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胸腔子宮内膜症 胸腔子宮内膜症性気胸 挙児希望 月経随伴性気胸 SDM

投稿者プロフィール
河内健二

佐賀大学医学部附属病院

357

4

概要

胸腔子宮内膜症(性気胸)の好発年齢は30代後半であり、患者に挙児希望がある可能性も少なくありません。

そのため潜在的な挙児希望や、産婦人科受診も想定した管理が早期から求められます。

特に30歳後半である場合、妊娠の時期を逸しない配慮が求められるということです。

気胸の再発のタイミングは予測できず症状も壮絶なため、患者の挙児希望がマスクされてしまう可能性がありますが、

早期に産婦人科的なSDMにリードすることは、患者の選択肢を増やしQOLの上昇に寄与する可能性が考えられました。

生殖可能年齢の女性の右気胸患者においては、早期からの呼吸器外科と産婦人科の連携が望ましいと考えます

https://www.slideshare.net/kenjikawanai/presentations

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医/専門医

参考文献

  • 希少部位子宮内膜症ガイドライン

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テキスト全文

胸腔子宮内膜症性気胸の概要と特徴

#1.

再発性気胸を呈した胸腔子宮内膜症に対し、手術とホルモン療法を施行後自然妊娠に至った1例

#2.

胸腔子宮内膜症性気胸とは 稀少部位子宮内膜症の1つ 自然気胸全体の1%と珍しい疾患である   20歳以上の生殖可能年齢で発症し、好発年齢は30代後半である 右気胸が多い(99.3%) 月経期に関連せず起こることも多い(40.6%) 診断は胸腔鏡検査・手術検体の病理組織学的検査  治療は手術療法やホルモン療法などがあるが、再発率は報告により様々である 稀少部位子宮内膜症ガイドライン 2018. Fukuoka M, et al.Respirology. 2015; 20:1272-1276.

症例の詳細と患者の背景

#3.

症例 34歳 

#4.

症例  既往歴なし   家族歴なし 身長 158㎝ 体重 54kg BMI 21.6 月経歴  初経13歳 整順 月経痛軽度 妊娠分娩歴 1妊1産 28歳経腟分娩

手術経過と病理診断の結果

#5.

経過① 手術まで  手術 32歳 28歳 33歳 34歳 35歳 当院 呼吸器外科       紹介 産婦人科受診すすめられるも 希望せず

#6.

手術 胸腔鏡下横隔膜部分切除術施行 病理診断:胸腔子宮内膜症 抗エストロゲン受容体抗体(+) 抗CD10抗体(+) 横隔膜に複数の裂孔あり 類円形の核を有する紡錘形細胞

術後の経過と挙児希望の経緯

#7.

当科紹介後の経過① 術後初回の月経で気胸再発 →呼吸器外科→同日当科初診 経腟超音波検査:器質的異常なし 32歳ごろから漠然と第2子の挙児希望あり 方針: レルゴリクスとジエノゲストのsequence投与を提案 一定期間再発がなければ内服を中止し妊娠可能であると説明し レルゴリクスを処方、同日より内服開始を指示した

#8.

経過 ② 当科初診3日後に気胸の再発→入院・ドレナージ加療 自己判断でレルゴリクスの内服を開始していないことが判明 挙児希望があり、ホルモン治療に納得していなかった

共有意思決定(SDM)と治療経過

#9.

Shared Decision Making(SDM:共有意思決定)  挙児希望がある場合のホルモン療法のメリット・デメリットについて再度説明                                 レルゴリクス+ジエノゲストsequence投与に理解と同意      ※ Shared Decision Making(SDM:共有意思決定) とは…        医療における意思決定を患者と医療者が共同で行うこと        患者の価値観や希望を尊重し医師からの情報提供と合わせて、最適な治療法を選択するプロセス                                                        (厚生労働省HPより)

#10.

治療経過 レルゴリクスを6か月内服後、本人の社会的都合に合わせた妊娠希望時期を考慮しジエノゲストは2か月で終了した 休薬後1か月で自然妊娠成立、妊娠中の気胸再発なし 妊娠39週で分娩 産後3か月程度でホルモン治療の再開について再度検討する予定

考察:ホルモン療法の重要性

#11.

挙児希望 経過② 当科紹介後  手術 32歳 28歳 33歳 34歳 35歳 当院 呼吸器外科       紹介 産婦人科受診すすめられるも 希望せず 妊娠成立 レルゴリクス   6ヶ月 ジエノゲスト   2ヶ月 ホルモン治療   検討 36歳 1 2 ※

#12.

考察 胸腔子宮内膜症に対して、気胸手術の有無にかかわらずホルモン療法で 長期間の再発がなく管理できたと報告されている。                                    本患者では早期に産婦人科が介入しSDMを行うことができたならば、 保存的なホルモン治療や、手術の時期を早めるなどの選択肢が増え より早期に妊娠できた可能性が考えられた。 . Fukuda S, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018: 225 :118-123..

結語:早期介入の意義

#13.

結語 ・挙児希望のある胸腔子宮内膜症の1例を経験した ・早期にSDMを行うことは、治療の選択肢を増やすことができる ・生殖可能年齢の女性の右気胸患者においては早期からの呼吸器外科と産婦人科の連携が望ましい

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