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菌血症にまつわるFAQ
東京大学医学部附属病院
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概要
血液培養を採取する際や血液培養陽性となった場合によく生じる疑問（とそれに関する文献）をあつめてみました。
内容としては感染症診療に興味のある初期研修医や内科専攻医むけの内容が多いです。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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菌血症に関する基本情報と目次
#1.
菌血症にまつわるFAQ 東大病院 感染症内科 フェロー 福島 孝洋
#2.
まえがき 0 Introduction • 菌血症に関してよく遭遇する疑問を 勉強/自分のマニュアル用もかねてまとめました • 内科専攻医レベル、一部感染症内科フェローレベルの内容も あります
#3.
目次 Chapter 1: 血液培養が陽性となる前 Chapter 2: 血液培養が陽性となったら 2.1 コンタミの有無 2.2 フォロー血培の有無 Chapter 3: 感染源の検索 3.1 悪性腫瘍 3.2 CRBSI (catheter related bloodstream infection) 3.2 IE (infective endocarditis)
血液培養陽性前の予測と感染症
#4.
血液培養が陽性となる前
#5.
菌血症の予測 1 血培陽性前 • 救急外来に受診した菌血症患者のうち33%が体温38℃未満、 52%が白血球12000以下 • 38℃以下の患者でも白血球12000以下の患者でも菌血症患者では80%が J Emerg Med 2012; 42:254–9. 5%以上の桿核球（band）があった • 悪寒戦慄を伴う場合は菌血症のリスク（aOR 5.9) 感度特異度だと感度 37%, 特異度 87% Epidemiol Infect. 2020:148:e86. BMC Med. 2024;22(1):240. 微熱、軽度の白血球増多でも菌血症を否定できない 悪寒戦慄があると菌血症らしいがなくても菌血症を否定できない
#6.
血培が陽性となりやすい感染症 <5% <10% 術後48時間以内の 発熱 蜂窩織炎、 眼窩周囲蜂窩織 炎 発熱のみ 下部尿路感染症 市中肺炎 (7%) 院内肺炎 (7%) 10-20% 20-50% 1 血培陽性前 >50% 椎体炎 (46%) 硬膜外膿瘍 (70%) 化膿性関節炎 (>86%) 併存疾患のある患者の 蜂窩織炎 (12-25%) 腎盂腎炎 髄膜炎 人工呼吸器関連肺炎 重症肺炎 (15%) 胆管炎 (26-32%)、 肝膿瘍 (25%) 重症敗血症 敗血症性ショック 悪寒戦慄を伴う発熱 CRBSI 総論：Clin Infect Dis. 2020;71(5):1339-7. 肺炎：Am J Med. 2019;132(10):1233-1238. 蜂窩織炎：Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36:1853–1858
血液培養陽性時の考慮事項
#7.
菌血症があると予後が悪い？ 1 血培陽性前 複雑性尿路感染症の女性 Urosepsisの女性 死亡率および在院日数は同等 PLoS One 2018; 13:e0191066. 蜂窩織炎患者 退院後30日以内の治療失敗や 感染再発と関連なし PLoS One 2018; 13:e0204036. 市中肺炎 臨床的安定に至るまでの時間、 全死因死亡率、および CAP関連死亡率は同等 Chest 2008; 133:618–24. 人工呼吸器関連肺炎 ICU死亡率と関連 Crit Care Med 2007; 35:2064–70. 多くの感染症では予後はあまり変わらない Clin Infect Dis. 2020;71(5):1339-7.
#8.
血培陽性はいつまで待てばいい？ 1 血培陽性前 ■Bactec FX 血液培養陽性までの時間 <24h (%) 24-48h (%) 48-72h (%) 72-96h (%) 96-120h (%) 83 10 3 1 1 CoNS 69 25 3 1 0 Enterococcus spp. 73 16 6 2 1 S. pyogenes, S. agalactiae 98 1 1 0 0 S. pneumoniae 100 0 0 0 0 E. coli 95 3 1 1 1 P. aeruginosa 82 11 4 3 0 HACEK 24 32 32 4 8 C. albicans 7 75 11 3 3 Total 73 17 6 2 2 微生物 S. aureus 95%程度は72時間以内に陽性となる、 カンジダはすこし時間がかかる ※培養時間は120時間まで J Clin Microbiol 2022;60(7):e0054922 Supplemental materialより
#9.
血液培養が陽性となったら コンタミとフォロー血培について
#10.
血培陽性となったときに考えること 2.0 血培陽性時 ①コンタミネーションか真の菌血症か ②どこから来たか（Primary focusはどこか） ③どこかに飛んでいないか（二次的な播種性病変がないか） ④いま使用している抗菌薬に内因性耐性があるか 緑膿菌 アンピシリン・スルバクタム、セフトリアキソン、セフメタゾール Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii アンピシリン・スルバクタム、セフメタゾール など など
コンタミネーションの評価とフォロー血培
#11.
コンタミネーションか 2.1 コンタミ 菌 真の菌血症(%) コンタミネーション(%) はっきりしない(%) Coagulase negative staphylococci 10 83 7 S. aureus 93 1 6 Enterococcus spp. 63 11 26 Viridans group streptococci 30 55 15 Corynebacterium spp. 8 88 3 Bacillus spp. 0 100 0 Clostridium spp. 64 24 12 E. coli 97 1 2 C. albicans 98 0 2 Am J Med 2010;123:819-828
#12.
コンタミネーションか 2.1 ■前ページ表の補足 • 日本ではBacillus菌血症は真のことも少頻度である 特にビーフリード®との関連が知られる • 実臨床ではS. aureusは基本全例、Enterococcusはほぼ真の 菌血症として治療することが多い • viridans groupもコンタミはそこまで高率ではない印象 とくにS. anginosus groupは原則コンタミではない コンタミ
#13.
コンタミネーションか 2.1 コンタミ 以下の有無を踏まえて真の菌血症として治療すべきか評価する • 敗血症などの臓器障害がある • 病歴や身体所見、画像などから真の菌血症らしい（またはほかの熱源が疑わしい） • 陽性となったセット数 2セット以上陽性だと真の菌血症らしい • 血液培養陽性までの時間 短ければ短いほど真の菌血症らしいが参考所見 Clin Microbiol Infect. 2018;24(9):964-969. （個人的には20時間以内を目安としている） • 必要に応じてコンタミネーションか真の菌血症かの判断のために血液培養を再検する
#14.
フォロー血培したほうがいい？ 2.1 フォロー血培 ■カナダの大学病院単施設での観察研究 • 泌尿器系の感染巣はフォロー血培陰性と、 血管内由来、椎体炎や硬膜外膿瘍はフォロー血培陽性と関連 （IEも関連ありそうだがn数が少なく有意差なし） • 持続菌血症ではソースコントロールが 48時間以内にできた例が少なかった（30% vs 53%） BMC Infect Dis. 2016;16:286.
フォロー血培の要否とその影響
#15.
フォロー血培したほうがいい？ 2.1 フォロー血培 菌 フォロー血培陰性 フォロー血培陽性 フォロー血培の陽性率 S. aureus 108 53 32.9% Enterococcus spp. 82 20 19.6% Viridans group streptococci 39 2 4.9% β-hemolytic streptococci 23 0 0.0% E. coli 84 6 6.6% Pseudomonas spp. 27 5 15.6% S. anginosus 10 1 9.1% （後方視的研究であり、血培をフォローしたい症例での陽性率ではあるが） BMC Infect Dis. 2016;16:286. • Viridans group streptococci、β溶血性レンサ球菌、大腸菌は陽性となりづらい • 腸球菌は比較的陽性になりやすい
#16.
フォロー血培の要否 ~GNR菌血症~ 2.1 フォロー血培 • フォロー血培が死亡率改善と関連したという報告とそうでない報告が それぞれある フォロー血培例では初期抗菌薬が不適切な例が多く、その後 ソースコントロールや感染症内科コンサルトが多くされた Clin Microbiol Infect. 2020;26(7):897-903. Clin Microbiol Infect. 2024;30(7):890-898. • 持続菌血症と関連していたのは末期腎不全、CVカテーテルの存在、 ESBL産生株の感染、初期抗菌薬に耐性、48時間後の治療不応 Clin Microbiol Infect. 2023;29(9):1150-1158. 個人的には原則不要、治療反応不良やソースコントロール不良などで考慮
#17.
フォロー血培の要否 ~特定の菌~ 2.1 フォロー血培 ■黄色ブドウ球菌 • 適切な抗菌薬投与でも1/3の患者で持続菌血症が認められる • 1日菌血症が持続するたびに死亡リスクが16%増える Clin Infect Dis. 2020;70(4):566-573 • 菌血症が2-4日間持続した患者では10%, 5-7日持続した患者では 22%の新規の播種巣が見つかる（1回のみでは6%） フォロー血培が推奨される Lancet Infect Dis. 2020;20(12):1409-1417 • S. lugdunensisも黄色ブドウ球菌と同様にフォロー血培を採取
#18.
フォロー血培の要否 ~特定の菌~ 2.1 フォロー血培 ■カンジダ血症 • カンジダ血症のうち20%程度が5日以上持続 Mycoses. 2020;63:617–624 J Infect. 2025;91(3):106586 • カンジダ持続血症が死亡率に関連しているかは あまりわかっていない • 治療期間の設定のためにガイドラインで推奨 Lancet Infect Dis. 2025;25(5):e280-e293.
#19.
フォロー血培の要否 ~ある著者の提案~ 2.1 フォロー血培 ■菌血症の消失の評価 • S. aureus/S. lugdunensis菌血症、Candida血症 • 血管内感染疑い 化膿性血栓性静脈炎、血管内血栓感染、ICD/ペースメーカーリード感染、 血管内カテーテル感染、血管内グラフト感染 • 血管内感染のリスクの高い患者 ICD/ペースメーカー、血管内グラフト、IEの既往、 人工弁/弁修復に人工物を用いている、 未修復の先天性心疾患/修復6か月以内/修復後残存シャントや逆流あり、 心移植レシピエントの弁膜症 • カテーテル関連血流感染症でのカテーテル再留置前 Clin Infect Dis. 2020;71(5):1339-7.
#20.
フォロー血培の要否 ~ある著者の提案~ 2.1 フォロー血培 ■その他の適応 • 菌血症が疑われる患者で皮膚常在菌が1セット陽性 とくに人工関節や血管内デバイスがある場合、 血管内カテーテルがある場合など • ソースコントロールが不良な場合で持続菌血症が懸念される場合 感染した血管内カテーテルが残存、 ドレナージされていない膿瘍があるなど Clin Infect Dis. 2020;71(5):1339-7.
感染源の検索とCRBSIの診断
#21.
感染源の検索 悪性腫瘍、CRBSI、IEについて
#22.
菌血症と大腸癌 3.1 悪性腫瘍 • 教科書的にはS. gallolyticus subsp. gallolyticus (S. bovis group)と Clostridium septicumが大腸癌との関連ありで知られている • Hypervirulent Klebsiella pneumoniae (いわゆるstring test陽性の Klebsiella)も大腸癌と関連しているかもしれない Clin Microbiol Rev. 2019;32(3):e00001-19. 個人的には直近で大腸癌スクリーニングをしていなければ 大腸癌検索をヘルスメンテナンスも含めて検討している
#23.
嫌気性菌菌血症と大腸癌 3.1 悪性腫瘍 菌 1年以内の大腸癌リスク (aHR) 1年以内に大腸癌がみつかった割合 (%) Bacteroides spp. 5.95 2.1 20.3 6.7 B. fragilis B. ovatus B. thetaiotaomicron B. uniformis Clostridium spp. C. perfringens C. ramosum C. septicum 5.15 2.24 16.2 16.9 5.94 8.63 1.9 0.8 5.4 4.4 1.8 2.6 76.2 20.8 F. nucleatum 5.24 2.0 嫌気性GPC (Anaerococcus, Finegoldia, 10.9 3.6 Bovis group streptococci 8.46 4.3 Fusobacterium spp. (F. necrophorum以外) Parvimonas, Peptostreptococcus, etc.) 8.51 3.0 (C. septicumが圧倒的だが) ほかの嫌気性菌も大腸癌のリスク Clin Infect Dis. 2022;75(10):1747-53
#24.
CRBSIの診断 3.2 CRBSI • 1セット以上の皮膚から採取した血液培養とカテーテル先端培養の 検出菌が一致する • 2セットの血液培養（一つはカテーテル由来、もう一つは末梢静脈由来）を 行い、カテーテル由来の血液培養のコロニー数が 末梢静脈由来のコロニー数の3倍以上 • カテーテル由来の血液培養が末梢静脈由来の血液培養よりも 2時間以上早く陽性となる（DTP: differential time to positivity） 現行のガイドラインは古く、妥当性を評価した研究が複数でている Clin Infect Dis. 2009;49:1-45
感染性心内膜炎（IE）の診断基準
#25.
CRBSIの診断にDTPは本当に有用？ 3.2 CRBSI • DTPが2時間以上の場合には特異度が高く、CRBSIが疑われる • 緑膿菌やEnterobacter, Citrobacter, Serratia以外は感度が低く、 DTPが2時間以下でも否定はできない 菌 感度 (%) 特異度 (%) 全体 55 83 S. aureus 34 87 CoNS 60 61 Enterococcus spp. 40 86 E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis 42 85 Citrobacter, Enterobacter, Serratia 76 93 Pseudomonas aeruginosa 87 87 Clin Microbiol Infect. 2020; 26(3):383.e1-383.e7.
#26.
CRBSIの診断にカテ先培養は本当に有用？ 3.2 CRBSI • カテ先培養と血培の両方で陽性となった症例では、同定された微生物は 69%で一致し、31%で不一致だった • 一致した症例の93%はCRBSIと臨床的に診断された • カテ先培養陽性症例において、98%は抗菌薬や治療方針の変更はなかった 方針が変わらないのであれば不要では？と著者は提案している • CRBSI疑いの場合の感度が83-92%程度という報告もある Microbiol Spectr. 2022;10(6):e0402222. Clin Infect Dis 2015;60(3):492-3 個人的にはルーチンで推奨はしていないが、出されていたら参考にする 熱源が悩ましい際には診断と治療期間の設定のために検討
#27.
IEをいつ疑えばいい？ ■IEを疑う菌の因子例 -総論- 3.3 IE ■IEを疑う患者の因子例 IEを合併しやすい菌種 症状の持続期間が長い（7日以上など） 血液培養2セット以上で陽性 市中発症 単一菌感染 弁膜症や人工弁、CIED、先天性心疾患 持続菌血症 IEの既往 血培陽性までの時間が短い 播種性病変あり/塞栓所見あり Clin Microbiol Infect. 2024;30(3):306-311. Eur Heart J. 2023 ;44(39):3948-4042.
#28.
IEを合併しやすい菌 -GPC<3% common ややcommon まれ S. pneumoniae S. pyogenes E. faecium CoNS 3.3 IE 3-10% 10-30% S. dysgalactiae S. agalactiae S. anginosus S. aureus E. faecalis S. lugdunensis S. mitis/oralis S. salivarius S. constellatus Aerococcus urinae S. parasanguinis S. gallolyticus S. sanguinis S. constellatus S. vestivularis S. lutetiensis Granulicatella adiacens Gemella spp. S. infantarius S. equinus Abiotrophia spp. S. mutans S. cristatus/S. sinensis • 3%以上からDuke-ISCVIDのMajor criteriaに該当（Aerococcusは記載なし） 30%< Circulation. 2020;142:720–730 Clin Microbiol Infect. 2024;30(3):306-311.
#29.
IEを合併しやすい菌 <3% common ややcommon まれ S. pneumoniae S. pyogenes E. faecium CoNS E. coli, Klebsiella Pseudomonas -GPC, GNR- 3-10% S. dysgalactiae S. agalactiae S. anginosus 3.3 10-30% IE 30%< S. aureus E. faecalis S. lugdunensis S. mitis/oralis S. salivarius S. constellatus Haemophilus spp. (influenzae以外) Eikenella corrodens Aerococcus urinae S. parasanguinis S. gallolyticus S. sanguinis S. constellatus Aggregatibacter spp. Cardiobacterium spp. Kingella spp. S. vestivularis S. lutetiensis Granulicatella adiacens Gemella spp. S. infantarius S. equinus Abiotrophia spp. S. mutans S. cristatus/S. sinensis • 大腸菌やKlebsiella、緑膿菌のIEは存在するが稀 • HACEKは属ごとに合併率が異なる Circulation. 2020;142:720–730, Clin Microbiol Infect. 2024;30(3):306-311, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021;40(3):525-534. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(6):672-680.
#30.
IEの場合の発熱の持続時間 3.3 IE ■IEが疑われた患者での単施設の観察研究 • 自己弁も人工弁の場合も、 IEと持続する発熱（38℃以上が96時間以上持続）との関連はなかった • IE患者の38℃以上の発熱の持続期間の中央値は1日（IQR 1-3） • 持続する発熱と関連していたのはむしろ96時間以上持続する菌血症、 椎体炎、腹腔内感染症、ソースコントロールの遅延 • IE患者においてレンサ球菌と腸球菌のIEの場合は96時間未満に解熱しやすい • ほぼ同じコホートの患者でも85%が4日以内に解熱 Clin Infect Dis 2025;80(4):795-803 Clin Microbiol Infect. 2023;29(8):1087.e5-1087.e8.
IEに関連するスコアリングシステム
#31.
IEと持続菌血症 • IEが疑われた患者のなかで48時間以上の持続菌血症は IEの感度31%, 特異度82%（aOR 1.43） 3.3 IE Int J Infect Dis. 2024:143:107022. • IE患者において黄色ブドウ球菌は持続菌血症と関連していた（aOR 3.7）が、 Infection. 2025;53:2015–2024 レンサ球菌は非持続菌血症と関連していた（aOR 0.11) • Viridans group streptococci菌血症において持続菌血症はIEと関連していた （aOR 5.12） J Antimicrob Chemother. 2024;79(9):2327-2333. 持続菌血症があるとIEらしい とくにレンサ球菌の場合はIEでも持続していないことが多く、 持続していないからといって除外できない
#32.
IEと血培陽性までの時間 3.3 IE ■黄色ブドウ球菌と腸球菌 • 黄色ブドウ球菌菌血症においてTTPが13時間以内だと 感度100%, 特異度52% Clin Microbiol Infect. 2021;27(9):1345.e7-1345.e12. • 腸球菌菌血症においてTTPが12時間以内だと 感度93%, 特異度51% (OR 13) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2021; 40:1657–1664 TTPが長いとIEではなさそう、ほかの感染症でもTTPが短いことが多い ■レンサ球菌 • TTPとIEの関連なし Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2022; 41:325–329
#33.
IEと陽性ボトル数 MSSA MRSA E. faecalis 低リスクレンサ球菌 高リスクレンサ球菌 4本中4本 4本中2本以上 4本中4本 4本中2本以上 4本中4本 4本中2本以上 4本中4本 4本中2本以上 4本中4本 4本中2本以上 3.3 感度(%) 特異度(%) 97 21 79 64 96 69 97 84 96 83 95 IE 41 65 32 83 52 58 33 84 59 • MSSA, MRSA, 低リスクレンサ球菌は4本中4本でもIEらしさは高くない • いずれの菌の場合も1本のみだとIEらしくない ※ 低リスク： S. pneumoniae, GAS, GBS, S. dysgalactiae, S. anginosusなど 高リスク： S. bovis, Abiotrophia, Granulicatella, S mitis, S. sanguinisなど JAMA Network Open. 2025;8(5):e258079
#34.
IEのスコアリング 3.3 IE ■S. aureus: VIRSTA score (など) VIRSTA scoreが3未満であればIEの陰性的中率は99% 経食道心エコーは必須ではない（ただ70%の患者が3以上） J Infect. 2016;72(5):544-53 5 中枢または末梢の塞栓 3 持続菌血症 5 髄膜炎 2 椎体炎 4 心臓内デバイス有 or IEの既往 2 市中発症 (または非院内の医療関連） 3 弁膜症の既往 1 重症敗血症 or ショック 4 違法薬物注射の既往 1 CRP > 19.0 mg/dL
#35.
IEのスコアリング 3.3 IE ■腸球菌: DENOVA score 以下の6つのうち3つ以上を満たすとIEの感度100%, 特異度83% 症状の持続時間が7日以上 感染源が不明 塞栓症状/所見がある 弁疾患がある 血液培養2セット以上で陽性 心雑音を聴取 項目の多くがDuke criteriaにあるという循環論法的な懸念もある Clin Microbiol Infect 2020;28:364-371 Infection. 2019;47(1):45-50.
#36.