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感染症外来を開始して診察した発熱・皮疹の症例をメインに解説を合わせて説明を行っています。

発熱・皮疹のみかた

Agenda 自己紹介発熱・皮疹のSTEPを理解する発熱・皮疹を見たときのアプローチとは？海外渡航者の問診・診療のアプローチとは？ 

自己紹介 生まれは長崎2014年　愛知医科大学卒業2014年4月-2016年3月  九州医療センター初期研修2016年-2018年　(株)麻生飯塚病院　総合診療科(総合内科 ”hospitalist”)　後期研修2019年　同上　総合診療科・感染症フェロー　現在 

総合診療科×感染症フェロー 3年間病棟メイン（ホスピタリスト研修）の研修を行った院外研修で離島研修も体験感染症科の研修を経て他科含め視野の広がりに可能性を感じるわがままを通して現職に至る 

今年に入って気付いた事・・・ 発熱・皮疹外来になっている・・・・ 

本日学ぶ３つのポイント 1.発熱・皮疹のSTEPを理解する2.発熱・皮疹を見たときのアプローチ3.海外渡航患者の問診・診療のアプローチ 

発熱＋皮疹を見たときの6STEP ショックバイタルがある患者の発熱＋皮疹薬剤に伴う重篤な副作用渡航関連感染症性行為感染症周囲に蔓延しやすいウイルス感染症症状出現が比較的緩やかかつ診断に時間がかかるもの トップランナーの感染症外来診療術から引用 

病歴聴取の前に 緊急性の判断が大事 

発熱＋皮疹＋ショックバイタル ”VS WATER”V：Vibrio vulnificus（ビブリオ）S：Spleen (脾摘後重症感染症）W：Waterhouse-Friderichsen症候群A：Anaerobes (Clostridium perfrigens)T：Toxic shockE：Endocarditis (感染性心内膜炎）R：Rickettsia (日本紅斑熱、ツツガムシ病) 

薬剤に伴う重篤な副作用  何事にもまずは薬剤性の除外！！新規薬剤を探す！！！ 

症例：20歳男性 X日　		発熱、感冒症状が出現。X+1日　	上半身、両上肢、手に小丘疹が出				現し、同時期より左頚部リンパ節				腫脹も認めていた。X+8日		精査目的に当科受診した。既往歴：クラミジア、淋菌 

発熱＋皮疹を見たときの6STEP ショックバイタルがある患者の発熱＋皮疹薬剤に伴う重篤な副作用渡航関連感染症性行為感染症周囲に蔓延しやすいウイルス感染症症状出現が比較的緩やかかつ診断に時間がかかるもの トップランナーの感染症外来診療術から引用 ❌ ❌ ❌ 既往的にも・・・ 

性感染症では“問診”が大事 一つのSTDを見つけたら複数あると考える！CDC(米国室病予防管理センター)では以下が記載されている“5P”P(partners)性行為の相手　同性、異性、何人、いつからP(Practice) 性行為スタイルP(Prevention of Pregnancy)避妊方法は？P (Protection of STDs) 性感染症予防P (Past history of STDs)過去の性感染症罹患歴 

この症例では？ P(partners)：複数、どちらもP(Practice) ：両方P(Prevention of Pregnancy)：なしP (Protection of STDs) ：女性の時はしているP (Past history of STDs)：淋菌・クラミジア罹患歴あり 第二期梅毒と判断。AMPCによる治療介入開始とした。 

発熱・皮疹患者が来たらどうしますか？ Question 1 D A B C 他の人に回す とりあえず向き合ってみる 全員隔離 とりあえずまごころ 

大事なのは病歴・問診力 薬剤歴海外渡航歴ワクチン接種歴性交渉歴免疫不全がないか（HIV・脾摘後、ステロイド使用） 接触歴(動物・子供・虫)森林暴露歴職業歴皮疹の出現順番 

どこで診察するかも大切！ 疑わしきは罰せよの方が後々いいことも 

身体所見 <全身状態>良好<意識レベル>清明<Vital Signs>体温37.8℃、血圧137 /75mmHg、脈拍数80bpm 整、SpO2 97%(RA)、呼吸数16/m頭頚部：眼球結膜充血あり、後頚部リンパ節腫脹あり、貧血なし、黄染なし、粘膜疹なし胸部：心雑音なし、肺雑音なし、消退する紅斑が散在、癒合傾向なし腹部：胸部と同様に消退する紅斑が散在している、掻痒感は軽度 四肢：同様の紅斑が散在している 

続き 【既往歴】特記事項なし【薬剤歴】カロナールのみ【アレルギー歴】薬物なし、飲食物なし【家族歴】兄：透析をしていたが死去（詳細は不明）【生活歴】ADL：妻・子どもとの6人暮らし、喫煙：20本/日、飲酒：なし、職業歴：農協の職員 

症例経過 Sick contact：会社の同僚が皮疹・発熱を同日から発症しているお子さんの学校での流行はなし皮疹の出現順番：発熱→顔面→体幹→四肢の順番ワクチン接種歴は不明ROS+：乾性咳嗽、皮疹、充血ROS-：鼻汁、関節痛 

発熱＋皮疹を見たときの6STEP ショックバイタルがある患者の発熱＋皮疹薬剤に伴う重篤な副作用渡航関連感染症性行為感染症周囲に蔓延しやすいウイルス感染症症状出現が比較的緩やかかつ診断に時間がかかるもの トップランナーの感染症外来診療術から引用 ❌ ❌ ❌ ❌ ❌ ❌ 周囲の同様の症状あり 

症例経過 “風疹”を疑い、ICTに連絡し速やかに外来に幽閉3徴を認めていたことから、保健所に連絡を行いPCR検査を施行した。幸い家族に妊娠している人はいなかった仕事は、休んでもらい自宅で経過観察 

最終診断 風疹第2病日にPCRで診断 

風疹の感染力はインフルエンザの何倍？ Question 2 D A B C 同じくらい ほぼかからない 3-5倍 20倍 

感染力 基本産生産数が高い※一人の患者が免疫がない何人に伝播させるかの指標 国立感染症研究所. 麻疹風疹ワクチン.https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/kikikanri/H24/20121017-04.pdf インフルエンザの3-5倍かかる！！ 

風疹とは トガウイルス科に属する1本鎖のRNAウイルスでエンベロープを持っている。発疹発現の数日前から出現後7日が最も感染力を持っている。5類感染症のため届出が必要。 

感染経路、症状 典型的な症状：発熱、それとほぼ同時に発症する皮疹、リンパ節腫脹※後頸部に多いとされている※成人の場合は関節痛も多い飛沫感染（咳くしゃみ）潜伏期間：14-18日合併症：関節炎、血小板減少、先天性風疹症候群眼：白内障(25%)、耳：難聴(60%)、心臓：先天性心疾患(45%) Clin Infect Dis 2000;31:85, Lancet 2004;363:1127 

臨床経過 大阪大学感染制御部から引用(https://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-infect/file/manual/e-5ingai.pdf) 

成人風疹の診療のポイント 成人風疹も3徴は『発熱、皮疹、リンパ節腫脹』皮疹は非典型的なこともある（紫斑癒合傾向にあることも）③ 確定診断はPCRまたは、風疹IgMで行う。疑い事例は、保健所に連絡を。 

成人風疹の症状頻度 方法東京都都立駒込病院で風疹と診断された症例27例を後方視的に検討したもの。患者：2012/1/1−2013/4/30の期間に抗体検査で風疹と診断された27例年齢　中央値34.5歳（20-56歳）結果：三徴が全てが揃うわけではない。リンパ節も実は、バラバラである。 加藤博史、今村顕史、関谷紀貴　他　感染症誌 2013； 87: 603-607 

疑った時に大事なのは・・・ 皮疹の広がり方に注目予防接種歴、周囲の流行状況から疑う！2-3週間前に近くに同様の症状がいたら黒周囲に妊婦さんがいないかの確認 

麻疹・風疹の違い 内科　Vol 1116 No6 2015から引用 

先天性風疹症候群 三大症状は先天性心疾患、難聴、白内障妊婦が顕性感染した場合の発症頻度は妊娠１ヶ月で50％以上、2ヶ月で35％以上、3ヶ月で18％、4ヶ月で8％程度であるとされている。成人でも15％程度は不顕性感染なので、無症状でも起こることがある。 NIID 国立感染症研究所から引用https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/429-crs-intro.html 

先天性風疹症候群は防げます 風疹の定期接種対象者は予防接種を受けましょう。妊婦さんが周りにいる人は、風疹にかからないように予防に努めましょう妊婦の夫10代後半〜40歳代の女性産褥早期の女性※生ワクチンなので妊婦は禁忌です 

TOPICS 毎日新聞　デジタルから引用 

https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/rubella/2019/rubella191009.pdf 

国内の現状 http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/fusin-todokede-zouka.htmlから引用 

Topics 2019年4月以降、クーポン券が届きます。対象者：1972年4月2日-1979年4月1日生まれの男性が対象。 

Take Home Message 発熱・皮疹を見たら風疹・麻疹は忘れない感染症に大事なのは流行を知ること風疹は赤ちゃんを守るためにも正しい知識を。 

Question ３ A B YES NO ワクチンキャッチアップ知ってますか？ 

渡航感染症の問診で大事なこと 渡航地域渡航地域によって流行感染症が異なる潜伏期間鑑別が絞られてくる暴露歴飲水・食事・環境・性行為含め大事 

渡航地域 流行感染症を調べる方法はいくつかあります。FORTH日本語です。厚生労働省が管理しています。CDCFORTHにないものも見れます。Fit for travelマラリアマップなど見れます　etc 

潜伏期間 Lancet 2003；361：1459-69を参考 

皮疹の性状から鑑別 症例から学ぶ輸入感染症A to Z ver. 2から引用 

渡航感染症の基本 検査前確率を見積れるかがカギになる渡航地域・潜伏期間・暴露リスク熱帯感染症ばかりでないワクチンで防げるものは防ぐ 

症例：21歳　男性 現病歴X-17日	タイ・カンボジアを旅行した。X日		帰国した。X+1日		腹部症状・白色の下痢を認めた。X+4日		病院を受診してLVFX・整腸剤を処方され帰宅。X+10日	下痢症状は改善した。X+12日	皮疹が出現した。X+13日	40度の発熱を認めたため、当院ERを受診した。 

追加情報 【既往歴】特記事項なし【薬剤歴】カロナール【アレルギー】薬物－　飲食物－【ADL】自立、一人暮らし【喫煙】なし【飲酒】月に一本くらいのビール【職業歴】大学生 

身体所見 <全身状態>良好<意識レベル>意識清明<Vital Sign>体温36.7℃、血圧132/82mmHg、脈拍数98bpm 整、SpO2 98%(室内気)、呼吸数16/分 頭頚部：貧血なし、黄染なし、充血あり、後頚部リンパ節腫脹あり（可動性良好・弾性軟・圧痛なし）、皮疹は散在している胸部：心雑音・肺雑音なし腹部：平坦、軟、圧痛点なし、腸管蠕動音正常四肢：頭頚部・体幹と同様の皮疹が散在している 

タイ　バンコク→チェンマイ→パーイ陸路でカンボジアへシェリムアップに行った後に帰国 Fit fo travelから引用https://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations/asia-east/thailand/thailand-malaria-map 

ワクチン接種歴A肝－、B肝－、風疹（+）、麻疹（+）、チフス－、マラリア－、日本脳炎（+）食事摂取歴現地では、ドラゴンフルーツなどを摂取、生ものはなし、水は現地の屋台のものを飲んだ動物接触歴象、イヌはなし、蚊には刺された最近の旅行歴2018年10月アメリカ（サンフランシスコ：研究発表）3月インドネシア 

渡航地域タイ→カンボジア(マラリアはいない)潜伏期間14-21日かな・・・暴露歴現地の水などは飲んでいる、子供との接触あり渡航感染症でやばいのはなさそうかな・・・ 

症例の経過 皮疹の性状から水疱性病変として鑑別。頭皮内にも水疱があることから水痘を疑った。罹患歴無し、ワクチン接種歴は水痘はなし。マラリアマップを確認して否定的と判断。 

検査結果 デング熱抗原抗体：陰性インフルエンザ迅速：陰性VZV IgM(EIA) 9.34  VZV IgG(EIA) 8.6 

水痘 VZV（varicella zoster virus）によって引き起こされる空気感染によって感染する接触・飛沫感染もある基本産生数は8-10基本産生数：免疫を持たない集団に感染者が入った時に感染する数 

臨床経過 大阪大学感染制御部から引用(https://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-infect/file/manual/e-4ingai.pdf) 

水痘はワクチンで防げる！ 日本では定期接種の開始は2014年生ワクチンである日本でも定期接種を開始してから4歳以下で75％を占めていた水痘患者が40％まで低下している。接触後、72時間以内であれば70-100％は発病を防げる 

ワクチンの効果 水痘の患者さんは、左記の三地域を見ると71-84％減少を認めていた。 Seward JF， Watson BM， Peterson CL et al.:Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States，1995-2000. JAMA 287:606-611，2002.  

課題 定期接種後、小児科の患者数は減少している現在、5歳以上の症例数は変化なし。20-40歳代が30-50％を占めている。 定期接種対象年齢以外の年代の未罹患者に対するワクチンアップが大切である 

Take Home Message 何事も問診が大事オリンピックイヤーも近づき輸入感染症も増えるのでしっかりと鑑別をワクチンキャッチアップをしていきましょう入院患者でも肺炎球菌を打つなど・・・ 

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自己紹介 生まれは長崎 2014年 愛知医科大学卒業 2014年4月-2016年3月 九州医療センター初期研修 2016年-2018年 (株)麻生飯塚病院 総合診療科 (総合内科 ”hospitalist”) 後期研修 2019年 同上 総合診療科・感染症フェロー 現在

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