#4.
寛解導入療法 造血器腫瘍ガイドラインでは BLD療法（VRd療法）を推奨 ボルテゾミブ（Bortezomib:BOR）:プロテアソーム阻害薬 レナリドミド（Lenalidomide:LEN）:免疫調整薬(immunomodulatory drugs、IMiDs) デキサメタゾン（Dexamethasone:DEX） 無作為比較試験で抗CD38抗体薬のダラツムマブ（Daratumumab）や イサツキシマブ（Isatuximab）を追加した DVRd療法 や IsaVRd療法 が VRd療法 より PFS（progression free survival）が良好であり、今後主流となる可能性がある N Engl J Med. 2024;390(4):301. N Engl J Med. 2024:31;391(17):1597. 腎障害や血栓リスクがありLENが使いづらい人には、 VCD療法（BOR、シクロホスファミド:cyclophosphamide、DEX）も選択肢
#5.
自家末梢血幹細胞採取 自家末梢血幹細胞移植（autologous stem cell transplantation:ASCT）の 準備のために幹細胞を採取する CD34陽性細胞 が幹細胞の目安 2回分を採取することが多い 1回あたりのCD34陽性細胞の必要量は 1～3×106 /kg （施設によって基準は異なる） G-CSFのみで目標に届かなそうな場合はプレリキサホルの併用を検討 G-CSFを投与 （造血幹細胞を末梢血に押し出す） 幹細胞採取 （成分献血のイメージ） 凍結保存
#6.
自家末梢血幹細胞移植 大量メルファランを投与した後に凍結しておいた末梢血幹細胞を移植する 大量のメルファランにより抗腫瘍効果は高いが骨髄抑制が強い 血球減少期間が⾧くなるまたは血球が回復してこない副作用を、末梢血幹細胞を後から投与することで軽減する 移植後約2週間で血球が回復（生着は好中球数 500/μL が定義） 新規薬剤が開発されても重要な治療 → VRd療法後自家移植群 と VRd療法単剤群 を比較したRCTでは、 PFS中央値が67.5カ月と46.2カ月で自家移植群で良好 N Engl J Med. 2022;387(2):132.
#7.
治療効果判定 PD 血清Mタンパク 尿中Mタンパク SD 25%以上増加 25%以上増加 骨髄中形質細胞 25%以上増加 FLC 25%以上増加 軟部腫瘍 25%以上増大 新規病変 MR PR VGPR CR sCR 25～50%減少 50%以上減少 SPEP(ー) 90%以上減少 IFE(ー) IFE(ー) 50～90%減少 90%以上減少 200mg/日未満 SPEP(ー) 90%以上減少 100mg/日未満 IFE(ー) IFE(ー) 5%未満 Multi-color FLM(ー) CR、VGPR、 PR、PD の いずれの規準も 満たさない 50%以上減少 involveduninvolved が 50％以上減少 25～50%減少 50%以上減少 FLC比正常 消失 消失 Lancet Oncol. 2016;17(8): e328 を元に作成 ※評価病変の定義、「かつ」や「または」などの条件の確認が必要なため、 実際に使用する際には原著または『造血器腫瘍ガイドライン』を参照
#8.
維持療法 寛解導入療法と ASCT で奏功しても ⾧期的に再発する → 再発までの期間を延ばすために、負担の少ない治療を継続する LEN を連日内服 LEN維持療法と維持療法なしを比較したRCTのメタアナリシスでは PFS・OSともにLEN維持療法で良好 IXA を28日毎に day1,8,15 に投与 J Clin Oncol. 2017;35(29):3279. 3投1休のイメージ IXA維持療法と維持療法なしを比較したRCTではPFSは良好 OSを改善させるデータはない Lancet. 2019;393(10168):253.
#9.
合併症 薬剤・処置 ボルテゾミブ・イキサゾミブ 非感染性 末梢神経障害 間質性肺炎 眼瞼炎 感染性 帯状疱疹（アシクロビル予防内服） HBVモニタリング レナリドミド 皮疹 好中球減少の頻度が高い 催奇形性（RevMateに則って指導） （添付文書や適正使用ガイドに従って 血栓症（アスピリン等で予防） 適宜休薬・中止） 二次発癌 デキサメタゾン 血圧上昇 高血糖 不眠 骨粗鬆症 など ダラツムマブ・イサツキシマブ 自家移植 インフュージョンリアクション 粘膜障害 嘔気 嘔吐 脱毛 投与が⾧期化した場合:ニューモシスチス肺炎 （ST合剤予防内服） HBVモニタリング ウイルス感染症（アシクロビル予防内服を考慮） 肺炎 高度好中球減少期に抗菌薬（レボフロキサシン等）の 予防内服 ニューモシスチス肺炎（ST合剤予防内服） 帯状疱疹（アシクロビル予防内服） HBVモニタリング
#10.
帯状疱疹 BOR や IXA などの プロテアソーム阻害薬 で発症率が高い → 抗ウイルス薬による予防が一般的になる前の報告では、 10例中6例で帯状疱疹を発症した報告あり Am J Hematol.2007:82(5):403. → 低用量アシクロビル（200 mg/日）による投与で発症を予防できる Cancer. 2009;115(1):229-32. ダラツムマブなどの抗CD38抗体に関しては再現性が不十分だが、 帯状疱疹発症リスクを高める可能性があり、予防内服を検討
#11.
HBV の再活性化 B型肝炎（HBV）の既感染者 において 免疫抑制状態 になることでHBVが増殖 → 特にプロテアソーム阻害薬や自家移植、ステロイド高容量投与患者でHBV再活性化のリスクが高い 肝炎を一部で発症し、劇症化した場合は死亡率が高い → 予防が最重要 化学療法施行前に、HBs抗原・ HBs抗体・HBc抗体を測定 HBs抗原 HBs抗体 HBc抗体 ＋ 結果 キャリア ー ＋ ＋ 既感染 ー ー ＋ 既感染 ー ＋ ー ワクチン接種歴がなければ既感染 キャリア・既感染の場合は「免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン」に従って治療・モニタリング開始
#12.
免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン スクリーニング（全例）HBs抗原 HBs抗原 (+) HBs抗原 (−) HBs抗体、HBc抗体 HBc抗体 (+) または HBs抗体 (+) HBe抗原、HBe抗体、 HBV DNA 定量 拡散アナログ投与 HBV DNA 定量 20 IU/mL以上 (1.3 logIU/mL 以上） 20 IU/mL 未満 (1.3 logIU/mL 未満） HBV DNA 定量、AST、ALT:3ヶ月ごとフォロー HBc抗体 (−) 、HBs抗体 (−)
#13.
Take Home Message 移植適応多発性骨髄腫の場合は、 寛解導入療法 → 自家移植 → 維持療法 の流れで治療する 各薬剤の合併症を把握して必要な予防や治療を行う 特に帯状疱疹やHBVの再活性化のリスクが高いため、予防やモニタリングが重要
