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発熱・皮疹のみかた

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鈴木 祥太郎

2019/10/18
(2020/08/18 更新)

鈴木 祥太郎

飯塚病院

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感染症外来を開始して診察した発熱・皮疹の症例をメインに解説を合わせて説明を行っています。

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています！ ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 ＜以下のnoteもぜひご覧ください＞ Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス？　反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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オミクロン（B.1.1.529系統）について

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2021年11月から急速に世界中に拡がり、2022年1月初旬から日本でも急速に増加しているオミクロンについて、2022年1月6日時点でわかっていることについてまとめました。日本政府の方針に合わせて、2022年1月10日に1回目の改訂を行い、2022年1月15日に再度改訂しました。このスライドは、作者が個人的に作成したものであり、所属施設の見解を代表したものではありません。

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2022.1.11時点のCOVID治療について

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様々な新薬が使用できるようになりCOVID治療の選択肢が増えました。 2022.1.11時点におけるCOVIDの標準治療をまとめました。 参照される際は最新の情報をもとにご活用いただきますようお願い致します。

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内科医のための脳出血とくも膜下出血

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内科医が苦手意識があるかもしれない、出血性脳卒中について初療の重要ポイントを、その後の脳神経外科医の仕事にもイメージがわくように、まとめました。「内科医のための」とありますが、内科医ではない先生も、研修医の先生も、ぜひ少しでも御参考頂ければ幸いです。

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在宅医療における看取りの作法

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在宅医療の看取りを言語化したときに「一定の作法・型がある」というのが私の臨床経験上の１つの結論です。トータルペイン、看取りのパンフレット、キュブラー・ロスの死の受容5段階モデルの活用など。より具体的にスライド作成していますので、明日の在宅医療現場で意識してもらえたら幸いです。

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救急外来で気軽に使える漢方入門　漢方はじめるならこの症候 3選

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本スライドは「現代医学的な視点」で「西洋医学を補完」するための救急漢方の入門編です. ◎対象者 ・救急外来で漢方を役立てたい人 ・漢方に興味があるが, はじめ方がわからない人 ・漢方特有の理論が苦手な人 ◎目次 ・本スライドの対象者 ・救急漢方はどんなときに役立つ？ ・救急漢方の特徴は？ ・救急漢方はじめるならこの症候 ・めまい ・便秘 ・打撲 ・もっと救急漢方を役立てたい方 ・最後に漢方の代表的な副作用をチェック ・Take home message

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「脊髄損傷」コレだけは 〜基本的な初期対応〜

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脊髄損傷の「評価の方法」「手術の是非」「ステロイド大量療法の是非」が学べます。当直などで脊髄損傷が来るとなった時でも焦らずに対応できるよう学んでいきましょう。 ◎目次 ・今回のスライドで学べること ・脊髄損傷でもまずはABCDE ・バイタルが安定したら脊髄損傷の評価 ・高位診断 ・損傷高位と達成可能な予後 ・脊髄損傷の重症度評価 ・脊髄損傷の重症度による予後予測 ・脊髄損傷に対する手術治療の是非 ・ステロイド大量療法の是非 ・脊髄損傷の初期合併症の注意点と対応 ・ステミラック注 ・TAKE HOME MESSAGE

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発熱・皮疹のみかた

1.
2. Agenda 自己紹介 発熱・皮疹のSTEPを理解する 発熱・皮疹を見たときのアプローチとは？ 海外渡航者の問診・診療のアプローチとは？
3. 自己紹介 生まれは長崎 2014年　愛知医科大学卒業 2014年4月-2016年3月 九州医療センター初期研修 2016年-2018年　(株)麻生飯塚病院　総合診療科 (総合内科 ”hospitalist”)　後期研修 2019年　同上　総合診療科・感染症フェロー　現在
4. 総合診療科×感染症フェロー 3年間病棟メイン（ホスピタリスト研修）の研修を行った 院外研修で離島研修も体験 感染症科の研修を経て他科含め視野の広がりに可能性を感じる わがままを通して現職に至る
5. 今年に入って気付いた事・・・ 発熱・皮疹外来 になっている・・・・
6. 本日学ぶ３つのポイント 1.発熱・皮疹のSTEPを理解する 2.発熱・皮疹を見たときのアプローチ 3.海外渡航患者の問診・診療のアプローチ
7. 発熱＋皮疹を見たときの6STEP ショックバイタルがある患者の発熱＋皮疹 薬剤に伴う重篤な副作用 渡航関連感染症 性行為感染症 周囲に蔓延しやすいウイルス感染症 症状出現が比較的緩やかかつ診断に時間がかかるもの トップランナーの感染症外来診療術から引用
8. 病歴聴取の前に 緊急性の判断が大事
9. 発熱＋皮疹＋ショックバイタル ”VS WATER” V：Vibrio vulnificus（ビブリオ） S：Spleen (脾摘後重症感染症） W：Waterhouse-Friderichsen症候群 A：Anaerobes (Clostridium perfrigens) T：Toxic shock E：Endocarditis (感染性心内膜炎） R：Rickettsia (日本紅斑熱、ツツガムシ病)
10. 薬剤に伴う重篤な副作用 何事にもまずは薬剤性の除外！！ 新規薬剤を探す！！！
11. 症例：20歳男性 X日　 発熱、感冒症状が出現。 X+1日　 上半身、両上肢、手に小丘疹が出 現し、同時期より左頚部リンパ節 腫脹も認めていた。 X+8日 精査目的に当科受診した。 既往歴：クラミジア、淋菌
12. 梅毒
13. 発熱＋皮疹を見たときの6STEP ショックバイタルがある患者の発熱＋皮疹 薬剤に伴う重篤な副作用 渡航関連感染症 性行為感染症 周囲に蔓延しやすいウイルス感染症 症状出現が比較的緩やかかつ診断に時間がかかるもの トップランナーの感染症外来診療術から引用 ❌ ❌ ❌ 既往的にも・・・
14. 性感染症では“問診”が大事 一つのSTDを見つけたら複数あると考える！ CDC(米国室病予防管理センター)では以下が記載されている“5P” P(partners)性行為の相手　同性、異性、何人、いつから P(Practice) 性行為スタイル P(Prevention of Pregnancy)避妊方法は？ P (Protection of STDs) 性感染症予防 P (Past history of STDs)過去の性感染症罹患歴
15. この症例では？ P(partners)：複数、どちらも P(Practice) ：両方 P(Prevention of Pregnancy)：なし P (Protection of STDs) ：女性の時はしている P (Past history of STDs)：淋菌・クラミジア罹患歴あり 第二期梅毒と判断。AMPCによる治療介入開始とした。
16. 一般外来編
17. 発熱・皮疹患者が来たらどうしますか？ Question 1 D A B C 他の人に回す とりあえず向き合ってみる 全員隔離 とりあえずまごころ
18. 大事なのは病歴・問診力 薬剤歴 海外渡航歴 ワクチン接種歴 性交渉歴 免疫不全がないか （HIV・脾摘後、ステロイド使用） 接触歴(動物・子供・虫) 森林暴露歴 職業歴 皮疹の出現順番
19. どこで診察するかも大切！ 疑わしきは罰せよの方が後々いいことも
20. 症例：40歳の男性
21. 身体所見 <全身状態>良好<意識レベル>清明 <Vital Signs>体温37.8℃、血圧137 /75mmHg、脈拍数80bpm 整、SpO2 97%(RA)、呼吸数16/m 頭頚部：眼球結膜充血あり、後頚部リンパ節腫脹あり、貧血なし、黄染なし、粘膜疹なし胸部：心雑音なし、肺雑音なし、消退する紅斑が散在、癒合傾向なし腹部：胸部と同様に消退する紅斑が散在している、掻痒感は軽度 四肢：同様の紅斑が散在している
22. 背中 左下腿
23. 続き 【既往歴】特記事項なし 【薬剤歴】カロナールのみ 【アレルギー歴】薬物なし、飲食物なし 【家族歴】兄：透析をしていたが死去（詳細は不明） 【生活歴】ADL：妻・子どもとの6人暮らし、喫煙：20本/日、飲酒：なし、職業歴：農協の職員
24. 症例経過 Sick contact：会社の同僚が皮疹・発熱を同日から発症している お子さんの学校での流行はなし 皮疹の出現順番：発熱→顔面→体幹→四肢の順番 ワクチン接種歴は不明 ROS+：乾性咳嗽、皮疹、充血 ROS-：鼻汁、関節痛
25. 血液検査
26. 発熱＋皮疹を見たときの6STEP ショックバイタルがある患者の発熱＋皮疹 薬剤に伴う重篤な副作用 渡航関連感染症 性行為感染症 周囲に蔓延しやすいウイルス感染症 症状出現が比較的緩やかかつ診断に時間がかかるもの トップランナーの感染症外来診療術から引用 ❌ ❌ ❌ ❌ ❌ ❌ 周囲の同様の症状あり
27. 症例経過 “風疹”を疑い、ICTに連絡し速やかに外来に幽閉 3徴を認めていたことから、保健所に連絡を行いPCR検査を施行した。 幸い家族に妊娠している人はいなかった 仕事は、休んでもらい自宅で経過観察
28. 最終診断 風疹 第2病日にPCRで診断
29. 風疹の感染力はインフルエンザの何倍？ Question 2 D A B C 同じくらい ほぼかからない 3-5倍 20倍
30. 感染力 基本産生産数が高い ※一人の患者が免疫がない何人に伝播させるかの指標 国立感染症研究所. 麻疹風疹ワクチン. https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/kikikanri/H24/20121017-04.pdf インフルエンザの3-5倍かかる！！
31. 風疹とは トガウイルス科に属する1本鎖のRNAウイルスでエンベロープを持っている。 発疹発現の数日前から出現後7日が最も感染力を持っている。 5類感染症のため届出が必要。
32. 感染経路、症状 典型的な症状： 発熱、それとほぼ同時に発症する皮疹、リンパ節腫脹 ※後頸部に多いとされている ※成人の場合は関節痛も多い 飛沫感染（咳くしゃみ） 潜伏期間：14-18日 合併症：関節炎、血小板減少、先天性風疹症候群 眼：白内障(25%)、耳：難聴(60%)、心臓：先天性心疾患(45%) Clin Infect Dis 2000;31:85, Lancet 2004;363:1127
33. 臨床経過 大阪大学感染制御部から引用(https://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-infect/file/manual/e-5ingai.pdf)
34. 成人風疹の診療のポイント 成人風疹も3徴は『発熱、皮疹、リンパ節腫脹』 皮疹は非典型的なこともある （紫斑癒合傾向にあることも） ③ 確定診断はPCRまたは、風疹IgMで行う。 疑い事例は、保健所に連絡を。
35. 成人風疹の症状頻度 方法 東京都都立駒込病院で風疹と診断された症例27例を後方視的に検討したもの。 患者： 2012/1/1−2013/4/30の期間に 抗体検査で風疹と診断された27例 年齢　中央値34.5歳（20-56歳） 結果： 三徴が全てが揃うわけではない。 リンパ節も実は、バラバラである。 加藤博史、今村顕史、関谷紀貴　他　感染症誌 2013； 87: 603-607
36. 疑った時に大事なのは・・・ 皮疹の広がり方に注目 予防接種歴、周囲の流行状況から疑う！ 2-3週間前に近くに同様の症状がいたら黒 周囲に妊婦さんがいないかの確認
37. 麻疹・風疹の違い 内科　Vol 1116 No6 2015から引用
38. 先天性風疹症候群 三大症状は先天性心疾患、難聴、白内障 妊婦が顕性感染した場合の発症頻度は妊娠１ヶ月で50％以上、2ヶ月で35％以上、3ヶ月で18％、4ヶ月で8％程度であるとされている。 成人でも15％程度は不顕性感染なので、無症状でも起こることがある。 NIID 国立感染症研究所から引用 https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/429-crs-intro.html
39. 先天性風疹症候群は防げます 風疹の定期接種対象者は予防接種を受けましょう。 妊婦さんが周りにいる人は、風疹にかからないように予防に努めましょう 妊婦の夫 10代後半〜40歳代の女性 産褥早期の女性 ※生ワクチンなので妊婦は禁忌です
40. TOPICS 毎日新聞　デジタルから引用
41. https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/rubella/2019/rubella191009.pdf
42. 国内の現状 http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/fusin-todokede-zouka.htmlから引用
43. Topics 2019年4月以降、クーポン券が届きます。 対象者： 1972年4月2日-1979年4月1日生まれの男性が対象。
44. 2019年からの対応
45. Take Home Message 発熱・皮疹を見たら風疹・麻疹は忘れない 感染症に大事なのは流行を知ること 風疹は赤ちゃんを守るためにも正しい知識を。
46. Question ３ A B YES NO ワクチンキャッチアップ知ってますか？
47. 海外渡航編
48. 渡航感染症の問診で大事なこと 渡航地域 渡航地域によって流行感染症が異なる 潜伏期間 鑑別が絞られてくる 暴露歴 飲水・食事・環境・性行為含め大事
49. 渡航地域 流行感染症を調べる方法はいくつかあります。 FORTH 日本語です。厚生労働省が管理しています。 CDC FORTHにないものも見れます。 Fit for travel マラリアマップなど見れます　etc
50. 潜伏期間 Lancet 2003；361：1459-69を参考
51. 皮疹の性状から鑑別 症例から学ぶ輸入感染症A to Z ver. 2から引用
52. 渡航感染症の基本 検査前確率を見積れるかがカギになる 渡航地域・潜伏期間・暴露リスク 熱帯感染症ばかりでない ワクチンで防げるものは防ぐ
53. 症例：21歳　男性 現病歴 X-17日 タイ・カンボジアを旅行した。 X日 帰国した。 X+1日 腹部症状・白色の下痢を認めた。 X+4日 病院を受診してLVFX・整腸剤を処方され帰宅。 X+10日 下痢症状は改善した。 X+12日 皮疹が出現した。 X+13日 40度の発熱を認めたため、当院ERを受診した。
54. 追加情報 【既往歴】特記事項なし 【薬剤歴】カロナール 【アレルギー】薬物－　飲食物－ 【ADL】自立、一人暮らし 【喫煙】なし 【飲酒】月に一本くらいのビール 【職業歴】大学生
55. 身体所見 <全身状態>良好<意識レベル>意識清明 <Vital Sign>体温36.7℃、血圧132/82mmHg、脈拍数98bpm 整、SpO2 98%(室内気)、呼吸数16/分 頭頚部：貧血なし、黄染なし、充血あり、後頚部リンパ節腫脹あり（可動性良好・弾性軟・圧痛なし）、皮疹は散在している 胸部：心雑音・肺雑音なし 腹部：平坦、軟、圧痛点なし、腸管蠕動音正常 四肢：頭頚部・体幹と同様の皮疹が散在している
56. 症例写真
57. タイ　 バンコク→チェンマイ→パーイ 陸路でカンボジアへ シェリムアップに行った後に帰国 Fit fo travelから引用 https://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations/asia-east/thailand/thailand-malaria-map
58. ワクチン接種歴 A肝－、B肝－、風疹（+）、麻疹（+）、チフス－、マラリア－、日本脳炎（+） 食事摂取歴 現地では、ドラゴンフルーツなどを摂取、生ものはなし、水は現地の屋台のものを飲んだ 動物接触歴 象、イヌはなし、蚊には刺された 最近の旅行歴 2018年10月アメリカ（サンフランシスコ：研究発表）3月インドネシア
59. 渡航地域 タイ→カンボジア(マラリアはいない) 潜伏期間 14-21日かな・・・ 暴露歴 現地の水などは飲んでいる、子供との接触あり 渡航感染症でやばいのはなさそうかな・・・
60. 皮疹の性状から鑑別 症例から学ぶ輸入感染症A to Z ver. 2から引用
61. 症例の経過 皮疹の性状から水疱性病変として鑑別。 頭皮内にも水疱があることから水痘を疑った。 罹患歴無し、ワクチン接種歴は水痘はなし。 マラリアマップを確認して否定的と判断。
62. 検査結果 デング熱抗原抗体：陰性 インフルエンザ迅速：陰性 VZV IgM(EIA) 9.34 VZV IgG(EIA) 8.6
63. 診断 成人水痘
64. 水痘 VZV（varicella zoster virus）によって引き起こされる 空気感染によって感染する 接触・飛沫感染もある 基本産生数は8-10 基本産生数：免疫を持たない集団に感染者が入った時に感染する数
65. 臨床経過 大阪大学感染制御部から引用(https://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-infect/file/manual/e-4ingai.pdf)
66. 水痘はワクチンで防げる！ 日本では定期接種の開始は2014年 生ワクチンである 日本でも定期接種を開始してから4歳以下で75％を占めていた水痘患者が40％まで低下している。 接触後、72時間以内であれば70-100％は発病を防げる
67. ワクチンの効果 水痘の患者さんは、左記の三地域を見ると71-84％減少を認めていた。 Seward JF， Watson BM， Peterson CL et al.:Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States，1995-2000. JAMA 287:606-611，2002.
68. 課題 定期接種後、小児科の患者数は減少している 現在、5歳以上の症例数は変化なし。 20-40歳代が30-50％を占めている。 定期接種対象年齢以外の年代の 未罹患者に対するワクチンアップが大切である
69. Take Home Message 何事も問診が大事 オリンピックイヤーも近づき輸入感染症も増えるのでしっかりと鑑別を ワクチンキャッチアップをしていきましょう 入院患者でも肺炎球菌を打つなど・・・
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