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意識が戻ることはありません・・って本当？！
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投稿した先生からのメッセージ
自分は集中治療領域の緩和ケアに携わっています。
この領域の患者家族との対話は不確実性が高いので、トップクラスに難しく、とても苦労した経験があります。
ある程度のことは知ってないと話せないと思い、Neuropalliative careの領域と意識障害の領域を勉強してまとめたものです。
意識障害の研究はかなりHotでどんどん進んでいます。
2025年12月の段階でのエビデンスをまとめております。
これが良いという答えはありませんが、会話の参考にしてみてください。(何もないよりはマシだと思います。)
概要
遷延性意識障害についてまとめました。
以下がハイライトです。
❖ 意識は覚醒と認識 (意識内容 )に分かれる
❖ 昏睡/VS/MCSには違いがある
❖ 神経予後は不確実でよくならないと断言は避ける
❖ 隠れた意識がある人もいて研究が進んいる
❖ CRS-Rで意識の評価を複数回行う
❖ 家族の感情を認識し、期待を探る
❖ VSの場合、痛みを感じていない可能性が高いが疑わしい場合痛み止めを使う。
❖ 家族も音楽、タッチ、匂い、声かけ五感刺激を適切にしてもらえるよう協力しもらう
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テキスト全文
遷延性意識障害の基本概念と定義
#1.
？ い ら ら こ 起 く よ 跡 奇 反応 何も し い？ 感 痛み じ い？ い ？ ？ い 遷延性意識障害 Prolonged Disorders Of Consciousness 飯塚病院 連携医療緩和ケア科 石上 雄一郎 動い 頭 た気が 検査 します し い ？ 薬 か 何 族 家 ？ ？ い こ る き
#2.
“意識が い ” 一般的 イメージ
昏睡状態を描いた映画の分析
意識と覚醒のメカニズムについて
植物状態と最小意識状態の違い
遷延性意識障害のガイドラインと評価
Terri Schiavo事件から学ぶ意識の問題
慢性・遷延性意識障害の診断基準
最近の研究と意識の評価方法
Curing Coma® Campaignの取り組み
意識障害に対する治療法とリハビリ
意識障害患者へのコミュニケーション
遷延性意識障害患者の家族への支援
神経領域における緩和ケアの重要性
意識障害患者の痛みと苦痛の管理
意識回復のサインとその評価
意識障害患者の意思決定と治療方針
家族の観察と意識のサイン
意識障害に対する薬剤の使用
感覚刺激療法の効果と実施方法
奇跡を信じることの意義と医療者の役割
信頼関係の構築と患者へのアプローチ
#4.
昏睡 映画 1970〜2004年ま 描写 映画30本 長期昏睡を描いた俳優をレビュー 昏睡患者 正確 描写 、外見、ケア 複雑さ、正確 昏睡 原因 覚醒 可能性、医師 家族 間 適切 思いやり ある話し合い よ 定義 された。 17本 映画から主要 22シーンを選 、神経集中治療専門医 神経科学看護師から るパネルがそ 正確さを評価した後、 医療関係者以外 72人 視聴者 上映した。 シーン 正確さ リッカート尺度を用い 評価された。 Eelco F.M. Wijdicks, Wijdicks CA. The portrayal of coma in contemporary motion pictures. Neurology. 2006;66(9):1300-1303.
#5.
昏睡 映画 描写 原因 自動車事故また 暴力 よるも が最も多か た（63％） 昏睡状態 ある期間 、 数日から 10年ま 様々 覚醒 30作品中18作品（60％） 起こ た 覚醒 、昏睡状態が長く続いた後 も、認知機能が保たれたまま突然起 こ た。 俳優たち 「眠れる森 美女」を擬人化した（目を閉じ、美しく身だ し みを整えた） 。医師 滑稽 登場をし いた。 妥当 正確 表現をし いた 2作品だけ あ た。 22シーン中 8シーン（ 36％）を除い 、昏睡状態、覚醒、昏睡状態 関する会話 表現が不正確だ た。 体験 72人 視聴者 うち 28人（39％） 、これら シーンが実生活 決断 影響を与える可能性がある した。 Eelco F.M. Wijdicks, Wijdicks CA. The portrayal of coma in contemporary motion pictures. Neurology. 2006;66(9):1300-1303.
#6.
低酸素脳症 (心停止蘇生後 命 助か たが寝たきり ) 脳卒中患者 (脳梗塞・脳出血・くも膜下出血 ) 1 リハビリ効果あり 神経所見改善 ADL 2 重大 後遺症 植物状態 /麻痺 3 死亡 死亡 時間 Frontera JA, Curtis JR, Nelson JE, et al. Integrating Palliative Care Into the Care of Neurocritically Ill Patients. Critical Care Medicine. 2015;43(9):1964-1977.
#7.
低酸素脳症患者 Patient Journey リアル 医療者 対話
#8.
意識 ん すか？
#9.
覚醒 ＋ 認識
#10.
意識 、 覚醒 認識(意識内容 ) 分かれる 大脳(動物脳) 認識(意識内容 ) 自分自身や 周囲 こ が わか いる状態
#11.
意識 、 覚醒 認識(意識内容 ) 分かれる 目が覚め いる ・睡眠リズム ・体温調節 ・呼吸 ・循環 ・排泄 脳幹(植物脳)
#12.
意識 、 覚醒 認識(意識内容 ) 分かれる 認識 大脳(動物 脳) 覚醒 脳幹(植物脳)
#13.
植物状態 いう言葉 差別的 批判あり 無反応覚醒症候群 (UWS)が正式名称 ただし、一般的 植物状態 通じる
#14.
昏睡・植物状態・最小意識状態 昏睡 Coma 植物状態 VS 最小意識状態 MCS Arousal 覚醒 : 脳幹網様体 し あり あり Content Awareness 認識/認知/意識内容 :大脳皮質 し し あり
#15.
回復 過程 https://comarecoveryscale.wixsite.com/secretariat/home
#16.
遷延性意識障害 ガイドライン 英国 2020年
#17.
遷延性意識障害（ PDOC）= VS+MCS 覚醒状態を維持し がらも意識が欠如また 減退した状態 （植物状態また 最小意識状態） が 4週間以上持続する。 植物状態（ Vegetative State） 無反応覚醒症候群 (UWS) 「自発的、刺激誘発性 覚醒能力が保持され いる もかかわら ず、意識を伴わ い覚醒状態 あり、睡眠・覚醒サイクルや様々 反射的・自発的行動 よ 裏付けられる 。」 自己また 環境 対する認識を示す行動的証拠が完全 欠如 Prolonged disorders of consciousness following sudden onset brain injury: national clinical guidelines
#18.
最小意識状態（ Minimally Consious State） 「自己また 環境 対する認識を示す 最小限 がら明確 識別可 能 行動的証拠が認められる 重度 変化した意識状態 」 MCS 、自発的 , 反射的 行動レベルを超える 一貫性 いが 再現可能 反応、周囲 ある程度 相互作用を示唆する。 MCS- 非反射的 局所化運動 追跡運動 みを示す。 MCS+ 言語処理・コミュニケーション、解釈的非言語機能 推論、問題解決 い たより複雑 行動 証拠を示す。 Prolonged disorders of consciousness following sudden onset brain injury: national clinical guidelines
#19.
eMCS (MCSから 回復 ) 連続2回 評価 正解する ①機能的コミュニケーション 6個 質問をを 2回連続 正解する (Yes/No 3:3) 例：自分：名字 〇〇 すか？誕生日 8月？息子 いる？ 状況：ここ 病院？季節 夏 すか？今 昼 すか？ ②機能的物体使用 2種類 異 る物体を 2回連続 知的 使用する 。 例；これを使 ください メガネ、時計、ペン 無意味 殴り書きや手遊 ダメ c 一貫した選択行動 (補助基準 ) 重度 失語 場合 視線 /指差し 2枚 絵から正しい選択を示す。 例：飲む ち？コップ vs 携帯電話
#20.
VS・MCS 診断条件 ：以下 a 状態 原因 条件を満たす必要あり 可能 限り 特定されるべき b 可逆的 原因 可能性 除外され けれ c PDOC 経験が豊富 訓練を受けた評価者 適切 条件下 実施されるべき d 評価ま 患者 単 ら い よ 、 PDOC状態 ある 記述すべき Prolonged disorders of consciousness following sudden onset brain injury: national clinical guidelines
#21.
MCS- 回復見通し 持続的植物状態（ VS） 同様 ある。 永続的MCS+ 診断評価： ● ● 損傷 性質 重症度 連続検査 おける反応性改善 観察さ れた経過 永続的 VS/MCS 、6か月間 わたる CRS-R 連続評価 基 き、 PDOC専門医 最善 みが診断すべき。 利益 関する議論 VS/MCSが慢性・永続的 診断されるま 遅 らせるべき く意思決定が行われるた 実施すべき。 Prolonged disorders of consciousness following sudden onset brain injury: national clinical guidelines
#22.
Terri Schiavo事件 植物状態だが家族 意識がある 主張した
#23.
Terri Schiavo事件 植物状態だが家族 事件 ● ● 骨子（ 1990–2005） 1990年 心停止 重度低酸素脳症 睡眠‐覚醒周期 あるが自己・周囲 認識が いPVS 診断され胃瘻 栄養管理が続い た。夫 両親 間 治療方針が長期 争われた。 「意味 けされた動き」 法廷 ● ● 意識がある 主張した 扱い 両親 、テリーが家族 声 笑顔 反応する、物を目 追う、発声する等 “反応”が ある 主張 。2002年 審理 、長時間ビデオ（約6時間）から切り出した短いクリップ （約6分）が公開され、「反応的 見える」場面が強調された。 裁判所（Greer判事） 全映像を視聴したうえ 、反応 一貫せず、目的がある行為 証 拠 ら い 判断した。 C. Weijer. A death in the family: Reflections on the Terri Schiavo case. Canadian Medical Association Journal. 2005;172(9):1197-1198.
#24.
Terri Schiavo事件 植物状態だが家族 ● ● 意識がある 主張した 医師証言 も、眼球や四肢 動き 「原始的反射（ primitive reflex）」 あり、随意的・ 意識的 応答 い する見解 が優勢 した（親側専門家 証言 方法論が強く批 判）。 家族 「本人が『生きたい（ I want to live）』 言 た」 陳述も提出したが、裁判所 医学的所見 整合し い “発声 解釈 ” し 採用し か た 医学的確証：画像・検査・剖検 ● ● 2002年 再評価 、CT 広範 大脳萎縮、 EEG 測定可能 脳活動 し 報告。 診断 PVS 、回復 見込み 乏しい 結論 けられました。 死後剖検（2005年）：脳重量615g（同年代女性 約半分）、視覚野を含む広範 不可逆 性損傷＝実質的 失明状態。これ 「視線 物を追う／家族を認識する」解釈 矛盾 し、動きが随意 か たこ を強く裏 けた 。
#25.
こから不可逆 言える？
#26.
慢性・遷延性 (永続性) VS・MCS 遷延性 VS/MCS-：4週間以上 慢性MCS・低酸素性・そ 他 代謝性脳損傷後 3ヶ月以上 ・外傷性脳損傷後 1年以上 遷延性 MCS+：4週間以上 慢性MCS+ ・低酸素性また そ 他 代謝性脳損傷後 9ヶ月以上 ・外傷性脳損傷後 18ヶ月以上 Prolonged disorders of consciousness following sudden onset brain injury: national clinical guidelines
#27.
#28.
#29.
閉じ込め症候群 (LIS) Locked-In Syndrome い 原因：両側 脳幹病変・腹側錐体部 虚血性梗塞 (60%) 症状：意識、覚醒、認知 維持され いるが運動障害あり 四肢麻痺 言語 喪失がある 核上眼球運動路が温存され いるため、 眼球を動かしたり、ま たきをするこ が きる 水平方向 視線や顔 表情、手足や頭、舌 動き 、 他 随意的 動きも保持し いる患者が多い ①患者 聞こえ いる (昏睡 い) ②目を上 yes、下 No ルールを決める ③意思 肯定的質問 否定的質問を両方 確認する 吸引 嫌 すか？吸引したら楽 すか？https://www.mypcnow.org/fast-fact/locked-in-syndrome/
#30.
最近 研究
#31.
意識が いよう 見え 実 意識がある人がいる
#32.
イメージ課題を与え fMRIや脳波 反応をみる Bodien YG, Allanson J, Cardone P, et al. Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness. New England Journal of Medicine. 2024;391(7):598-608
#33.
“ 隠れた意識 ”CMD Covert Cognition ● 6国際施設・ 353例 前向きコホート 評価 241例 ベッドサイド コマンド追従 し （昏睡/VS/ MCS−） 241例 25%（60例） 、 fMRIやEEG よりコマンド追従相当 “脳内反応 ”があ た（ =CMD）。 25% ● ● ● 脳内 反応あり 若年・受傷から 時間が長い・外傷性が CMD 関連し いた。 コマンド追従がある群 も、画像 /EEG 反応が出 い例が 62% ベッドサイド評価だけ 取りこぼしも過大評価も起こり得る Bodien YG, Allanson J, Cardone P, et al. Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness. New England Journal of Medicine. 2024;391(7):598-608
#34.
心筋梗塞⇨ ECG トロポニン 意識障害⇨ ?? 現場 簡便 わかる方法
#35.
Curing Coma® Campaign 神経集中治療学会 2019年〜 昏睡・意識障害を “治療 きる疾患 ” し 扱う ● ● ● 早期から系統立 た評価を行い 適切 治療介入 げ 長期的 回復を支える https://www.curingcoma.org/
#36.
Curing Coma® Campaign 研究 3 柱 ・Classification / Endotyping（分類） 病因・画像・ EEG・経過・反応性 「 タイプ 意識障害 、 治療が効きやすいか」 「予後 うか」を精度高く予測する が目標 ・Biomarkers（バイオマーカー） 血液・髄液・高レベル画像・機械学習 意識 状態を客観的 評価する指標を作る (心筋梗塞 おけるトロポニン 役割 ) が目標 ・Proof-of-concept trials（実証研究） エンドタイプ＋バイオマーカー 介入試験をデザインする https://www.curingcoma.org/
#37.
脳機能 回復 かかる時間 蘇生後脳症 脳卒中 ：3- 6ヶ月 外傷性脳損傷 急性期病院 ：1 - 2年 決着が か い
#38.
よう 評価すれ いい？
#39.
CRS-R より意識障害 度合いがより詳細 把握 きる <PDOC評価 ため 構 化ツール > 1 意識 評価 、 CRS-Rを主要 構 20分かかる・・ 2 WHIM・SMART も良い 化評価ツール し 使用すべき 3 評価 仕方 a 適切 条件下 実施するこ b 一日 異 る時間帯 （安静時 基礎行動を含む） 複数回実施 c 初期評価 受傷後数か月以内 実施し そ 後少 く も 2～3週間 期間 わたり 10回以上 評価を行うべき Prolonged disorders of consciousness following sudden onset brain injury: national clinical guidelines
#40.
CRS-R ？ 意識障害 詳しい評価スケール https://comarecoveryscale.wixsite.com/secretariat/home
#41.
https://comarecoveryscale.wixsite.com/secretariat/home
#42.
ぜCRS-R か？
#43.
JCS/GCS 限界がある 回復を見逃す JCS1-3 同じ？ 視線が合わず、 声かけ 無反応 名前 言え いが 簡単 会話が可能 GCS M6 同じ？ 手を握る指示 従える 1/10 回 物 使い方が説明 きる 10/10 回
#44.
https://comarecoveryscale.wixsite.com/secretariat/home
#45.
https://comarecoveryscale.wixsite.com/secretariat/home
#46.
聴覚・視覚・運動・口腔 /言語・コミュニケーション・覚醒 https://comarecoveryscale.wixsite.com/secretariat/home
#47.
CRS-R FAST 1 あれ ①再現性 意識あり (MCS ) 6分 ある命令遵守 （Reproducible movement to command） 例：同じ指示を 4 回出し 、そ うち ≥3 回、明らか 正しい反応が出る。 ②固視／追視 （Fixation / Visual pursuit） 手鏡 を用い 視線が一定時間ターゲット 向かう・追う行動が再現性をも ある。 ③自動運動反応 （Automatic motor response） 反射 説明し くい、学習された複雑 運動 （鼻をかく、点滴ラインを引 る、ベッド柵を かむ等）が繰り返し出る。 ④有害刺激へ 局在反応 （Localization to noxious stimulation） 痛み刺激を与えた部位・刺激源 、 非刺激側 手足 が明確 近 き触れよう する動き。 ⑤意味 ある表出 （Intelligible expression） 完全 聞き取れる単語（発声・口パク・書字・文字盤 ）が規定回数以上出現する。 https://spauldingrehab.org/assets/spaulding/pdfs/research/crsr-fast-administration-and-scoring-manual.pdf
#48.
こちら こ わかる しょうか？
#49.
遷延性意識障害患者 一方 認識 原則、周囲を認識し い い し いるが返事が き いだけ ず 可能性あり (CMD) <実際 説明 > これ かり 、まだ きり分か いこ もあります。 ただ最近 研究 、意識が いよう 見え 、実 意識がある人 がいる 言われ います。 一見、反応が いよう 見え も、返事が き いだけ いうこ す。実際、〇〇さん 場合、 うか わかりか る すが 私たち 、患者さんがこちらをわか いるかもしれ い 思 、 ケアをしたり、声かけをするよう し います。 ( も高性能 機械 まだ実際 現場 使われ ません。 )
#50.
遷延性意識障害患者 家族 緩和ケア コミュニケーション 飯塚病院 連携医療緩和ケア科 石上 雄一郎
#51.
意識障害 ガイドライン 米国神経学会 2018年 Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 2018;91(10):450-460.
#52.
意識障害ガイドライン 米国神経学会 2018年 3 受傷後28日以内 意識障害を発症した患者 介護者 予後 い 話し合う場合、 予後が一様 不良 あるこ を示唆するよう 発 言 避け けれ ら い （レベル A） 10 VS/UWS 慢性期 (非TBI後3ヵ月・TBI後12ヵ月) 入 たら、 永 続的 重度障害 可能性 長期的 介助 必要性を強調した 予後カウンセリングを行うべき (レベルB) 11 遷延性意識障害患者 意思決定プロセス 指針 るよう、 ケアを提供する初期段階から終始、患者 家族 希望を確認し け れ ら い （レベル GiacinoA） JT, Katz DS, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. 2018;91(10):450-460.
#53.
Neuro Palliative Care
#54.
神経領域 緩和ケア NeuroPalliative Care Frontera JA, Curtis JR, Nelson JE, et al. Integrating Palliative Care Into the Care of Neurocritically Ill Patients. Critical Care Medicine. 2015;43(9):1964-1977.
#55.
遷延性意識障害 Neuropalliative care ま め - 遷延性意識障害患者 緩和ケア 、医師 最も重要 仕事 一 あり、 診断 予後 洞察、効果的 共感的 コミュニケーションスキル が 必要。 - 様々 予後予測尺度があり、枠組み し 使用するこ 有用 あるが、 個々 患者 対し 慎重 判断する 必要がある。 - 昏睡状態や持続性植物状態 患者 痛みを感じ いため、診断が明確 あれ 薬物療法 必要 く、感覚を鈍らせる可能性がある。 - PSH(発作性交感神経過活動 ) 一般的。予後不良 可能性があるが、 管理 きる。ガバペンチンやオピオイドが使用される。 - 長引く昏睡状態 患者 家族 継続的 サポートを提供するこ 、改 善が見られ い場合、生命維持治療 中止や差し控え 可能性 い 、誠実か 直接的 コミュニケーションを るこ もある。 NeuroPalliative Care p 74-
#56.
遷延性意識障害 Neuropalliative care ま め - 患者 意識レベルや認知能力が過小評価され、植物状態 誤診率が高 い。 "隠れた意識 " いう現象 、従来考えられ いたよりも一般的 - 外傷後 意識障害 患者 、予後が従来考えられ いたよりも るか 良好 あるこ を示す証拠が増え ある。 - 将来的 、新しい技術 基 く治療法が、患者 診断、治療、予後予 測能力を向上させる ず ある。 - 意識障害 専門的 リハビリテーションプログラム 、患者 ケアを改善 する可能性 あるがほ ん 患者 、サービスを利用 き い - 遷延性意識障害 患者 対する緩和ケア 倫理 死 権利を守りケアを受ける権利を肯定するも 、 けれ ら い NeuroPalliative Care p 74-
#57.
#58.
低酸素脳症 緩和ケア医が知るべき Top ten tips ヒント1：昏睡状態、植物状態、意識不明 状態 覚醒 度合い 意識 ヒント2：早期 評価する 予後予測 最初 評価 ヒント3：単一 内容 よ ヒント5：無意識 、 決まる 。 多く 落 し穴がある 。予後を正確 適切 タイミングが重要 ある。 評価や所見を単独 判断し ヒント4：意識障害 違い 予後予測 本質的 ら い 。 不確実性がある 。 バイアス 注意 し、認識する。 臨床的ニヒリズム を予防し、適切 対処する。
#59.
低酸素脳症 緩和ケア医が知るべき Top ten tips ヒント6：意識障害患者 家族 話し合い おい BC/WCを用い 不確実性を認識し、管理する 。 ヒント7：Time Limited Trial 家族 ヒント8：昏睡 決断を促す 原因 外傷後 予後を明らか し、 重要 場合が多い 。 予後 回復ま 患者 時間 影響し、 より長期的 回復 可能性がある 。 ヒント9：反射的 動きや無目的 動き 対する家族 観察 臨床的 改善 誤解される可能性があり明確 する必要がある 。 ヒント10：脳死状態 ある患者 る話し合いが必要 ある。 、実質的 死ん いる あり、異
#60.
病状を う伝えるか？ 治療方針を う話し合うか？
#61.
意識回復 サイン い 病院外 心停止患者を対象 したある研究 「予後良好」患者 覚醒ま 時間 中央値 、 6日 あ た 最大 25日 も及んだ よく る人 4週間経 1週間 よく る も全くよく られ けれ 目線が合う、指示 従える 厳しい があれ いい だけれ Nakstad ER, Stær-Jensen H, Wimmer H, et al. Late awakening, prognostic factors and long-term outcome in out-of-hospital cardiac arrest – results of the prospective Norwegian Cardio-Respiratory Arrest Study (NORCAST). Resuscitation. 2020;149:170-179.
#62.
遷延性意識障害 伝え方 〇〇さん 、家族さんからみ いかが すか？ (Ask-tell-ask) るほ ・・確か 動い ら しゃいますし、よく 持ち 当然か 思います。 (Understand) もちろん、僕たちもよく 一方 医師 し けません。 ほしい 思 、今 状態 非常 申し上げ くい ほしい いう気 おります。 (Wish) あまりよく いこ を伝え い い すが・・ (Invitation)
#63.
遷延性意識障害 伝え方 〇〇さん 、今後意識が戻る可能性 も低い 思われます。 いわゆる植物状態 る可能性が高い す。 ・・・・・ (よく ら いん すか？ ) よく る人 、こ 1週間 段階 、目線があ たり、 手を握 、離したりするこ が きます。 〇〇さん 場合 、今〇〇 あるため、もう少し経過をみたい いう があります。 (〇〇さん 場合 、今・・が く、正直厳しそう す。 ) いえ、本人が嫌がる場合 続ける も難しい いう ころ モヤ モヤします。本人が きりし れ いい すが・・ これから 治療 いわゆる延命治療 近い ころも出 きます。 今後 うや 生きるか、 う過ごすか いうこ ります。
#64.
蘇生後 Best Case Worst Case 話し方 <延命治療を中心 する した場合 > 一番いい経過 (Best Case) 目を覚まし、簡単 言葉が たり、指示 がわか たり、息子さん 話が きるよう るま 6ヶ月 かかる 思います。普通 会話が きるほ 回復し い 思います。食事、ト イレ、歩行 助けが必要 、一生 く も、少 く も 3〜6カ 月 介護が必要 思われます。 最悪 経過 (Worst Case) 、目覚めず多く さら る病気 苦し み、全部 治療をし も集中治療室 亡く る 思います。 最も可能性が高い経過 (Most likely Case) 中間 す。目を開け、 目 追うかもしれ いが、話 き い。いわゆる植物状態 寝たき り す。更 る病気を起こし、数ヶ月 亡く る しょう。
#65.
蘇生後 Best Case Worst Case 話し方 <延命治療を中止、差し控え 楽 過ごすこ を最優先する場合 > 一番いい経過 (Best Case) 家 帰れるかもしれません。痛み 薬 コントロールします。目を覚ますこ い しょう。数日〜数週間 家族 一緒 過ごせる 家族がお別れを言う時間が持 るかも しれません。 最悪 経過 (Worst Case) 、呼吸困難 コントロールが難しく り、 薬 点滴が必要 ります。数分から数時間以内 亡く るこ もあ り、家族が一緒 過ごせる時間 限られます。 最も可能性が高い経過 (Most likely Case) 中間 す。痛みや呼吸 困難 コントロールします。病院 数日以内 亡く る 思います。 家族が集まる時間 取れる 思います。
#66.
Trajectory Best Case Worst Case 組み合わせる
#67.
生命維持治療 い 話し合い ベストシナリオ よく くれたら 嬉しいけ 可能性 低い 病院 退院 き い ADL 最も考えられるシナリオ 今 ままが続く 頑張れる期間 数ヶ月 転院を繰り返す 最後 突然窒息や肺炎 亡く る ワーストシナリオ 突然窒息や肺炎 亡く る 死亡 時間 亡く る 思うが う生き いくか？過ごすか？ が大事だ 思 いる 、もう少し本人 こ 聞かせ
#68.
Q and A
#69.
痛みを感じる しょうか？
#70.
遷延性意識障害患者 原則、苦痛を感じ い ず 昏睡患者や植物状態 患者 、顔をゆがめたり、泣いたり、不快感 を示し いるよう 見え も、 自己や環境 対する意識が いため、 痛みを感じ い い 考えられる こ を伝え けれ ら い。 Up to date・ Neuro Palliative Care (昏睡ま いか い場合 ) 意識障害 患者 痛みや苦痛があるか うかを評価し、意識レベル 関係 く、 患者が痛みを感じ いる 疑う 足る合理的 理由がある場合 治療を行うべき 。 意識障害 患者が経験する痛みや苦しみ 程度 い 不確実 あるこ を家族 助言すべき ある。（レベル B） Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 2018;91(10):450-460.
#71.
CPR 中 意識が戻るよう 反応がある？ ! 自己心拍再開（ ROSC）が いまま、胸骨圧迫 脳灌流だけ 眼が開く・発語する・四肢を動かす・抵抗する、 い た “意識様反応 ”が出る現象 https://www.resus.org.uk/professional-library/2025-resuscitat ion-guidelines/adult-advanced-life-support-guidelines CPRIC(induced consciousness) 頻度 0.23～0.90% West RL, Otto Q, Drennan IR, et al. CPR-related cognitive activity, consciousness, awareness and recall, and its management: A scoping review. Resuscitation Plus. 2022;10:100241-100241. CPR よりROSCし いまま、意識が回復した患者 苦痛や不快感 を軽減するため 、少量 鎮静薬や鎮痛薬を用い もいい。 最適 投与量 わか い。筋弛緩薬 投与し 成人 いけ い。 二次救命処置 JRCガイドライン 2025
#72.
痛みを感じる か？ 聞かれた時 返答 も大切 こ す。〇〇さんが辛く いか一番気 るこ だ 思いま す。本人がもし話せたらわかるん すけ 、実際 うか わから い ころ もあります。 一般的 、いわゆる植物状態 、目を開けたり、息をしたりするこ きます。ただ、周り こ や自分 こ を認識 き い状況 す。痛い 自覚し 苦しむこ ほぼ い 言われ ます。 ただ、もし苦しそう 判断する場合 、痛み止めをし かり使います。呼 吸がすごく く たり、身 置き所が く動く時、呻き声が上がる時 、 訴えられ く も苦しそう 判断し 、薬を使うこ があり、そこ プロが判 断する お任せください。もし、家族さんからみ 気 たこ があれ 遠慮 く教え ください。
#73.
動いたよう 気がします よく るんじゃ？
#74.
3関節屈曲 Triple flexion （股関節 /膝関節 屈曲 /足関節 背屈）
#75.
脳死 も存在する反射 (ラザロサイン ) 上肢が屈曲し肩を内転 →胸前 挙上 →腕が落ちる 一連 複合運動（無呼吸試験中 誘発されやすい）
#76.
身体運動 意味 関する家族 質問へ 対応 ICU 家族面談 治療 中止 話 時 12% 質問が出た 。 意思決定能力 い重篤患者 運動 意味 い 、 医師 家族 解釈が違う 終末期医療 意思決定が困難 る。 家族 、患者 動きを意識 証拠 解釈する可能性があり、 医師 患者 も や有意義 認知活動 い いう主張を受け入れよう し い可能性がある。 重要 こ 以下 3 ①臨床情報 提供 ②家族 感情 認識 ③家族 感情や行動 意味 探求 Engelberg RA, Wenrich MD, J. Randall Curtis. Responding to families’ questions about the meaning of physical movements in critically ill patients. Journal of Critical Care. 2008;23(4):565-571.
#77.
動い るよう 気がします 言われた時 返答 少し もよく いか？ いう思い すよ 。 (Understand) ん 感じ 動い いましたか？い 頃 した？何秒くらい？ 右 左 差 ありましたか？何回くらい？動画 かありますか？ (注意深く聞き、事実を確認する ) るほ 。そう したか。大事 こ を教え くださりありが うございます。 私たちもみ いきます 。 もちろんよく くれる が一番だ 思いま す。医師 立場 し 、お伝えします。重い脳 ダメージがある 、身体が 自動的 出す、反射的 動きがあります。手 ら 触れる 握る か、 足がビクッ 動く か、涙が る か。これ 回復し き いるサイン く、意識が い反射 こ が多い す。ただご家族さん 観察 も大 切 す。また教え ください。
#78.
動い るよう 気がします 言われた時 返答 我々が回復し いる 思うサイン すが、目線が合う、も を追いかけ るこ ・名前や呼 かけ 反応が変わるこ ・簡単 合図 応じ 、手を 握 離し が きる・こ 辺り こ が、一貫し 、何度もあるこ が条件 ります。 3回続け 同じこ が きたら、よく るかも 手放し い うこ が きる 思います。毎日面会 き いる家族さんがみ いるからこ そ、気 くよう こ もある 思います。我々も定期的 身体診察をし 回 復し いるかをみます。こうした回復 サインがたくさんあ たり、状況が 変わ た場合 、 CT検査 かを行うこ ありますがかわりが い場合 行うこ が きません。 もちろん、握り直し くれたら気持ちを伝え くれ る 感じる 自然 こ す。注意深く僕たちもみ いきます 、気 たこ があれ い
#79.
家族が観察する いいこ を伝え 、仲間 する 1. 局在化サインを示し ＞ 特定 刺激（音 いるか？ ） 向か 体を動かしたり視線を向けたりする ＞ 部屋内を移動する人を目 追うか？ 2. 異 る人々を区別 きるか？ ＞ 家族や特定 3. 意図的 動きをするか？ ＞ 物 手を伸 4. 「 スタッフ 対し 優先的 関わりを見せる すか？ ＞ 指示 応じ 適切 動くか？ い／いいえ」を示すか？ ＞ ジェスチャー、目線 よる指示、ま たき 5 意味 ある表情を見せるか？ ＞ 冗談 笑 たり、非身体的刺激（悪い知らせを聞く 適切 泣いたり顔をしかめたりする ）
#80.
頭 検査し くれ い ？
#81.
頭 画像検査や脳波検査 い 画像 定期的 検査 通常不要 ある 結果 より方針を変更する場合 患者 最善 利益 る 判断される場合 検査し も良い ほ ん 場合 不要だが以下 場合 検討 画像 ・原因不明、新た 病変・手術可能 病変 (水頭症)を除外（ CT） ・予後予測 評価 脳損傷部位や範囲を確認（ MRIが望ましい） 脳波 ・NCSEが意識障害 原因 し 妥当だ 考えられる場合
#82.
頭 検査し くれ い ？ 言われた時 返答 もう1回くらい検査をし ほしい 思われますよ 。 定期的 検査 確認するこ し いません。 ただ、検査するこ 治療方針が変わる時 行うこ もあります。 例え 、手を握 離す か僕たち いうこ が確実 わかるよう たら検査をします。また、急 具合が悪く た、痙攣が起こ 頭 中 出血をし いるかもしれ い 時 検査を行いま す。ただ、日本 医療 制度上、必要性が乏しい検査 保険上認め られ いこ ます。 医学的 必要 タイミング 実施します。 何回も検査さ きたら僕たちもし あげたいん すが、 か か きずごめん さい。
#83.
何か薬 いん すか？
#84.
重症脳損傷 対するアマンタジン 唯一 RCT P外傷性脳損傷後 4～16週 植物状態また 最小意識状態 あり、 入院リハビリテーションを受け いる患者 184名 E アマンタジン群 C プラセボ群 O 4週間投与後、投与中止後 2週間機能回復率 障害評価尺度（ DRS) アマンタジン群が DRSスコア よる評価 意識回復が早か た Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury. New England Journal of Medicine. 2012;366(9):819-826
#85.
意識障害 対する薬剤 14 受傷後4～16週 外傷性 VS/MCS 患者 禁忌・症例特有 リ スクが けれ 、機能回復を早め、回復初期 障害を軽減するため アマンタジン 100～200mgを1日2回処方すべき （レベル B） Giacino JT, Katz DS, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. 2018;91(10):450-460. アマンタジン 投与 ドパミン作動性経路が傷害された場合 意識 回復を助ける可能性がある。線条体 MSNから淡蒼球間膜（ GPi） へ 出力を促進し、前脳活動を直接調節する。 ゾルピデム GPiを抑制する 考えられ おり、中枢視床 過剰 抑制をダウンレギュレートするこ 、前頭皮質 線条体 活性化 がる。 (効果がある 5%) Egawa S, Ader J, Claassen J. Recovery of consciousness after acute brain injury: a narrative review. Journal of Intensive Care. 2024;12(1):1-19.
#86.
意識障害ガイドライン 米国神経学会 2018年 15 治療効果 関するエビデンス 限界 エビデンス 裏付けが い治療 リスク 害 い 助言すべき （レベル B） ・有効性が確認され い い治療法 い 話し合う場合、 家族 苦悩し傷 きやすい状態 あるこ を念頭 置き、 治療 予測される有益性 危険性、治療 不確実性 い 、 エビデンス 基 いた情報を提供すべき （レベル B） ・回復 初期 観察された改善が治療 よるも か、自然回復 よ るも かを見分けられ いこ を助言すべき （レベル B） Giacino JT, Katz DS, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. 2018;91(10):450-460.
#87.
リハビリを続け ほしい
#88.
意識障害患者 リハビリテーション 合併症予防 （関節拘縮、褥瘡、誤嚥、起立性低血圧、異所性骨化 ）を目 的 するポジショニング、 ROM、立位台、嚥下・呼吸ケア 、QOL 介 護負担軽減 意味 推奨 。 24時間姿勢管理（ posture management） ● RCP PDOCガイドライン付録 、ベッド／車いす 中核” 位置 け。研究 限定的 も、筋長維持・圧 適さ 観点から推奨されます。 24時間姿勢管理 を“長期リハ 再分配・呼吸促進・覚醒促進・快 ROM・拘縮管理・褥瘡 予防 ● 関節拘縮 一次予防 が最重要（成立後 伸張 元 戻す根拠 弱い）。スプリント “長 時間 穏やか 持続伸張 し 位置 けられ、作業療法・理学療法 実施指針が整 Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice Guideline Update Recommendations います。 Summary: Disorders of Consciousness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018;99(9):1699-1709.
#89.
刺激与え いい ？
#90.
感覚刺激療法 、患者 脳機能を正常 保 こ を目的 した治療 法 一 。 方法 、1日1～2回 セッションから、1日12～14時間 わたり毎時間実施する短時間セッションま 様々。 本レビュー 、感覚刺激が昏睡状態 患者 有益か うかを 判断する確固たる証拠 認められ か た。 https://www.cochrane.org/evidence/CD001427_no-strong-evidence-about-effects-sensory-stimulation-brain-inj ured-person-coma
#91.
感覚刺激 (音楽/触る/匂い/家族 声かけ ) 適切 刺激 患者 反応を観察 きるため推奨 ①家族 患者 過敏や疲労 注意し、過度 刺激を避け るべき。 ②お気 入り 音楽、慣れ親しんだペット、優しいマッサー ジ 、心地よい感覚 焦点を当 、 1度 1 ず 提供す べき。 ③家族・友人 、感覚 過負荷を避けるため 訪問を制限 するよう依頼すべき。 1度 1～2名、短時間 訪問 留め るべき。
#92.
遷延性意識障害 ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ま め 意識 覚醒 認識 (意識内容 ) 分かれる 昏睡/VS/MCS 違いがある 神経予後 不確実 よく ら い 断言 避ける 隠れた意識がある人もい 研究が進ん いる CRS-R 意識 評価を複数回行う 家族 感情を認識し、期待を探る VS 場合、痛みを感じ い い可能性 高いが、 疑わしい場合 痛み止めを使う。 ❖ 家族 も音楽、タッチ、匂い、声かけ 五感 刺激を適切 し もらえるよう 協力し もらう 102
#93.
#94.
奇跡が起こるこ を 信じ います
#95.
AMEN in Challenging Conversations: Bridging the Gaps Between Faith, Hope, and Medicine | JCO Oncology Practice. Journal of Oncology Practice. Published 2014.
#96.
奇跡 希望 種類 種類 特徴 医療者 反応 推奨 Innocuous 無害 希望 も もだが医学的 き い。否定 受容 間 ex新薬へ 期待 Shaken 信仰 揺れ 奇跡的 回復 見込め い。 奇跡が起こら いこ 対する悲しみ, 混乱,怒り ex祈りが通じず信仰が揺らぐ 悲嘆 プロセス し 正常 あるこ を認める。 パストラルケア 支援を受ける Integraded 宗教 宗教的 世界観 繋がりがある 宗教コミュニティ リーダー 連携する。 世界が違うこ を意識し 患者 世界観 理解 きるよう 説明する。 Strategic 戦闘的 奇跡 根拠を話すこ を望まず 敵対的 る 感情的サポート・ 医療者へ 反感 原因を探る 期待 希望を肯定し予後 認識を探る。 受容 レベル 臨床的 緊急性からプランを立 る。 Journal of Pain and Symptom Management. 2018;55(2):535-539.
#97.
奇跡を信じる場合(自分 内面を意識する) Presence 患者/家族 反応 注意を払う Manage inner reactionivity/Intention 一旦立ち止ま 自分 感情を評価する 自分 経験や信念 一旦わき 置い おく 必要 応じ 落ち着く Intention うしたい かを きりさせる 医療従事者 一般 人々 比べ 奇跡を信じる傾向が3倍低か た Palliative Skills for Frontline Clinicians Chapter 29 Responding to Spiritual Suffering and Hope During a Goals-of-Care Conversation
#98.
奇跡を信じ います 言われた時 (AMEN) Affirm 患者 気持ちを肯定し、立場を正当化する ” ◯◯さん、私も希望を持 います。” Meet 患者や家族 立場を理解する。 ”私も同じよう 奇跡が起き いか 願 ます” Educate 医療者 役割 し 教育する ”And 同時 (一方 )医学的 こ も話さ い いけ い” No matter what ”何が起こ も私 見捨 るこ い。” “But も” 逆説的 言葉 避ける 見捨 られる 感じる コンフリクト(対立) がる 希望 不確実性 隣り合わせ Relationship-centered care Journal of Oncology Practice. 2014;10(4):e191-e195.
#99.
#100.
ドアをノックする 人 内 る意識 入り込もう する 恐怖を感じた人 ドア ノック 近い こ ドアを閉め 、鍵をかける傾向がある。 信頼 きる人から ノックを聞け 、たい い 人 ドアを少し開 ける。医療者 ドア 肩を寄せ、寄りかかり、押し けがましく く、ドア 隙間から会話をするこ が きる 。 十分 時間をかけるこ 、 患者 ドアを開けるだけ 自信 洞察力を得るこ が きる。 Stuart B, Danaher TS, Awdish R, Berry LL. Finding Hope and Healing When Cure Is Not Possible. Mayo Clinic Proceedings. 2019;94(4):677-685.
#101.
#102.
信頼関係が最重要
#103.
奇跡を信じ いる 言われた時 ポイント ・”わか い ” 奇跡がいか 起こら いか説得し い 自分 経験や信念 傍 置い おく ・奇跡 真意・奇跡 イメージを聞く ・落 し所を考える -希望 保護的 感情。真実を伝えるこ 希望を奪わ い。 -希望 奥 意図を認める。 (“ きる限り こ をしたい ”) -信頼関係が一番重要 。医療不信を感じたらオープン 。 - も(But) 使わ い。一方 、同時 (And)を使う -治療以外 希望 も焦点を当 る (Anythingelse?) -希望 時間 共 変化し徐々 折り合いを け いく -ドア ノックをする (粘り強いアプローチ ) 124
#104.
奇跡を信じ ます 言われたら・・ (わか い！奇跡がいか 怒ら いか、説得し い ) 少し もよく ほしい いう思い すよ 。 きる限り こ をし あげたい いう気持ち す 。 か か信じられ い (気持ちが追い か い ) 思います。 い、そう すか。 ら い すよ 。 こうや 話し いるだけ も、 もご主人さん こ を大切 思 いる が伝わ きます。 私たちも奇跡が起こ くれたら、 ん 良いか 思います。 確か 自分もテレビ そうしたシーンを見たこ があります。 嫌 話 し しまいましたが、僕たち 味方 す。見捨 たりしません 安 心し ください。ち み そうした奇跡 か身近 何か聞いたこ ありますか？ 何か〇〇さん し あげたいこ ありますか？ 一方 医療者 し 、今 見通しを伝えよう 思います。。
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