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DKAを“逆算”して診る ケトン・HCO₃⁻・AGから病態を読み、 治療の落とし穴を避ける
順天堂大学医学部附属静岡病院
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概要
DKAを「高血糖＋アシドーシス」と暗記するのではなく、病態から逆算して理解します。インスリン欠乏→脂肪分解→ケトン産生→高AG代謝性アシドーシスをつなぎ、β-OHB、HCO₃⁻、AGからDKAを見抜く考え方を解説。さらに、Kのパラドックス、高Cl性アシドーシス、治療中の血圧変化、肝酵素上昇など、**治療開始後に起こる“次の変化”**まで扱います。
血糖ではなく、病態を読む。 当直・救急でDKAを診る研修医・若手医師に向けた実践編です。
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テキスト全文
DKAの病態生理とケトン体の関係
#1.
ANTAA WEBINAR｜30 MIN DKAを“逆算”して診る ケトン・HCO₃⁻・AGから病態を読み、 治療の落とし穴を避ける β-OHB HCO₃⁻ AG 血ガスから拾った異常を、病態と治療へ 順天堂大学医学部附属静岡病院 糖尿病・内分泌内科学 伊藤 直顕
#2.
PATHOPHYSIOLOGY 08 インスリン低下から、ケトン体までをつなぐ 脂肪分解がケトン産生への入口になる。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 インスリン ↓ ＋ グルカゴン・対抗ホルモン ↑ 脂肪分解（HSL活性化） TG → FFA ＋ グリセロール FFAが肝へ → β酸化 Acetyl-CoA ↑ ケトン体 ↑ OAAは糖新生側に利用され、増えたAcetyl-CoAを十分に処理しにくくなる
#3.
PATHOPHYSIOLOGY 09 ケトン増加から、Kussmaul呼吸までをつなぐ 酸負荷をHCO₃⁻低下と呼吸性代償へ逆算する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 アセト酢酸・β-hydroxybutyrate ↑ H⁺ ↑ HCO₃⁻ 消費・低下 高AG代謝性アシドーシス 呼吸性代償：Kussmaul呼吸
DKAの症状と重症度の評価
#4.
MASTER MAP 02 DKA総集編｜4段階で病態を逆算する 各PARTを独立して再利用できるMaster Deck。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 拾う 症例・症候 つなぐ 病態・診断 治す 循環・ケトン・K もう一度読む 治療後・誘因・再発予防 DKAを疑う → 病態を理解する → 逆算して診断する → 治療後まで読む
#5.
PART 1｜PRESENTATION 04 DKAは“高血糖”より先に、全身症状で現れる 浸透圧利尿・脱水・アシドーシスを症候へつなぐ。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 口渇・多尿 浸透圧利尿 脱水・頻脈 循環血液量低下 悪心・嘔吐・腹痛 ケトーシス／誘因 Kussmaul呼吸 呼吸性代償 意識障害 高浸透圧・重症化
#6.
PART 1｜PRESENTATION 05 最初の5分｜重症度と誘因を同時に拾う 採血結果を待つ間にも、循環・呼吸・意識を読む。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 循環 血圧・脈拍・CRT・尿量 呼吸 呼吸数・Kussmaul・SpO₂ 意識 GCS・高浸透圧・感染 背景 インスリン中断・薬剤・急性疾患 蘇生と誘因検索は、直列ではなく並列
DKA診断のための3要素と指標
#7.
PART 1｜PRESENTATION 06 腹痛は“改善するか”まで見て診断する DKA自体の腹痛と、DKAを起こした腹痛を経時的に分ける。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 DKA由来を支持 アシドーシス改善と並行して軽快 腹膜刺激徴候に乏しい 全身状態の改善と一致 誘因疾患を疑う 持続・局在・反跳痛 膵炎、感染、腸管虚血、胆道疾患 検査値や画像所見と不一致 「DKAだから腹痛」で思考を止めない
#8.
PART 1｜PRESENTATION 07 なぜ最重症DKAでは意識を失うのか？ 意識障害を考える3つの視点｜pHだけで説明しない。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 ACIDEMIA H⁺↑ / pH↓↓ 神経細胞機能へ影響し得る HYPOPERFUSION 高度脱水 → 循環血漿量↓ 脳血流・O₂ delivery↓ HYPEROSMOLALITY 細胞外への水移動 DKA / HHS overlapも評価 BRAIN / 脳 NEURONAL DYSFUNCTION Acidemia × Hypoperfusion × Hyperosmolality 最重要：DKAの意識障害を pH だけで説明しない
#9.
DIAGNOSIS 10 DKA診断は D・K・A の3要素 AGは病態理解に強力だが、診断必須項目ではない。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 D｜diabetes / glucose 糖尿病の既往 または 血糖 ≥ 200 mg/dL K｜ketosis β-OHB ≥ 3.0 mmol/L または 尿ケトン ≥ 2＋ A｜acidosis pH < 7.3 または HCO₃⁻ < 18 mmol/L 3つをすべて満たす 血糖が目立たない euglycemic DKA もある
HCO₃⁻とAGの関係性の理解
#10.
DIAGNOSIS 11 β-hydroxybutyrateを直接測る 尿ケトンだけでは、初期と回復期の病態を誤解し得る。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 β-OHB ≥ 3.0 mmol/L 直接測定が第一選択 診断と治療反応を同じ指標で追える。 尿ケトンの限界 主にアセト酢酸を検出。初期を過小評価し、回復期に見かけ上増えることがある。
#11.
DIAGNOSIS 12 HCO₃⁻低下＋AG上昇なら、“増えた酸”を探す AG高値は診断名ではなく、次の検査へ進むサイン。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 HCO₃⁻ ↓ ＋ AG ↑ 酸が増えている 乳酸？ ケトン？ 腎不全？ 中毒？ β-hydroxybutyrateを確認
#12.
DIAGNOSIS 13 pHが正常でも、DKAを切り捨てない 嘔吐によるアルカリ負荷が、ケト酸によるpH低下を隠す。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 DKAの酸負荷 ケトン → H⁺増加 → HCO₃⁻低下 → pH低下 嘔吐のアルカリ負荷 胃酸喪失 → HCO₃⁻相対的上昇 → pH上昇 見かけのpHは正常域 pH・HCO₃⁻・AG・β-OHB・PaCO₂を統合する
DKA治療の4本柱とその目的
#13.
CASE 14 Case｜pH 7.31でも、病態は明確 HCO₃⁻低下、AG上昇、β-OHB上昇を統合する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 血液ガス／生化学 pH 7.31 HCO₃⁻ 12 mmol/L AG 25 mmol/L β-OHB 6.2 mmol/L K 4.8 mmol/L 血糖 286 mg/dL 診断 D・K・Aを満たすDKA 次の行動 輸液、K確認、インスリン 誘因検索を並行する
#14.
TREATMENT 15 治療は4本柱｜循環・ケトン・電解質・誘因 目的を分けると、治療の順番とモニタリングが見える。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 ① 循環血液量 輸液で回復 ② ケトン産生 インスリンで 止める ③ 電解質 Kを中心に補正 ④ 誘因 検索し治療 “TCA回路を回す”ことや Vit B1/B6 のルーチン投与が目的ではない
#15.
TREATMENT 16 輸液は、循環を戻して腎排泄を助ける 生食とbalanced crystalloidを患者背景に応じて選ぶ。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 0.9% NaCl 広く利用可能で初期蘇生に有効。 大量投与では高Cl性アシドーシスに 注意。 balanced crystalloid 高Cl性アシドーシスが少なく、DKA回復が速い可能性。 特定製剤を一律に推奨しない。 Clinical Pearl｜血糖100 mg/dL低下 → Na 約1.6 mmol/L上昇し得る 治療初期のNa上昇だけを理由に、低張液へ変更しない
血清Kの管理とインスリンの役割
#16.
TREATMENT 17 インスリンは、血糖より先にケトン産生を止める 血糖が下がっても、β-OHBが消えるまで継続する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 開始 短時間作用型インスリン静注 0.1 U/kg/h 重症度・施設プロトコルに従う 血糖 < 250 mg/dL 5–10%ブドウ糖を追加 インスリンは通常 0.05 U/kg/hへ 血糖正常化 ≠ DKA解決
#17.
PART 4｜POTASSIUM 18 血清Kが正常〜高値でも、総体内Kは枯渇している 血清濃度と総体内量を分けて考える。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 血液で見えるK 血清K：正常〜高値 インスリン欠乏・高浸透圧・酸血症 → 細胞外shift 体全体のK 総体内K：枯渇 浸透圧利尿・尿中K喪失・嘔吐 補液＋インスリン → 細胞内へ戻る → 血清K急低下 正常値を見て安心しない
#18.
POTASSIUM 19 血清Kを見てから、インスリンを始める 補充条件と測定間隔を先に決める。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 K < 3.5 mmol/L インスリンを待つ Kを10 mmol/hで補充し、K > 3.5を確認 K 3.5–5.0 mmol/L 補充しながら開始 通常は輸液1 LあたりK 20–30 mmol／目標4–5 K > 5.0 mmol/L まず補充せず開始 2時間後、その後4時間毎に再評価
DKA治療後の変化と再評価の重要性
#19.
PART 5｜AFTER TREATMENT 20 血糖が下がっても、DKA診療は終わらない PART 5｜治療開始後に起こる変化を、もう一度読む。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 治療開始 Glucose ↓ β-OHB ↓ AG 改善 しかし同時に K ↓ BP ↕ Cl ↑ AST / ALT ↑ 治療後は、単一の数字ではなく患者全体を再評価する
#20.
PART 5｜AFTER TREATMENT 21 DKA治療 ― 血糖が下がっても、まだ終わっていない 各指標は同じ速度では動かない｜模式図 / conceptual time course Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032; JBDS-IP. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Revised March 2023. 0 h 1–2 h 2–6 h 6–12 h Resolution Glucose β-OHB HCO₃⁻ / pH Serum K 早期に低下｜≈250 mg/dLでも治療継続 ketogenesis抑制を直接追う ketone clearanceと並行して回復 治療開始後に急低下し得る 治療反応の目安（JBDS） β-OHB ↓ ≥0.5 mmol/L/h ｜ HCO₃⁻ ↑ ≥3 mmol/L/h DKA RESOLUTION（2024 Consensus） β-OHB < 0.6 mmol/L ＋ pH ≥ 7.3 または HCO₃⁻ ≥ 18 mmol/L 血糖ではなく、ketoneとacid-baseを追ってDKAの終わりを判断する Glucose falls first ≠ Ketoacidosis resolved
#21.
PART 5｜AFTER TREATMENT 22 DKAは治ったのに、なぜまだ酸性？ DKA回復期の Hyperchloremic metabolic acidosis Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032; Self WH, et al. JAMA Netw Open. 2020;3:e2024596; Liu Y, et al. Front Endocrinol. 2024;15:1367916 DKA Ketone ↑ Unmeasured anions ↑ High-AG acidosis AG ↑ HCO₃⁻ ↓ TREATMENT Insulin → ketone clearance → AG改善 尿中keto-anion喪失 ＋ Cl含有輸液によるCl負荷 ACID SWITCH Hyperchloremic normal-AG acidosis HCO₃⁻低値が残る ＝残存DKAとは限らない Ketone ↓ なのに HCO₃⁻ が低い → まず Cl⁻ を見る Clinical Pearl｜前医 → 搬送中 → 救急外来のNaCl累積量を確認 Evidence｜Self 2020 / Liu 2024 / Consensus / JBDS 高AGアシドーシスの改善過程で、正常AGアシドーシスが前景化し得る
DKA改善後の肝機能とその評価
#22.
PART 5｜HEMODYNAMICS 23 治療中に血圧が下がった｜BP単独で意味を決めない 血圧低下の意味は、灌流を統合して判断する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 初期血圧に影響する因子 疼痛・悪心・不安 交感神経緊張 治療中の変化との因果は即断しない 危険な低下 循環不全・敗血症 心機能低下・不整脈 Kなど電解質異常 灌流を再評価 BP HR 尿量 CRT 乳酸 心機能 感染徴候
#23.
PART 5｜LIVER 24 DKAは改善したのに、AST/ALTが上がった？ TELTの報告はあるが、機序は確定していない。 Takaike H, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2004;64:27‑32. doi:10.1016/j.diabres.2003.10.017 43 / 50↑ Takaike 2004 インスリン治療開始 一過性 AST / ALT ↑ 機序は未確定 一過性肝脂肪蓄積などが仮説として報告
#24.
PART 5｜LIVER 25 AST/ALT著明上昇を、TELTで片づけない 危険な肝障害と肝外由来を系統的に除外する。 Takaike H, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2004;64:27‑32. doi:10.1016/j.diabres.2003.10.017; Sherigar JM, et al. World J Hepatol. 2018;10:172–185. doi:10.4254/wjh.v10.i2.172 AST / ALT ↑ 低灌流／虚血 感染 薬剤 胆道 ウイルス 横紋筋融解 TELT glycogenic hepatopathy Clinical Pearl｜程度 × 時間軸 × CK / Bil / 凝固 × 循環動態
DKAの誘因と再発予防の重要性
#25.
PRECIPITANT 26 DKAを治療して終わりにしない 誘因を見つけ、同時に治療する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 感染症 インスリン中断 SGLT2阻害薬 心筋梗塞 脳卒中 膵炎 甲状腺機能亢進症 その他の急性疾患 問診・診察・症候に応じて検査｜血液培養は感染疑い時に
#26.
PRECIPITANT 27 Clinical Pearl｜頻脈が残るとき、脱水だけで説明してよいか？ 頻脈を起点に、5つの併存病態を再評価する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 頻脈 脱水 感染 不整脈 甲状腺 中毒症 循環不全
#27.
PART 7｜PREVENTION 28 DKA治療の最後は、再発予防 個々の患者で再発原因を明確にしてから退院する。 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032 インスリン中断理由 Sick-day対応 SGLT2 阻害薬 食事摂取低下 感染症 自己管理・ケトン測定 退院後フォロー 再発原因を言語化し、行動計画とフォロー先を確認して退院
DKA治療の総括と今後の展望
#28.
TAKE HOME 29 数字ではなく、病態を読む 1 DKAは D・K・A で診断する 2 pHだけで止まらず、β-OHB・HCO₃⁻・AGを統合する 3 治療は循環・ケトン・Kを同時に追う 4 血糖低下後こそ、K・Cl・血圧・臓器障害・誘因をもう一度読む Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032
#29.
血液ガス講演から続く、同じ思考法 血ガスで異常を拾い、 病態を逆算して、 見逃さない医療へ pH → HCO₃⁻ → AG → 乳酸 → ケトン 数字を読むのではなく、病態を読む
#30.