#4.
心不全管理のコツはAHCの「イロハ」のひとつ 4月 働 き な が ら 学 べ る カ リ キ ュ ラム 患者対応：電話編 褥瘡のイロハ 在宅医療基本の「き」 5月 患者対応：往診編 8月 第２回 緩和ケアの実際 感染症の基礎知識 6月 7月 嚥下困難患者へのアプローチ 第１回 緩和ケアの基礎知識緩和 9月 第2回 心不全 皮膚疾患のイロハ 認知症 第１回 心不全 便秘薬の使い方
#5.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 Agenda Agenda １．心不全の基本理解 ２．在宅心不全患者の特徴と診察のポイント ３．悪化サインの早期発見と再入院予防 ４．多職種連携の推進 ５．意思決定支援（ACP）と緩和ケア
#6.
心不全の基本理解
#7.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心不全の定義 心不全（＝状態）の定義 なんらかの心機能障害、心臓に器質的・機能的異常が生じてポン プ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出 現し、運動耐容能が低下する臨床症候群 心不全とは、心臓に異常がある ため息切れやむく みが起こり、 だんだん悪化し生命を脅かす 病気です
#8.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 コツ１ 心不全の原疾患を把握する重要性 なんで心不全になったの？ 心不全の原疾患を把握すれば、治療効果は必ず出る 心不全のとらえ方で 管理・治療が決まる
#9.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 虚 血 性 ・ 非 虚 血 性 心 疾 患 に つ いて 心臓疾患 虚血 or でわける 非虚血か コツ１ 虚血性心疾患：心筋梗塞、狭心症 非虚血性：弁膜症、心筋症、先天性心疾患、 心不全のとらえ方で 不整脈、心筋炎、感染性心内膜炎など 管理・治療が決まる
#10.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心疾患以外の合併疾患 心疾患以外 在宅医療では高齢者が 多く、合併疾患が多い コツ１ 腎疾患（腎不全）、呼吸器疾患（COPD）、高血圧、甲状腺疾患、 貧血、抗癌剤、骨折や褥瘡などの炎症・感染症、悪性疾患、 心不全のとらえ方で 薬剤性（抗鬱薬、NSAIDs） 、膠原病など 管理・治療が決まる
#11.
在宅医療における薬物治療のアプローチ 在宅心不全患者の特徴と 診療のポイント
#12.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 在宅医療における心不全患者の特徴と着目点 在宅医療を受けている心不全患者の特徴、着目点 ▶病状、背景疾患 心疾患以外の疾患を併存しているケースが多く治療に難渋しやすい 既往歴が分からない 自覚症状が分かりにくい 重篤になって気がつく ▶環境 服薬コンプライアンス不良 食事管理が難しい 居住環境がハード デイサービス、ショートステイなど自宅以外で過ごす時間がある 訪問でリハビリ、看護が受けられる
#13.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心不全の症状・身体所見 心不全を診断するための症状・身体所見 在宅医療ではできる検査が限られるので診察が大切 左心不全 症状 身体所見 右心不全 症状 身体所見 呼吸困難、息切れ、頻呼吸、起坐呼吸 水泡音、喘鳴、ピンク色泡沫状痰、Ⅲ音、Ⅳ音 むくみ、食思不振、腹満感 下腿浮腫、頚静脈怒張、肝腫大
#14.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 低 拍 出 症 候 群 に よる 症 状 ・ 身 体 所 見 低拍出症候群による症状・身体所見 末期心不全患者は血圧が低いケースが多い。十分気をつけよう 症状 身体所見 頭痛、身の置き所がない、不穏、認知が進んだよう、尿が少ない 意識・見当識障害、末梢冷感、冷汗、血圧低下、乏尿
#15.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心不全の安定=血行動態の安定 心不全の安定＝血行動態の安定 至適血圧を意識する 調子がいい時の血圧を早く把握する
#16.
悪化サインの早期発見と 再入院予防
#17.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 悪化サインの早期発見、早期対応と再入院率 悪化サインの早期発見、早期対応 心不全は再入院率が高い 退院後6か月以内の再入院率は27％、1年後では35％ JCARE-CARDより
#18.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 情報収集で悪化に早く気づく 情報収集で悪化に早く気がつく 心不全手帳 訪問看護連絡ノート デイサービスノート ショートステイ利用報告書 食事日記 訪問薬剤指導記録 各従事者からの報告 心不全daily check
#19.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 情報の可視化と共通認識 情報の可視化＝共通の認識 胸痛カレンダー 体重、尿回数の記録 食事日記
#20.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 自宅での心不全管理事例 カテコラミンを自宅で離脱して3年入院なし。 自宅で看取り ➡
#21.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心不全daily checkの活用 「心不全daily check」で悪化に早く気がつく 心不全daily check ・体重 dry weight kg（退院時体重、調子がいい時の体重） ・１～２kg /1週間の増加 ・調子がいい時の血圧 ・尿量（回数）がいつもより少ない ・夜間尿量が増えた ・食事の時の息切れ（時間がかかるようになった） ・寝ていると苦しい、違和感がある ・塩分（漬物、汁物、スナック菓子、せんべい等） ・苦しいなど自覚症状 あり なし /mmHg あり なし あり なし あり なし あり なし 多い・普通・少ない あり なし 多職種間の共通ツールとして用いる。1つでも該当項目あれば診療所に連絡もらう
#22.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心不全に影響を及ぼす因子の管理 心不全に影響を及ぼす因子の管理 甲状腺機能異常 貧血 低アルブミン血症 肺疾患（肺気腫、肺梗塞） 腎不全 感染症（肺炎、尿路感染症、敗血症） 薬剤性（NSAIDｓ、抗癌剤） 便秘
#23.
多職種連携の推進
#24.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 看護師・リハビリ療法士との連携 看護師・リハ師と同じ目線をもつ やまと診療所 バージョン 心不全daily check ・体重 dry weight kg （退院時体重、調子がいい時の体重） ・１～２kg /1週間の増加 あり なし ・調子がいい時の血圧 /mmHg ・尿量（回数）がいつもより少ない あり なし ・夜間尿量が増えた あり なし ・食事の時の息切れ（時間がかかるようになった） あり なし ・寝ていると苦しい、違和感がある あり なし ・塩分（漬物、汁物、スナック菓子、せんべい等） 多い・普通・少ない ・苦しいなど自覚症状 あり なし おうちにかえろう。病院 バージョン
#25.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心臓リハビリテーションの重要性 訪問リハビリさんは強い味方 心臓リハビリについて ～心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン 2021～ 慢性心不全に対するリハビリテーションは再入院抑制や予後改善が認められている（クラスⅠ） 冠動脈疾患患者に対して、多職種チームによる疾病管理を行うことを考慮する（クラスⅡa） 医師、看護師、理学療法士、作業療法士、その他も含めた多職種チームにより行う（クラスⅠ）
#26.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 リハビリ処方の具体例 リハビリ処方の一例 ・頻度：週１～3回程度 ・1回あたりの時間：30分 ・運動量の目安 平地歩行のみ 次の日に残らない程度、少し息があがる程度 修正ボルグスケール11～13程度 ・バイタルの許容 心拍数は±１０の増減 収縮期血圧２０以下の増加 酸素飽和度92％以上を保つ
#27.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 多職種連携の図 まだまだいます。強い味方！ 訪問栄養士 訪問薬剤師 宅配弁当 デイサービス ショートステイ
#28.
意思決定支援（ACP）と 緩和ケア
#29.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 意思決定支援（ACP）の開始 意思決定支援をはじめる 意思決定能力が低下する前に患者が望む治療と生き方を対話する →終末期に至った際に納得した人生を送ってもらうために話し合う いつACPを行うか？ 患者がある程度苦痛のないときに行う（考えやすい状態） ・サプライズクエスチョン ・ADL低下 ・心不全入院、特に再発 ・利尿剤が増えた ・血圧の低い日が目立つ ・ほかの疾患を合併 ・配偶者の死亡などライフイベント
#30.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 心不全末期状態と緩和ケア 心不全末期状態とは ①適切な治療を行っても、慢性的な心不全症状を訴え、点滴薬物治療が頻回に必要 ②6か月に1回以上の入院、低心機能 ③終末期が近いと判断される 心不全による緩和ケアは治療をあきらめるものではなく、患者・家族のQOLを 改善させるためのものであり、心不全治療と並行して行う
#31.
やまとのチーム医療｜物語をつむぐ「在宅医療PA®」 終末期心不全の主な症状 終末期心不全の主な症状 主に体液貯留や低心拍出に伴うもの 呼吸困難（不眠）・・・７０％ 全身倦怠感・・・５０－７０％ 疼痛、胸痛・・・３５－７０％ せん妄
#32.
次回は具体的な症例を元 に ご 説 明 し ま す。 お楽しみに！
