっていると言われています4)。 25

  26. HDPの管理のポイントとは? 26

  27. 6. 管理のポイント 27 ⇔ 根本的な治療は妊娠終結(ターミネーション)しかありません。 進行性の疾患であり、妊娠週数が経過すればするほど増悪する可能性が高まる。 早期の妊娠終結により胎児が未熟な状態で生まれ、場合によっては児の予後に関わる。 母体の血圧、臓器障害の有無、胎児の発育状況などを総合的に判断して、妊娠終結時期を決定する必要があります。

  28. 妊娠高血圧腎症 加重型妊娠高血圧腎症 重症の妊娠高血圧 重症の高血圧合併妊娠 妊娠高血圧(非重症域) 高血圧合併妊娠(非重症域) 妊娠37週以降であれば、 できるだけ早期に妊娠終結を検討 妊娠40週を目処に妊娠を終結するように管理 28 妊娠終結(ターミネーション)の目処 しかし、著しい母体臓器障害、子宮胎盤機能不全、治療に抵抗する重症高血圧などを認め、母児の生命に危険な状態であれば、妊娠週数に関係なく妊娠終結を図ります。 『産婦人科診療ガイドライン産科編2020 』8)より

  29. 可能であれば経腟分娩を目指します。 それが困難な場合(早産や子宮口未開大の状態で高血圧緊急症になった場合など)には、帝王切開での分娩とします。 29 分娩について

  30. 30 外来での管理のポイント 外来で血圧高値※を認めた場合は自宅血圧測定を指示し、自宅血圧測定でも血圧高値を認める場合に妊娠高血圧症候群と診断します。 ※ 収縮期血圧140 mmHgないし拡張期血圧90 mmHgを目安とする。 臓器障害がない場合は非重症域を超えないように、臓器障害がある場合は非重症域未満に(p18の表も参照)管理します。 血圧コントロールには内服降圧薬を使用します。 ※ メチルドパ/ラベタノール/ヒドララジンのほか、妊娠20週以降であれば  長時間型ニフェジピンも使用可。

  31. 31 入院中の管理のポイント 臓器障害を認める場合や、重症域ないしそれに迫る血圧上昇を認める場合 上記のような場合は入院管理とし、入院後の降圧には静注薬(ニカルジピン注)の使用を検討します。 降圧薬使用下にも血圧が重症域に達する場合や臓器障害が増悪する場合には、妊娠終結を検討します。

  32. 32 高血圧緊急症の場合 高血圧緊急症では子癇のリスクが上昇しているため、硫酸マグネシウム水和物による痙攣予防も行います。

  33. HDPの患者対応時の注意点とは? 33

  34. 7. 患者対応時の注意点 妊娠高血圧症候群の患者を診る時に念頭に置くべきことは、以下の2つです。  ①「急に増悪する」   ②「常に油断できない」 34

  35. 35 急激な増悪において最も危惧すべきは子癇です。対応時には、速やかな母体救急処置を行う必要があります。 抗けいれん薬〔ジアゼパム:2mL(10mg)を緩徐に静脈内投与 or 筋肉内注射〕により痙攣を止めながら、同時に気道確保と呼吸管理が必要になることもありえます。 可能な状況であれば、救命救急科と協力して対応することを推奨します。 ①「急に増悪する」

  36. 前述したとおり、非重症域の血圧でも母児の予後を悪化させる可能性があります。 血液検査をしてみたら肝機能障害や腎機能障害を認めていたり、胎児発育不全を来たしていることを往々にして経験します。 関連疾患のHELLP症候群を発症することもあります。 急に浮腫が強くなったり、吐き気や、みぞおちあたりが痛いなどを訴えた場合には、すぐに血液検査を行いましょう。 36 ②「常に油断できない」

  37. 最後に... 37

  38. 「産科はなにが起こるかわからない」 38 妊娠高血圧症候群ではありませんが、最後に、印象的な症例を紹介したいと思います。 30歳代で妊娠34週の一絨毛膜二羊膜双胎の患者様でした。  産科において一絨毛膜二羊膜双胎は双胎間輸血症候群などの管理の上で注意しなければならない疾患が複数あるハイリスク妊娠として扱われております。本症例も二児間に体重差が生じ始めていたため管理目的に入院となっておりました。  ある日の病棟で助産師より日々行っていた胎児心拍モニタリングで「一児しか心拍が測定できない」と報告があり、経腹超音波検査で胎児心拍を確認しようとしたところ、受血児の著明な羊水過多と供血児の羊水過小、胎児心拍停止を認めました。  上級医に報告しすぐに緊急帝王切開になりましたが、一児死亡(受血児の方は生存)の結果となりました。 ⇒次スライドへ ◆ ◆ ◆

  39. 39    実は自分の症例ではなく、その日たまたま病棟医をしていたため自分が見つけて対応したまでだったのですが、振り返ってみると数日前から子宮底長の急激な増大(子宮内容量の指標で今回の場合は受血児の羊水過多を示していたと推察されます)などがあり、胎児死亡となる前に気が付くポイントはいくつかありました。  しかしそれを拾い上げられておらず、胎児死亡につながるほど重症な双胎間輸血症候群が「まさか起こっているわけないだろう」と油断した事が、このような事態を引き起こす原因になったようにも思えました。  自分も初期研修医の時にスーパーローテートで複数の科を経験しましたが、産科ほど「なにが起こるかわからない」科は他にないのではないかと思います。 ■

  40. 参考文献 Garovic VD et al: Incidence and Long-Term Outcomes of Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (18) 2323–2334 日本産婦人科医会, 妊産婦死亡報告事業2010-2016年. 日本妊娠高血圧学会, 妊娠高血圧症候群の診療指針2015-Best practice guide-. 佐藤昌司. 日本の死産の疫学-日本産科婦人科学会周産期登録データベースから. 産科と婦人科・2008年・4号(9) Watanabe A et al: Outline of new definition and classification of hypertensive disorders of pregnancy(HDP). Hypertens Res Preg 2018; 6: 33-38. 40

  41. Levine RJ et al: Circulatig angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: 672-83. Redman CW, Staff AC: Preeclampsia, biomarkers, syncytiotrophoblast stress, and placental capacity. Am J Obeset Gynecol 2015; 213: S9.el, S9-11. 日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会, 産婦人科診療ガイドライン産科編p172-p176. 41

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