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「実際無痛分娩ってどうなの？」と聞かれたら何と答えますか？
聖路加国際病院
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概要
無痛分娩は日本での実施率が徐々に上昇しており、安全性や効果に関する理解が求められています。無痛分娩の具体的な方法、メリットとしては母子ともにストレスが軽減されることが挙げられます。一方、麻酔による合併症やお産の進行に影響を与えることもあります。医師として患者に適切な情報提供を行い、無痛分娩のメリットとデメリットを理解することは非常に重要です。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
無痛分娩の実施割合と背景
#1.
「実際無痛分娩ってどうなの？」 と聞かれたら何と答えますか？ DrY413@産科麻酔
#2.
「無痛分娩ってどうなの？」と 聞かれたら 日本における無痛分娩の実施割合は8.6%（＠厚生労働省 2020年9月） ⇒近年増加、11.6%に（＠日本産婦人科医会 2023年） ⚫欧米諸国と比べて非常に低い ⚫都道府県別では東京都が3割弱と最も高い割合 医師として知識や意見を求められる可能性も。 正しい知識を身につけよう
陣痛の痛みと緩和方法
#3.
お産の痛み 陣痛の痛みの強さ 指の切断で感じる痛みに匹敵 するともいわれる ⇒多くの妊婦が想像以上の 痛みを経験する マギルの痛み質問票 1975年、Melzack が痛みを評価するための 質問表として発表したもの
無痛分娩のメリットと方法
DPEと麻酔導入後のトラブル
無痛分娩からの帝王切開の利点
妊娠中の気道合併症とリスク
無痛分娩のデメリットと合併症
児心音異常とその対応
カテーテル迷入と局所麻酔薬中毒
無痛分娩の開始タイミングとまとめ
#4.
陣痛による有害事象 交感神経 刺激↑ 陣痛 過換気、 呼吸性アル カローシス 全身性の鎮痛、 鎮静薬投与に よる低換気 Free Fatty acid↑ 高血糖 代謝性 アシドーシス 子宮血管 収縮 胎児代謝性 アシドーシス 胎盤血流↓ 母体の酸素 解離曲線の 左方シフト 胎児の 低酸素血症 母体低酸素 陣痛の痛みを和らげることは母児ともに 有害事象を避けることができる
#5.
陣痛を緩和する方法はさまざま ★薬剤を使用する方法 硬膜外麻酔・CSEA（脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔） 医学的なgold standard 鎮痛薬の静注・筋注 亜酸化窒素（笑気） ★薬剤を使用しない方法 アロマテラピー 温罨法 マッサージ・指圧 呼吸法（ラマーズ法など） パートナーによるサポート
#6.
無痛分娩のメリット ⚫お産に対する不安や恐怖心を緩和 ⚫痛みによって引き起こされる有害事象から患者を守る 血圧, 脈拍上昇/ 過呼吸/ 合併症の増悪/ 精神的ストレス過多 etc… ⚫緊急帝王切開になったときにも硬膜外カテーテルから麻酔を確立できる ⚫出産後の回復が早い？ 6
#7.
分娩中の痛みの変化と伝達経路 Th 10～L1 S2～S4 分娩第Ⅰ期 子宮収縮・頸管拡張 交感神経を介す 分娩第Ⅱ期 会陰・骨盤の伸展 陰部神経を介す 広い範囲の鎮痛を長時間確保する必要がある
#8.
無痛分娩の方法 1. 硬膜外麻酔 2. DPE: Dural Puncture Epidural 3. 脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔併用 (CSEA: Combined Spinal-Epidural Analgesia) 硬膜外麻酔 硬膜外腔 髄液 • 効いてくるまでに時間がかかる（15-20分） • 循環動態の変動が少ない • • • • • 脊髄くも膜下麻酔 2−3分で効果が現れる、広がりも早い S領域の鎮痛が良好 カテーテルは入れられない 血圧の低下に注意 遷延性一過性徐脈に注意（導入後約30分）
#9.
DPEとは 1.硬膜外腔に針を 進める 2. Spinal針を くも膜下腔に 進め、逆流を確認 3. Spinal針を抜き、 硬膜外腔に カテーテルを挿入 4. 硬膜外カテーテルの 薬液がくも膜下腔にも 漏れて 効果をもたらす メリット ⚫ 硬膜外麻酔単独より効果が出るのが速い可能性 ⚫ S領域の鎮痛効果が硬膜外麻酔より高い可能性 ⚫ 確実に正中をとらえられ、穿刺の信頼性が高まる
#10.
麻酔導入後のトラブルシューティング 左右差はないか？→カテーテル位置調整の必要性 高位麻酔？ →合併症の可能性 アルコール綿（or アイスノン）を使用したコールドテストで 麻酔範囲を確認 ⇒カテーテルが正常に留置されたかを判断する
#11.
無痛分娩の維持 PCA(patient-controlled analgesia) ➢ 痛い時に患者本人がボタンを押して薬剤を追加 ➢ 低濃度局所麻酔薬＋少量フェンタニル ➢ ボーラス 例）5ml/回 ➢ 鎮痛不十分な時は麻酔科医が対応 ➢ 1〜2時間おきに麻酔科医が回診 PIB（Programmed Intermittent Bolus）という 設定も組み合わせて使うことがあり、 効果範囲が狭くならないよう工夫されている
#12.
Breakthrough Pain ：突出痛 無痛分娩導入後、いきなり痛みの増強を訴えたら… ➢分娩の急激な進行 ➢回旋異常 ➢子宮破裂や常位胎盤早期剝離の除外 などを考慮して早めに対応が必要 ⇒これらがなく、麻酔が有効でない場合 カテーテルの入れ直しが考慮されることもある 12
#13.
無痛分娩からの帝王切開 ➢硬膜外カテーテルに局所麻酔薬を入れて手術のための麻酔ができる （施設の体制による） ➢超緊急の帝王切開でも、全身麻酔を避けられる可能性 →気道確保のリスクを回避できる 妊婦に全身麻酔するリスク 気道確保が難しい 低酸素に陥りやすい 誤嚥性肺炎のリスク 児に全身麻酔薬が移行する（sleeping baby）
#14.
妊娠中の気道合併症に関する 生理学的・解剖学的リスク因子 気道浮腫 体重増加 挿管操作が難しい 乳房組織の発達 酸素消費量の増加 低酸素になりやすい 下部食道括約筋の弛緩 分娩中の胃内容排出時間の延長 誤嚥がおこりやすい 妊婦に全身麻酔をかけるのはハイリスク
#15.
気道浮腫 軟部組織の浮腫増加→口腔内、咽頭部分の容積の減少 挿管操作の難易度があがる Mallampati分類のスコアは分娩中にも悪化する 出血や分泌物の増加も起こりやすく、条件が悪くなりやすい
#16.
誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia aspiration pneumonitis →Mendelson 症候群 ・無菌性 ・咽頭反射低下時に胃内容物流入 →急性呼 吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome： ARDS） へと重症化しやすい ・絶食時間、胃内容物（液体か？固形物か？）でリスクが異なる ⇒全身麻酔を避けられる無痛分娩は危険を回避するためにも有効！
#17.
無痛分娩のデメリット ★デメリット ⚫医療行為なので合併症が存在する ⇒神経学的合併症、導入直後の児心音異常に注意が必要 ⚫お産の進行に影響を与える （分娩第二期の延長、器械分娩の増加） 17
#18.
麻酔導入後の児心音異常 麻酔導入から30分は要注意 胎児への間接的な影響 • 母体血圧の低下による胎盤血流の減少 • 遷延性一過性徐脈(過強陣痛) 痛み 血中カテ コラミン 過強陣痛 CSEAで導入時特に注意 （硬膜外でも油断は禁物！） 遷延性 一過性徐脈
#19.
導入後の遷延一過性徐脈 一過性のことが多いが、 緊急帝王切開となる事も
#20.
児心音異常の対応：子宮内胎児蘇生 ➢母体体位変換、側臥位 ➢酸素投与 ➢陣痛促進剤の中止 ➢急速輸液 ➢低血圧の是正 ⇒これらで改善しなければ帝王切開も検討される
#21.
無痛分娩の合併症 ★麻酔による合併症 ✓硬膜穿刺後頭痛（PDPH） ✓発熱 ✓全脊髄麻酔 total spinal ✓局所麻酔中毒 ★排尿障害 ★下肢神経障害 カテーテルの 迷入によっておこる 麻酔をしなくてもしばしば起こる →麻酔をするとどちらが原因かわからなくなる どちらにしても永久に残ることは少ない
#22.
PDPH (post dural puncture headache) 症状 ➢ 前頭部から後頭部にかけての 拍動性頭痛 (側頭部は稀) ➢ 立位で増悪 ➢ 多くは穿刺後48時間以内に⽣じる （95%は1週間以内に症状消失）
#23.
カテーテル迷入からの合併症 硬膜外麻酔に用いる局所麻酔薬は 脊髄くも膜下麻酔に必要な量の約10倍 クモ膜下腔迷入⇒全脊椎麻酔 血管内迷入⇒局所麻酔中毒
#24.
全脊髄麻酔 total spinal 下肢が動かない etc 早期発見が危機的 な有害事象を防ぐ 24
#25.
局所麻酔薬中毒 早期発見が危機的 な有害事象を防ぐ 25
#26.
局所麻酔薬中毒 疑った時の対応は？
#27.
局所麻酔薬中毒の対応 脂肪乳剤の投与 日本麻酔科学会ホームページ 27
#28.
カテーテルの位置異常を疑う症状 高位脊椎麻酔 ➢気が遠くなる感じ ➢気持ち悪くて吐きそう 局所麻酔薬中毒 ➢ 舌や唇がしびれる ➢ 口の中に金属の味がする ➢ 見え方や聞こえ方がおかしい ➢動悸、胸の痛み ➢呼吸が苦しい ➢手がしびれて動きにくい ➢突然足が動かなくなった カテーテルが抜けた、その他 合併症 ➢ 突然痛みが強くなった ➢ 痛みの波がなくずっと強い痛みがある
#29.
分娩施設による違い 緊急時の対応やNICUの有無だけでなく、無痛分娩の方法にも 施設ごとの違いがある ⚫麻酔導入のタイミング 計画分娩なら誘発前？陣発後？ ⚫夜間、休日の無痛分娩対応 麻酔施行医師の対応可能時間は？ 麻酔施行医師は麻酔科医？産婦人科医？ 分娩に至らず、無痛分娩中に夜になった時は？ ⚫無痛？和痛？ 目標とする痛みのレベル 事前に分娩施設の無痛に対する考え方を知っておくことが重要
#30.
無痛分娩開始のタイミング 無痛分娩をいつ開始するかの 判断材料 ➢ 陣痛発来か？前駆陣痛か？ ➢ 子宮開大度 ➢ 展退度 ➢ 児頭下降度 ➢ 痛みの程度 ➢ 陣痛間隔 ➢ 初産か？経産か？ お産の経過のうち、いつ麻酔を開始するかは 分娩施設のシステムによりさまざま ⚫痛くなってから or 痛くなる前に始める ⚫24時間対応可能か？日中のみで、計画分娩が必要か
#31.
まとめ ⚫無痛分娩最大のメリットは母児のストレスを抑えること ⚫無痛分娩のデメリットは神経学的合併症や分娩の進行に 影響を及ぼすこと ⚫カテーテルの位置異常による重要な合併症が存在する ⚫事前に分娩施設のシステムと無痛分娩に対する考え方を 理解しよう
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