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概要
後編となる本スライドでは、運動療法・薬物療法・出産後の管理や産後のフォローについて解説しています。運動の効果、インスリン治療のコツ、産後の注意点について理解を深めていただければ幸いです。
産婦人科や糖尿病の専門医向けではありますが、研修医や専攻医の先生が読んでも分かる内容です！
本スライドの対象者
参考文献
Bung P. J Perinat Med. 1993
Brown J. Cochrane Database Syst Rev6. 2017
Jovanovic-Peterson L. Am J Obstet Gynecol.1989
Avery MD. J Matern Fetal Med.2001
Bellini A. Nutrients. 2024
Taliento C. J Clin Med. 2024
Li X. Comput Math Methods Med. 2022.
Duchette, C. Int J Womens Health. 2024
産婦人科診療ガイドライン 産科編 2023
Pollex EK. Diabetes Care. 2010
Boskovic R. Diabetes Care. 2003
Suffecool K. Diabetes Care. 2015
Holcberg G. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004
Yanagisawa K. Diabetol Int. 2016
Zhang Y. Int J Endocrinol. 2016
AS Koefoed. Reprod Med. 2023
Zaccara. BMC Pregnancy and Childbirth. 2023
Eleftheriades M. Nutr Diabetes. 2021
Kjerpeseth LJ. Diabetes Care. 2023
Feig DS. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020
Balsells M. BMJ. 2015
Zhao LP. Br J Clin Pharmacol. 2015
Li G. Arch Gynecol Obstet. 2015
He K. J Clin Pharm Ther. 2022
Ainuddin JA. J Diabetes Res. 2015
Shepherd M. Diabet Med.2017
Camelo Castillo W. JAMA Pediatr. 2015
Cheng YW. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012
Buse MG. J Clin Invest. 1962
Doder Z. Eur Endocrinol. 2015
Edson EJ. Endocr Pract. 2010
Lv S. Arch Gynecol Obstet. 2015
Hod M. Am J Obstet Gynecol. 2008
Lv S. Arch Gynecol Obstet. 2015
Nørgaard SK. BMJ Open. 2021
Nørgaard SK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023
Hod M. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014
ER Mathiesen. Lancet. 2023
J Westerbacka. Diabetes. 2022
Lepercq J. Obstet Gynecol Int. 2012
日本糖尿病・妊娠学会. 妊婦の糖代謝異常診療・管理マニュアル 改訂第2版
日本人の食事摂取基準（2020年版)「日本人の食事摂取基準」策定検討会報告書
日本糖尿病学会. 糖尿病診療ガイドライン2024
Bellamy L. Lancet. 2009
Juan J. Front Endocrinol (Lausanne). 2022
Denission RA. Diabetes Res Clin Pract. 2021
Vounzoulaki E. BMJ. 2020
和栗雅子. 厚労科研 分担研究報告書. 2011
Lee AJ. Diabetes Care. 2007
Rayanagoudar G. Diabetologia. 2016
Kawasaki M. Endocr J. 2020
Kugishima Y. BMC Pregnancy Childbirth. 2018
Tanase-Nakao K. Diabetes Metab Res Rev. 2017
Yang J. BMJ. 2022
Ratner RE. J Clin Endocrinol Metab 2008
Wisnieski L. J Hum Lact. 2018
Birukov A. Diabetes Care. 2024
Choi ES. Int Breastfeed J. 2024
Feng L. J Diabetes Investig. 2018
Ip S. Breastfeeding Medicine. 2009
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テキスト全文
妊娠糖尿病の定義と診断基準
もっと詳しく！ 妊娠糖尿病の管理の全て <後編> izumip@糖尿病内分泌内科
01. 妊娠糖尿病とは 定義、診断基準、合併症、目標血糖値など AGENDA 目次 02. 妊娠糖尿病の食事療法 血糖値が上がりにくい食べ方についてなど 03. 妊娠糖尿病の運動療法 運動の効果、どのような運動が勧められるかなど 04. 妊娠糖尿病の薬物療法 インスリン治療のコツなど 05. 出産後の管理・産後のフォロー 産後の注意点についてなど
妊娠糖尿病の運動療法と注意点
03. 妊娠糖尿病の運動療法 p.4-5… 運動療法の効果 p.6… 推奨される運動、運動療法の禁忌 AGENDA 目次 04. 妊娠糖尿病の薬物療法 p.8-12… 妊娠中の薬物療法 p.13-14… インスリンの種類とそのエビデンス p.15-16… インスリン治療の実際 05. 出産後の管理・産後のフォロー p.18-20… 出産後の管理の実際 p.21-22… 産後のフォロー
妊娠糖尿病の薬物療法とインスリン治療
妊娠中の経口血糖降下薬の使用
インスリンの種類と妊娠中の使用エビデンス
インスリン治療の実際と食後血糖管理
妊娠糖尿病患者の出産時の管理
妊娠糖尿病患者の産後管理とリスク
母乳育児の重要性と産後フォローアップ
妊娠糖尿病管理の重要なポイント
運動をしてもいいですか？ 運動による血糖低下が期待できます 医師に確認の上で適度な運動を行いましょう
運動療法 • 運動療法による血糖コントロールの改善効果が知られている1-4) 1) Bung P. J Perinat Med. 1993、2) Avery MD. J Matern Fetal Med.2001 3) Jovanovic-Peterson L. Am J Obstet Gynecol.1989、4) Brown J. Cochrane Database Syst Rev6. 2017 • 食後血糖の低下のためには食後30分以内に30分程度の運動を5) 5) Bellini A. Nutrients. 2024 • 妊娠中の運動療法は血糖低下だけでなく妊娠高血圧症候群や帝王 切開、巨大児のリスクを低下させることが知られている6,7) 6) Taliento C. J Clin Med. 2024 7) Li X. Comput Math Methods Med. 2022.
妊娠中の運動療法の注意点 • 強度の運動、腹部が圧迫されたり転倒や相手と接触したりする運動 は不可。 • 「しゃべりながらできる程度」の有酸素運動（ウォーキング、ヨガ、 エアロビクスなど）が望ましい。 ※ レジスタンス運動が安全で効果的とする報告も複数あるが、 長時間仰向けになる運動や腹圧をかける運動は避ける1) • 運動療法の禁忌2)：重篤な心疾患、呼吸器疾患、頸管無力症、持続 する性器出血、前置・低置胎盤、前期破水、切迫流早産、頸管長短 縮、妊娠高血圧症候群など 1) Duchette, C. Int J Womens Health. 2024、2) 産婦人科診療ガイドライン 産科編 2023
01. 妊娠糖尿病とは 定義、診断基準、合併症、目標血糖値など AGENDA 目次 02. 妊娠糖尿病の食事療法 血糖値が上がりにくい食べ方についてなど 03. 妊娠糖尿病の運動療法 運動の効果、どのような運動が勧められるかなど 04. 妊娠糖尿病の薬物療法 インスリン治療のコツなど 05. 出産後の管理・産後のフォロー 産後の注意点についてなど
インスリンを打っても 赤ちゃんは大丈夫ですか？ インスリンは胎盤を通過しないので、 赤ちゃんには影響しないと言われています
薬物療法 • 食事療法や運動療法で目標血糖を達成できなければ薬物療法 • 薬物療法の第一選択はインスリン • インスリンは胎盤を通過しない1-4) 1) Pollex EK. Diabetes Care. 2010、2)Holcberg G. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 3) Boskovic R. Diabetes Care. 2003、4) Suffecool K. Diabetes Care. 2015 • インスリン治療のリスク因子：OGTTの血糖高値、妊娠前BMI高値など5-9) 5) Yanagisawa K. Diabetol Int. 2016、6) Zaccara. BMC Pregnancy and Childbirth. 2023 7) AS Koefoed. Reprod Med. 2023、8) Eleftheriades M. Nutr Diabetes. 2021 9) Zhang Y. Int J Endocrinol. 2016
具体的にどれくらい血糖が高ければインスリン？ • 現状はインスリン導入の明確な基準はない 個人的には… • 空腹時血糖値≧95mg/dLが測定回数の1/2以上が続く → 持効型インスリン開始 ※ 夕食を遅い時間に食べていないか確認する ※ 夕食に脂質やタンパク質の過剰摂取がないかを確認する 血糖値 糖質 タンパク質 脂質 脂質やタンパク質は食直後の血糖値には それほど影響しないが、過剰摂取すると 後々上昇する • 食後血糖高値（1時間値≧140mg/dL、2時間値≧120mg/dL）が測定回数の 1/2以上 → 超速効型インスリン開始 ※ 低GI食やベジファースト、分割食などを実施しているか確認する
飲み薬は使えないのですか？ 日本では妊娠中の経口血糖降下薬の 使用は許可されていません
一部の国では妊娠中の経口血糖降下薬が使用可能 • メトホルミン（ビグアナイド薬）：胎盤通過性あり • 妊娠中の使用により先天異常を増やさず1)、インスリン治療に比べて巨大児、妊娠高 血圧症候群、新生児低血糖、NICU入院などのリスクが低い2-6)。 • 一方、妊娠中の母体メトホルミン使用により在胎不当過小児が増える5-7)。 • メトホルミン使用母体から産まれた児の長期予後は不明である。 1) Kjerpeseth LJ. Diabetes Care. 2023、2）Balsells M. BMJ. 2015、3）Zhao LP. Br J Clin Pharmacol. 2015 4）Li G. Arch Gynecol Obstet. 2015、4）He K. J Clin Pharm Ther. 2022、6）Ainuddin JA. J Diabetes Res. 2015 7）Feig DS. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 • グリブリド（スルホニルウレア薬）：胎盤通過性あり • 妊娠中の使用により先天異常を増やさない8) • メトホルミンやインスリンに比べて巨大児や新生児低血糖、NICU入院のリスクが高い9,10) 8）Shepherd M. Diabet Med.2017、9）Cheng YW. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 10）Camelo Castillo W. JAMA Pediatr. 2015 現状、もっとも安全性が担保されているのはインスリン
インスリンの種類と妊娠中使用のエビデンス <速効型・超速効型インスリン> 2015年に廃止 一般名 商品名 ヒトインスリン ノボリンR ヒューマリンR B 胎児移行なし、催奇形性なし1)。ヒトインスリンは妊娠中の 使用に関しての安全性が確立されている。 ヒューマログ B ヒトインスリンと血糖管理改善・周産期予後は同等2,3)。 ルムジェブ - まとまったデータなし。禁忌ではない（製薬会社のホーム ページには「必要があれば使用」とあり4)）。 ノボラピッド B RCT、メタアナリシスでヒトインスリンと同等の安全性が 報告、また血糖管理・周産期予後改善の可能性も報告5,6)。 フィアスプ - RCTの結果ノボラピッドと同等の安全性があることが報告 された7,8)。 アピドラ C まとまったデータはないが、市販後調査で妊娠合併症のリ スクは増えないと報告された9)。 インスリンリスプロ インスリンアスパルト インスリングルリジン FDA分類 エビデンス 1) Buse MG. J Clin Invest. 1962、2) Edson EJ. Endocr Pract. 2010、3) Lv S. Arch Gynecol Obstet. 2015 4) https://www.lillymedical.co.uk/en-gb/answers/can-lyumjev-insulin-lispro-be-used-in-pregnant-and-breastfeeding-women-116385 5) Hod M. Am J Obstet Gynecol. 2008、6) Lv S. Arch Gynecol Obstet. 2015、7）Nørgaard SK. BMJ Open. 2021 8）Nørgaard SK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023、9）Doder Z. Eur Endocrinol. 2015
インスリンの種類と妊娠中使用のエビデンス <中間型・持効型インスリン> 2015年に廃止 一般名 商品名 FDA分類 エビデンス ヒトイソフェン インスリン ノボリンN ヒューマリンN B ヒトインスリンに硫酸プロタミンを添加した製剤。硫酸プ ロタミンの妊娠中使用に関するデータはないが、一般的に 安全性が確立されていると考えられている。 インスリンデテミル レベミル B RCTでヒトNPHインスリンよりも血糖管理を改善し、周産 期合併症のリスクを増やさないと報告された10)。 インスリングラルギン 100 ランタス C RCTはないが、メタアナリシスでヒトNPHインスリンと有 効性・安全性に差がないことが示されている11)。 インスリングラルギン 300 ランタスXR - RCTなし。ランタスと比較して先天異常や自然流産のリス クに差がないという報告がある12)。 インスリンデグルデク トレシーバ - インスリンデテミルと比較したRCTで、母児のアウトカム がデテミルに非劣性であることが示された13)。 ※混合型インスリンは妊娠中にほとんど使用されないため、記載を省略した 10) Hod M. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014、11) Lepercq J. Obstet Gynecol Int. 2012 12) J Westerbacka. Diabetes. 2022、13) ER Mathiesen. Lancet. 2023
インスリン治療の実際 • 食事療法、運動療法で、目標血糖が達成できなかった場合はインスリン治療 • 超速効型インスリンを用いて食後の血糖上昇を抑える • 持効型インスリンを用いて1日全体（特に空腹時）の血糖値を管理する 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ 持効型ｲﾝｽﾘﾝ 140 70 朝食 分割食 昼食 分割食 夕食 分割食
食後血糖の管理 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ(5~15分前) 超速効型ｲﾝｽﾘ 140 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ 持効型ｲﾝｽﾘﾝ 70 140 食事 70 分割食 超速効型ｲﾝｽﾘﾝ(多めに打つ) 食事 分割食 超速効型インスリンの食直前打ちでは 食後の急激な血糖上昇に対応できない ことも多い。 昼食 分割食 140 夕食 昼食 超速効型ｲﾝｽﾘ 分割食 70 食事 分割食：低血糖予防 昼食
01. 妊娠糖尿病とは 定義、診断基準、合併症、目標血糖値など AGENDA 目次 02. 妊娠糖尿病の食事療法 血糖値が上がりにくい食べ方についてなど 03. 妊娠糖尿病の運動療法 運動の効果、どのような運動が勧められるかなど 04. 妊娠糖尿病の薬物療法 インスリン治療のコツなど 05. 出産後の管理・産後のフォロー 産後の注意点についてなど
インスリンは一生続けるのですか？ 多くの妊娠糖尿病の方が 産後はインスリンを中止できます
産後は好きなものを食べていいですか？ 産後に2型糖尿病になるリスクが高いので 食べ過ぎには注意しましょう
妊娠糖尿病患者の分娩直前（絶食時）の管理 • 分娩時の母体の高血糖は、新生児低血糖や胎児機能不全と関連するため、 分娩時においても血糖管理は重要である • インスリン治療を行っている症例では5%ブドウ糖液100mL/hrの輸液を行い、 1~4時間おきに血糖値を測定し、血糖70~120mg/dLに維持1) 表. インスリンのプロトコール例2) 詳細は引用文献を参照のこと 母体血糖値 ≦80 mg/dL 経静脈的インスリン投与 輸液 なし 81-100 mg/dL 0.5 U/hr 101-140 mg/dL 1.0 U/hr 141-180 mg/dL 1.5 U/hr 181-220 mg/dL 2.0 U/hr 220- mg/dL 2.5 U/hr 5%ブドウ糖液125mL/hr 5%ブドウ糖液 または 生理食塩水125mL/hr 1) 日本産科婦人科学会. 産婦人科診療ガイドライン2023 産科編 2) 日本糖尿病・妊娠学会. 妊婦の糖代謝異常診療・管理マニュアル 改訂第2版
妊娠糖尿病患者の出産後の管理 • 出産後は急激に血糖値が低下するため、インスリンは中止する • (インスリン治療の有無に関わらず）分娩後も血糖測定は継続し、血糖 200mg/dL以上が持続するようならインスリン治療を検討する • 出産後は分割食などの食後の血糖上昇を抑えるための食事療法は不要 摂取エネルギー量の目安1,2) ：目標体重(BMI22) × 30kcal + 付加量 非妊時BMI 付加量 完全母乳 混合栄養 完全人工栄養 25kg/m2未満 350kcal※ ？(個別対応) 付加なし 25kg/m2以上 付加なし 付加なし 付加なし ※ 1日780mLの母乳（≒517kcal/日）が分泌され、 1か月に0.8kg母体の体重が減少すると仮定して計算 1) 日本人の食事摂取基準（2020年版)「日本人の食事摂取基準」策定検討会報告書、2) 日本糖尿病学会. 糖尿病診療ガイドライン2024
妊娠糖尿病は産後2型糖尿病へ進展するリスクが高い <様々な国・地域からの報告のsystematic review & meta-analysis> • 妊娠糖尿病既往女性がその後糖尿病を発症するリスクはコントロールの6-10倍1-4) • 妊娠糖尿病女性は産後5年以内に8% (95%CI:5-11%) が2型糖尿病を発症4) 1) Bellamy L. Lancet. 2009、2) Vounzoulaki E. BMJ. 2020 3) Denission RA. Diabetes Res Clin Pract. 2021、4) Juan J. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 <わが国の妊娠糖尿病患者の糖尿病進展率> • 妊娠糖尿病既往女性は産後5年で20%、産後10年で30%が糖尿病に進展5) 5) 和栗雅子. 厚労科研 分担研究報告書. 2011 <2型糖尿病への進展リスク因子> • 肥満、糖尿病家族歴、高齢、人種（非白人）、75gOGTTの血糖・HbA1c高値、 インスリン使用、産後早期に境界型糖尿病と診断、産後のHbA1c高値6-9) 6) Lee AJ. Diabetes Care. 2007、7) Kugishima Y. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 8) Kawasaki M. Endocr J. 2020、9) Rayanagoudar G. Diabetologia. 2016 <2型糖尿病への進展抑制> • 母乳哺育10)や生活習慣への介入（食事療法、運動療法など）11,12)が有効 10) Tanase-Nakao K. Diabetes Metab Res Rev. 2017、11) Ratner RE. J Clin Endocrinol Metab 2008、12) Yang J. BMJ. 2022
母乳育児の重要性 • 一般的な母乳のメリット1-3) 児へのメリット • 免疫機能を助ける • 肥満、2型糖尿病の発症リスクが低くなる • あごの筋肉を発達させる 母体へのメリット • 産後の母体回復を早める • 妊娠中に増えた体重を戻すのに有用 • 乳癌、卵巣癌のリスク低下 • 糖尿病、高血圧症、心血管疾患のリスク低下 • 妊娠糖尿病女性においても、母乳育児により将来の2型糖尿病や心血管疾患の 発症リスク低下が報告されている4-5) • 妊娠中から母乳育児の重要性を伝える必要があるが、体質的に母乳が出にくい 女性もいるため、プレッシャーを与えすぎないことも大事 1) Wisnieski L. J Hum Lact. 2018、2) Ip S. Breastfeeding Medicine. 2009、3) Choi ES. Int Breastfeed J. 2024 4) Feng L. J Diabetes Investig. 2018、5) Birukov A. Diabetes Care. 2024
妊娠糖尿病の産後のフォローアップ 妊娠糖尿病と診断された女性は産後も定期的にフォローが必要 産後6~12週に75gOGTT 糖尿病型 糖尿病として管理 • • • 境界型 肥満あり 境界型 肥満なし 正常型 肥満あり 定期通院し、耐糖能の評価を行う 生活習慣指導、および肥満合併例には減量指導も行う 正常型 肥満なし 定期的に耐糖能評価 産後1か月健診時にOGTT実施することも許容される 妊娠可能年齢の女性は定期健診を受ける機会が少ない場合が多いため、内科もしくは産科で 定期フォローする 正常型、肥満なしなら、40歳からは特定健診につなげてもよい（血糖値、HbA1cが項目にある） 参考：日本糖尿病・妊娠学会. 妊娠糖尿病既往女性のフォローアップに関する診療ガイドライン. 2023年
Take Home Massage • 運動療法は血糖を下げるだけでなく様々な周産期合併症のリスク を低下する • 食事・運動療法で目標血糖を達成できなければインスリン治療 • 妊娠糖尿病既往女性は2型糖尿病の発症リスクが高いため、産後の フォローが重要
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