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【わかりやすいCCU】〜心原性ショックと VA-ECMO～ 症例から考える
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投稿した先生からのメッセージ
VA-ECMO は最後の砦です。必要な人を見極めたら、躊躇はしない。そして回したあとは、左室が膨らんでいないか、上半身に酸素が届いているかを毎日確かめる。その考え方を持ち帰っていただければ幸いです。
概要
これから CCU を回る君へ。VA-ECMO を「回すか・回さないか」から、ICU・CCU で「回したあとに何を守るか」まで、3つの症例も交えた53枚。
VA-ECMO は、心臓が止まっていても、肺が働かなくても、全身に酸素を含んだ血液を送れる、補助循環の最後の砦です。その一方で、大腿動脈から逆向きに送るぶん左室の後負荷は上がり、出血や脚の合併症も増えます。
心原性ショックの RCT（ECLS-SHOCK など）では、VA-ECMO を早くルーチンで回しても30日死亡は減らず、出血と下肢の合併症は増えました。ECPR の3つの RCT は結果が分かれ、その分かれ目には施設の体制と時間が挙げられています。
この講義では、回路と生理（PV loop）、臨床試験の読み方、誰に回すか、そして回したあとに守るもの（左室・脳・脚・出血・離脱）を扱います。
【目次】
01 VA-ECMO は何をしているのか：回路の4つの部品、名前の付け方、PV loop、左室が膨らむ理由、酸素化と二酸化炭素のつまみ
02 臨床試験で分かったこと：ECLS-SHOCK（試験の設計・結果・合併症）、ECMO-CS、EURO SHOCK、個別データのメタ解析、ECPR の3つの RCT（ARREST・Prague OHCA・INCEPTION）、SAVE-J II、ガイドライン
03 誰に回すか：適応と立ち止まる項目、Impella との分担、ECPR の4条件
04 Case で考える：目撃のある院外心停止の ECPR／右室梗塞のショック／VA-ECMO 中の上半身の低酸素
05 回したあとに守るもの：North-south、左室の拡張と減負荷、下肢虚血、抗凝固、流量が出ないとき、離脱
【こんな方へ】
・CCU や ICU で、VA-ECMO が入った患者を初めて受け持つ医学生・研修医・専攻医の先生
・ECPR の適応や、Impella との使い分けを整理したい先生
【お断り】
・症例はすべて、講義のために構成した架空の症例です。
・表紙と試験の扉の装置の画像は、画像生成 AI で作ったイメージで、実在の製品ではありません。
・回路・PV loop・North-south の図、モニターとコンソールの画面は、演者が作成した模式図です。
・実際の運用は、施設のプロトコルを優先してください。
【利益相反】
開示すべき利益相反はありません。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
Thiele H N Engl J Med 2023;389:1286-1297（ECLS-SHOCK）
Ostadal P Circulation 2023;147:454-464（ECMO-CS）
Banning AS EuroIntervention 2023;19:482-492（EURO SHOCK）
Zeymer U Lancet 2023;402:1338-1346（個別データのメタ解析）
Yannopoulos D Lancet 2020;396:1807-1816（ARREST）
Belohlavek J JAMA 2022;327:737-747（Prague OHCA）
Suverein MM N Engl J Med 2023;388:299-309（INCEPTION）
Ubben JFH Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2023;12:540-547
Kawauchi A Resuscitation 2024;199:110218
Inoue A Crit Care 2022;26:129（SAVE-J II）
Schrage B Circulation 2020;142:2095-2106
Kim MC Circulation 2023;148:1570-1581（EARLY-UNLOAD）
Lorusso R ASAIO J 2021;67:827-844（ELSO VA-ECMO ガイドライン）
Rao SV Circulation 2025;151:e771-e862（2025 ACC/AHA ACS ガイドライン）
JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 PCPS/ECMO/循環補助用心内留置型ポンプカテーテルの適応・操作
ほか全 32 件はスライド 49〜51 枚目
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テキスト全文
心原性ショックの概要とECMOの役割
#2.
CARDIOLOGIST 常⾒ 勇太 つ ね み ゆ う た ｜ Yuta Tsunemi, MD 医療法⼈ 札幌ハートセンター 札幌⼼臓⾎管クリニック 循環器内科 前・聖路加国際病院 内科チーフレジデント 第1位 ⺠間医局コネクトセミナー ⼼電図 45 万回 Antaa Slide 累計閲覧 SAVE-J ECPR の多施設研究（Ⅲ） 2024 年 年間⼈気ランキング スライドを継続して公開 研究関係者として参加 循環器の考え⽅と、論⽂の要点を発信しています @yt_cardiology tnmyt1208 papercruxy.com
#3.
A NIGHT IN THE ER ある夜の、救急外来 「VF が⽌まりません。倒れてから 35 分です。 ECMO、回しますか︖」 KEY MESSAGE 回すか、回さないか。回したら、何を守るか 54 歳男性。⽬撃あり、バイスタンダー CPR あり。除細動 3 回でも⾃⼰⼼拍は戻らない。 この講義は、その場で「誰に・いつ・どう守るか」を⾃分で決めるためのもの。 ※ 典型的な組み合わせとして構成した架空の場⾯です。実在の患者ではありません。 03
VA-ECMOの機能と臨床試験の結果
#4.
WHY IT MATTERS VA-ECMO は、補助循環の最後の砦 ⼼臓が⽌まっていても、肺が働かなくても、全⾝に酸素を含んだ⾎液を送れる。 流せる ⼼停⽌・右⼼不全・低酸素でも、全⾝の流量と酸素化を担える その代わり 逆向きの送⾎で左室の後負荷が上がる。出⾎・脚・脳の合併症も増える RCT では ⼼原性ショックに「ルーチンで早く」回しても、死亡は減らなかった KEY MESSAGE 問いは「回せるか」ではなく、「誰に回し、回したら何を守るか」 流せる⼒が⼤きいぶん、左室・脚・脳・出⾎の合併症も、管理する側が引き受ける。 04
#5.
AGENDA 05 この講義で扱うこと 01 VA-ECMO は何をしているのか 回路と、左室の後負荷 02 臨床試験で分かったこと ⼼原性ショックと ECPR の RCT 03 誰に回すか 適応・⽴ち⽌まる項⽬・Impella との分担 04 Case で考える 3 つの場⾯で判断をたどる 05 回したあとに守るもの 左室・脳・脚・出⾎・離脱
#6.
01 VA-ECMO は何をしているのか 最後の砦。その強さと、代償
VA-ECMOの回路と命名規約
#7.
THE CIRCUIT 回路は、4 つの部品でできている 静脈から抜いて、⼈⼯肺で酸素を⼊れ、動脈へ返す。⼼臓を通らない道が 1 本できる。 ※ 図は模式図です。⽇本では PCPS と呼ばれてきたが、国際的には VA-ECMO。同じものを指す ／ 補助循環のすゝめ（演者の院内講義） 07
#8.
NAMING 名前の付け⽅︓ハイフンは「⼈⼯肺」 ELSO の規約。左が脱⾎、右が送⾎。主な流れは⼤⽂字、補助的なものは⼩⽂字で書く。 V-A 静脈から抜いて、動脈へ返す。この講義の主役 V-AV 送⾎を分けて静脈にも返す。上半⾝の低酸素への⼿ VV-A 脱⾎を 2 本にする。流量が出ないときの⼿ V-Ad ⼤腿動脈送⾎に、脚へ流す細いカテーテルを⾜した形 KEY MESSAGE VVA・VAV のようにハイフンのない書き⽅は、施設によって意味が変わる どちらに何本⼊っているかを、ハイフンの位置で⾔い分ける。 ELSO の命名規約︓Conrad SA. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(4):447-451 ／ 補助循環のすゝめ（演者の院内講義） 08
#9.
PV LOOP 流量を上げるほど、左室の仕事は重くなる VA-ECMO は左室から抜かない。逆向きの送⾎ぶん、左室の後負荷が上がる。 KEY MESSAGE ⼤動脈弁が開かなくなると、左室は収縮しても⾎を出せない 低⼼機能ほど駆出しきれず、拡張末期の圧と容積が上がる。肺うっ⾎と⼼筋の酸素消費が増える。 ※ 図は模式図です（数値は実測ではありません） ／ 朔啓太, ⻄川拓也. 循環制御 2019;40(2):95-100 ／ Suga H. Am J Physiol 1979;236:H498-505 09
#10.
LV DISTENSION なぜ ECMO で、左室が膨らむのか 3 つの⼒が、同じ⽅向に働く。 1 後負荷が上がる ⼤腿動脈から逆向きに送る圧に打ち勝たないと、左室は駆出できない 2 出⼝が閉じる 押し勝てなければ⼤動脈弁は開かない。収縮しても⾎が出ない 3 ⼊⼝は開いている 気管⽀静脈などからの還流や⼤動脈弁逆流で、少しずつ⼊り続ける KEY MESSAGE 「ECMO を回しているのに、肺⽔腫になる」 左室内や⼤動脈基部の⾎流がよどむと、⾎栓もできうる。 ⼾⽥宏⼀. ⼼臓 2020;52(5):473-477 ／ 朔啓太, ⻄川拓也. 循環制御 2019;40(2):95-100 10
心原性ショックにおけるRCTの結果
#11.
TWO KNOBS 酸素化と⼆酸化炭素は、別々のつまみ ⼈⼯肺は 2 つの仕事をする。動かすつまみが違う。 酸素化 ── 流量と FiO2 ⼆酸化炭素 ── sweep gas ⼈⼯肺を通る⾎液が増えるほど、 ⼈⼯肺に流すガスを増やすと、 酸素化される⾎が増える。 CO2 がよく抜ける。 上げたいなら、流量か⼈⼯肺の 導⼊直後に⼀気に下げすぎない FiO2 を上げる。 （脳⾎管が急に収縮する）。 KEY MESSAGE PaCO2 が下がらない＝流量不⾜、とは限らない sweep は少量から始め、PaCO2 の下がり⽅を⾒ながら調整する。初期設定は施設のプロトコルに従う。 補助循環のすゝめ（演者の院内講義）／ JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 11
#12.
02 臨床試験で分かったこと 「ルーチンで早く」は、死亡を減らさなかった
#13.
RANDOMIZED TRIALS ⼼原性ショックの RCT︓VA-ECMO で死亡は減らなかった VA-ECMO を早く⼊れる群と、標準治療（必要なら後から補助）を⽐べた試験。30 ⽇死亡。 ECLS-SHOCK（417 例） VA-ECMO 47.8 % 標準 49.0 % ECMO-CS（117 例。主要評価は複合で 63.8 vs 71.2 %） VA-ECMO 50.0 % 標準 47.5 % EURO SHOCK（35 例で中⽌） VA-ECMO 標準 OR 0.93 4 試験・567 例の個別データ メタ解析（95 % CI 0.66 – 1.29） 43.8 % 61.1 % KEY MESSAGE 「ルーチンで早く」回しても、30 ⽇死亡は変わらなかった EURO SHOCK は 35 例で中⽌。著者⾃⾝が「結論は出せない」としている。 Thiele H. N Engl J Med 2023;389:1286-1297 ／ Ostadal P. Circulation 2023;147:454-464 ／ Banning AS. EuroIntervention 2023;19:482-492 Zeymer U. Lancet 2023;402:1338-1346（ECLS-SHOCK・ECMO-CS・EURO SHOCK など 4 試験の個別患者データ） 13
ECLS-SHOCK試験のデザインと結果
#15.
ECLS-SHOCK ── DESIGN ECLS-SHOCK は、こういう試験だった ドイツとスロベニアの 44 施設。早期に⾎⾏再建する予定の、AMI による⼼原性ショック。 対象 収縮期 < 90 mmHg が 30 分超か昇圧薬、乳酸 > 3 mmol/L、 除外 45 分を超える CPR、機械的合併症、 ⽐べたもの 早期 VA-ECMO ＋ 標準治療 vs 標準治療だけ 意識の変化・冷汗・尿量低下のいずれか（STEMI も NSTEMI も） カニューレを⼊れられない重い末梢動脈疾患 主要評価︓30 ⽇の全死亡 KEY MESSAGE 4 ⼈に 3 ⼈が、割り付けの前に CPR を受けていた CPR 既往 77.7 %、乳酸の中央値 6.9 mmol/L。重いショックが中⼼だった。 Thiele H. N Engl J Med 2023;389(14):1286-1297 15
#16.
ECLS-SHOCK ── RESULT 16 30 ⽇死亡は、47.8 % と 49.0 % VA-ECMO 群の 91.9 % で実際に導⼊。対照群の 12.5 % が後から補助を受けた。 30 ⽇の全死亡 VA-ECMO 47.8 % 標準治療 49.0 % KEY MESSAGE 左室の減負荷は、VA-ECMO 群の 5.8 % にしか⾏われていない ECMO の期間は中央値 2.7 ⽇。SCAI の段階（C・D・E）で分けても、効果は変わらなかった。 Thiele H. N Engl J Med 2023;389(14):1286-1297 SCAI 分類別（事後解析、交互作⽤ P = 0.65）︓Pöss J. ESC Heart Fail 2025;12(6):4359-4368 RR 0.98 95 % CI 0.80 – 1.19 P = 0.81
ECMO-CS試験の比較と結果
#17.
ECLS-SHOCK ── THE PRICE 17 その代わり、出⾎と脚の合併症が増えた VA-ECMO 群 vs 標準治療群。 中等度〜重度の出⾎（BARC 3 – 5） VA-ECMO 標準治療 9.6 % 23.4 % 出⾎（1.50 – 3.95） 処置を要する末梢⾎管の合併症 VA-ECMO 標準治療 3.8 % 11.0 % 脳卒中・全⾝塞栓（差なし︓RR 1.33、0.47 – 3.76） VA-ECMO 標準治療 RR 2.44 3.8 % 2.9 % KEY MESSAGE ⽣存は変わらず、合併症だけが増えた 個別データのメタ解析でも⼤出⾎ OR 2.44、末梢の虚⾎性合併症 OR 3.53。 Thiele H. N Engl J Med 2023;389(14):1286-1297 ／ Zeymer U. Lancet 2023;402(10410):1338-1346 RR 2.86 末梢⾎管（1.31 – 6.25）
#18.
ECMO-CS 18 「すぐ⼊れる」は、「必要になったら⼊れる」に勝てなかった 急速に悪化する、または重い⼼原性ショック 117 例。即時の VA-ECMO と、まず保存的に治療する群。 主要評価（30 ⽇の死亡・⼼停⽌・他の補助） 保存的に始めた群の 39 % が、後で ECMO 63.8 % vs 71.2 % 「必要なら回す」体制のもとでの⽐較。 HR 0.72（0.46 – 1.12）、P = 0.21 回すこと⾃体を否定した試験ではない。 1 年死亡も 69.0 % vs 67.8 % KEY MESSAGE 問われたのは「回すか」ではなく「いつ・誰に回すか」 ⾎圧が特に低い群などで差が出た報告はあるが、すべて事後の解析で、仮説の段階。 Ostadal P. Circulation 2023;147(6):454-464 ／ 1 年︓Ostadal P. Eur J Heart Fail 2025;27(1):30-36
日本におけるECPRの実績とガイドライン
#20.
ECPR ── 3 RCTs 20 ECPR の RCT は、結果が分かれた 難治性の院外⼼停⽌。ECPR を含む戦略 vs 通常の CPR。 ARREST（30 例、VF のみ、⽣存退院） ECPR 通常 43 % 7% Prague OHCA（256 例、180 ⽇の神経良好な⽣存） ECPR 通常 31.5 % 22.0 % INCEPTION（134 例、30 ⽇の神経良好な⽣存） ECPR 通常 20 % 16 % KEY MESSAGE 1 施設の試験ほど結果が良く、多施設では差がなかった ARREST は中間解析で中⽌。Prague OHCA は出⾎も 31 % vs 15 % と多かった。 Yannopoulos D. Lancet 2020;396:1807-1816 ／ Belohlavek J. JAMA 2022;327(8):737-747 Suverein MM. N Engl J Med 2023;388(4):299-309 P = 0.09 Prague OHCA 30 ⽇の神経回復は 30.6 vs 18.2 % P = 0.52 INCEPTION（10 施設）
#21.
ECPR ── WHY DIFFERENT 21 分かれ⽬は、施設の体制と時間 ARREST Prague OHCA INCEPTION 施設 1 施設 1 施設 10 施設 119 番から ECMO まで（平均） 59 分 61 分 74 分 ECPR の件数 ⽉ 1.5 件 ⽉約1件 1 施設あたり⽉ 0.29 件 結果 差あり 差は有意でない 差なし Prague OHCA の解析︓30 分の時点でまだ⼼停⽌だった⼈の良好な転帰は 28 % vs 7.6 %。標準群は 60 分、ECPR を含む群は 77 分で 0 %。 Ubben JFH. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2023;12(8):540-547（試験者による 3 試験の⽐較） 時間の解析︓Grunau B. Resuscitation 2024;203:110347
#22.
JAPAN ── SAVE-J II 22 ⽇本の ECPR︓SAVE-J II の多施設コホート SAVE-J II（2013 – 2018 年、36 施設、1,644 例） low-flow（中央値） 分 55 退院時の神経良好 % 14.1 ⽣存退院 % 27.2 合併症 何らかの合併症 % 32.7 最も多いもの 出⾎ 2014 年の SAVE-J から続く研究。いまは SAVE-J Ⅲ（2019 – 2024 年、55 施設）が進⾏中。 Inoue A. Crit Care 2022;26(1):129 ／ Sakamoto T. Resuscitation 2014;85(6):762-768 SAVE-J Ⅲ︓研究代表者 ⼀⼆三亨（聖路加国際病院）。多施設後ろ向き観察研究 初期波形が VF/VT % 69.4
VA-ECMOの適応と判断基準
#23.
GUIDELINES ガイドラインは、何と⾔っているか ⼼原性ショックへの「ルーチンの」VA-ECMO は、推奨されていない。 2025 ACC/AHA（急性冠症候群） JCS 2023 フォーカスアップデート AMI の⼼原性ショックで、 推奨クラスは付けず、 IABP と VA-ECMO のルーチン使⽤は エキスパートコンセンサスとして Class 3︓No Benefit（B-R） 適応・管理・離脱の⼿順を⽰している KEY MESSAGE 「ルーチンで回さない」は、「回さない」ではない ⼼停⽌・右⼼不全・低酸素など、他に⼿のない場⾯は残っている。誰に回すかは、施設とチームで決める。 Rao SV. Circulation 2025;151(13):e771-e862 ／ JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 ガイドライン フォーカスアップデート版（PCPS/ECMO/循環補助⽤⼼内留置型ポンプカテーテル） 23
#24.
03 誰に回すか ⼊れる前に、⼊れない理由を確かめる
#25.
INDICATIONS 適応と、⽴ち⽌まって考える項⽬ 共通するのは「⼼臓か肺の問題で、薬では⽀えきれず、機械で⽀えれば命をつなげる」こと。 適応になりうる ⽴ち⽌まる ⼼原性ショック 戻らない脳障害、⼤動脈解離 ⼼停⽌（ECPR） ⽌まらない出⾎、末期の悪性腫瘍 繰り返す VF・VT ⾼度の⼤動脈弁逆流 急性肺⾎栓塞栓症のショック、偶発性低体温 （逆向きの送⾎が左室へ⼊り込む） KEY MESSAGE 「回せるか」の前に、「回したあとの出⼝があるか」 回復・植込型補助⼈⼯⼼臓・移植のどこへ向かうのかを、⼊れる前に考えておく。 JSEPTIC CE 教材「V-A ECMO（PCPS）概要・準備編」／ 補助循環のすゝめ（演者の院内講義）。絶対・相対の線引きは施設と状況で変わる 25
ECMOとImpellaの比較と選択基準
#26.
ECMO OR IMPELLA Impella か、VA-ECMO か、両⽅か 決め⼿は「⼼停⽌」「右⼼と酸素化」「左室が主役か」の 3 つ。 KEY MESSAGE VA-ECMO の弱点を Impella が補い、Impella の弱点を VA-ECMO が補う ⼼停⽌・右⼼不全・低酸素は VA-ECMO。左室が膨らんだら Impella を⾜す（ECPELLA）。 ※ 図は演者が作成した模式図（DanGer Shock の対象と JCS 2023 フォーカスアップデート版の記載から整理）。施設のプロトコルを優先してください 26
#27.
ECPR ── WHO 27 満たす条件が多いほど、良い転帰が多い傾向 ECPR 227 例。4 条件（70 歳未満・⽬撃・バイスタンダー CPR・low-flow 60 分未満）と 30 ⽇の神経良好な転帰。 満たした条件の数 0 個（3 例） 0% 1 個（23 例） 0% 2 個（67 例） 3 個（82 例） 4 個（43 例） 16.3 % 3.0 % 7.3 % 16.3 % 4 つすべて満たしても 良好な転帰はこの割合 KEY MESSAGE 2 つ以下では、良い転帰はごくわずか（0 〜 3 %） 4 つすべてでも 7/43 例。事後解析で「傾向」。初期波形が除細動の適応でない群では、この関係は⾒られなかった。 Kawauchi A. Resuscitation 2024;199:110218（⽇本の多施設前向き研究の事後解析）
#28.
ECPR ── FLOW ECPR は、決めておかないと必ず遅れる 119 番から ECMO まで、どの時間を削れるかを平時に決めておくのが ECPR プログラム。 やる⽅向に傾く やらない⽅向に傾く ⽬撃あり・バイスタンダー CPR ⽬撃なし・CPR なし 初期波形が VF/VT low-flow が 60 分を超える 原因が可逆的（急性冠症候群、 ⼼静⽌で原因不明 肺塞栓、低体温、中毒）・搬送が短い もともとの予後が限られている KEY MESSAGE ECPR は蘇⽣法ではなく、原因を治す時間を買う⼿段 認知 → 起動 → 搬送 → 穿刺 → 確⽴ → 原因治療。どこで何分かかるかを、チームで共有する。 補助循環のすゝめ（演者の院内講義）／ IMPELLA 適正使⽤指針 ／ 村上・⻘⼭ 医機学 2022;92(3):290-300 28
ECMO導入後のケーススタディ
#29.
04 Case で考える 同じ「ECMO」でも、守るものは違う
#30.
CASE 1 ── PRESENTATION 54 歳男性 30 ⽬撃のある院外⼼停⽌ 初期波形は VF。バイスタンダー CPR あり。除細動 3 回でも⾃⼰⼼拍は戻らない。 経過 倒れてから 8 分で救急隊 倒れてから 25 分で到着 いま倒れてから 35 分 背景 持病は⾼⾎圧のみ 直前に胸痛の訴え 体制 ECPR チームが待機 機械的胸⾻圧迫を継続 ※ モニター画⾯は作図（模式図）です。症例は講義のために構成した架空のもので、実在の患者ではありません。
#31.
CASE 1 ── QUESTION 31 ECPR を始めますか︖ A 通常の CPR を続ける B ECPR を始める C 除細動を繰り返す D 蘇⽣を終える KEY DATA 年齢 ⽬撃 CPR 波形 経過 54 歳 あり あり VF 35 分 ※ 症例は、講義のために構成した架空のものです。実在の患者ではありません。
ECMOの流量管理と離脱基準
#32.
CASE 1 ── DECISION 32 Case 1 は、4 つの条件がそろっていた CHECK 1 70 歳未満・⽬撃あり COURSE 導⼊ ⼤腿動静脈をエコーガイドで穿刺 54 歳。家族の⽬の前で倒れた 2 バイスタンダー CPR 原因 low-flow 60 分未満 前下⾏枝の閉塞 ECMO 下で PCI。除細動で洞調律に 救急隊の到着まで続いていた 3 カテ室で VA-ECMO 次の課題 35 分。ECMO 確⽴は 45 分の⾒込み 左室が張ってくる → 回したあとに守るもの（章 5） KEY MESSAGE ECPR は蘇⽣法ではなく、原因を治すための時間を買う⼿段 4 条件を満たしても良好な転帰は 16.3 %、2 つ以下では 0 〜 3 %（⽇本のデータ、事後解析）。 4 条件と転帰︓Kawauchi A. Resuscitation 2024;199:110218（⽇本の多施設前向き研究の事後解析、ECPR 227 例） ※ 症例は、講義のために構成した架空のものです。実在の患者ではありません。
#33.
CASE 2 ── PRESENTATION 70 歳⼥性 下壁の STEMI、PCI のあとも続くショック 33 右冠動脈 #1 の閉塞に PCI。再灌流後もショックが続き、昇圧薬と強⼼薬を増やしている。 ⼼電図 II・III・aVF で ST 上昇 V4R でも ST 上昇 ⼼エコー 右室は拡⼤し、動きが悪い 左室は下壁の低下のみ（EF 50 %） 卵円孔で右から左への短絡 検査 乳酸 7.2 mmol/L SpO2 88 %（酸素 10 L） ※ モニター画⾯は作図（模式図）です。症例は講義のために構成した架空のもので、実在の患者ではありません。
#34.
CASE 2 ── QUESTION 34 次に、何を⾜しますか︖ A 輸液を追加する B IABP C Impella CP D VA-ECMO KEY DATA ⾎圧 CVP PA PAPi 乳酸 72/48 20 22/10 0.6 7.2 ※ 症例は、講義のために構成した架空のものです。実在の患者ではありません。
ECMO中の酸素化と合併症管理
#35.
CASE 2 ── DECISION 35 Case 2 は、右⼼が負けていた CHECK 1 前負荷 COURSE 選択 右室を⾶ばして全⾝の流量と酸素を担う CVP 20。これ以上の輸液は右室を広げるだけ 2 右室 監視 左室と酸素化 左室・脚・右⼿ ⼤動脈弁が開くか、脚の⾊、右⼿の SpO2 PAPi 0.6（≦ 0.9）、右室拡⼤ 3 VA-ECMO 回復 左室は保たれ、卵円孔の短絡で低酸素 4 ⽇⽬に右室が戻る 流量を下げて離脱を試す KEY MESSAGE Impella は左⼼のポンプ。右から⾎が来なければ回らない 右室梗塞のショックで左室が保たれていれば、VA-ECMO が全⾝を⽀える。 PAPi＝（肺動脈収縮期圧 拡張期圧）÷ 右房圧。≦ 0.9 の⽬安︓Korabathina R. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80(4):593-600 右⼼⽤の補助の選択肢は、施設の体制と承認状況で異なる。※ 症例は、講義のために構成した架空のものです。実在の患者ではありません。
#36.
CASE 3 ── PRESENTATION VA-ECMO 2 ⽇⽬ 左室は戻ってきた。でも… 前壁 STEMI の⼼原性ショックで VA-ECMO。左室が動き出し、脈圧が出てきた。 いま 胸部 X 線 右⼿の SpO2 84 %、⾜は 100 % 両肺にうっ⾎と浸潤影 右橈⾻動脈の PaO2 52 mmHg ⼈⼯呼吸器 FiO2 0.4 ※ 患者モニターと ECMO の画⾯は作図（模式図）で、実機の画⾯ではありません。症例は講義のために構成した架空のものです。 36
#37.
CASE 3 ── QUESTION 37 何が起きていて、まず何を変えますか︖ A ⼈⼯肺の FiO2 を上げる B ECMO の流量を下げる C 呼吸器の設定を⾒直す D 様⼦を⾒る KEY DATA 右⼿ SpO2 ⾜ SpO2 右⼿ PaO2 脈圧 84 % 100 % 52 22 ※ 症例は、講義のために構成した架空のものです。実在の患者ではありません。
ECMOの合併症とその対策
#38.
CASE 3 ── DECISION 38 Case 3 は、上半⾝だけが低酸素だった CHECK 1 どこで測ったか COURSE まず PEEP と FiO2 で⾃⼰肺の酸素化を上げる 右⼿は⾃⼰⼼の⾎、⾜は ECMO の⾎ 2 なぜ起きたか 次に ⼈⼯肺の FiO2 上げても上半⾝には届かない うっ⾎の原因を分ける 左室の拡張なら減圧、肺の病気なら V-AV 左室が戻って駆出が増え、肺は悪い 3 ⼈⼯呼吸器を⾒直す 出⼝ 左室が戻っている 離脱できるかも同時に評価する KEY MESSAGE VA-ECMO 中の酸素化は、右⼿で⾒る ⾜や⼤腿動脈の値は ECMO の⾎を⾒ているだけ。この状況では、脳と冠動脈は⾃⼰⼼の⾎で灌流されている。 North-south 症候群の対処︓JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 2.7 ※ 症例は、講義のために構成した架空のものです。実在の患者ではありません。
#39.
05 回したあとに守るもの 左室・脳・脚・出⾎、そして出⼝
#40.
NORTH-SOUTH 2 つの⾎が、⼤動脈でぶつかる ⾃⼰⼼の⾎（肺が悪いと酸素が少ない）と、ECMO の⾎（酸素が多い）。境⽬は⾃⼰⼼が強いほど下へ動く。 ※ 図は模式図です ／ JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 2.7 ／ 補助循環のすゝめ（演者の院内講義） 40
左室減負荷の方法とその効果
#41.
LV DISTENSION ── SIGNS 左室が膨らんでいないか、毎⽇⾒に⾏く ELSO はこの 4 つを「速やかに介⼊すべき合図」としている。 脈圧が消える 脈圧が 5 〜 10 mmHg 未満。動脈圧の波形が平らになる ⼤動脈弁が開かない ⼼エコーで弁が閉じたまま、左室が⼤きくなっていく もやもやエコー 左室内の⾎流がよどむ。⾎栓の前ぶれ 肺⽔腫 胸部 X 線のうっ⾎（ELSO）。肺動脈楔⼊圧・拡張期圧の上昇（JCS） KEY MESSAGE 肺動脈楔⼊圧と肺動脈拡張期圧が、いちばん直接的な指標 JCS は⾃⼰⼼機能の評価を 1 ⽇ 1 回⾏うとしている。 Lorusso R. ASAIO J 2021;67(8):827-844（ELSO 成⼈ VA-ECMO 暫定ガイドライン）／ JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 41
#42.
LV UNLOADING ── OPTIONS 42 左室を、どう抜くか やり⽅ ⻑所 短所 まず設定 流量・強⼼薬・PEEP・利尿 追加の侵襲がない ⾎圧と灌流が保てるかぎり IABP ECMO に併⽤する 簡単で、費⽤が低い 減圧効果は限られる Impella（ECPELLA） ECMO に併⽤する 左室を直接、強く減圧できる 溶⾎・出⾎・費⽤ ⼼房中隔・左房脱⾎ 左房から脱⾎する 左房圧を直接下げる ⼿技を要する 外科的ベント 開胸して左室・左房に置く 確実 侵襲が⼤きい どれを選ぶかより先に、「左室が膨らんでいないか」を毎⽇⾒に⾏くこと。 Lorusso R. ASAIO J 2021;67(8):827-844（Table 4）／ 補助循環のすゝめ（演者の院内講義）
#43.
LV UNLOADING ── EVIDENCE 43 減負荷の効果は、観察研究と RCT で⾷い違う Schrage 2020 は 16 施設・686 例の観察研究（傾向スコアで 255 対 255）。EARLY-UNLOAD は 1 施設・116 例の RCT。 観察研究︓重い出⾎ 減負荷あり なし 17.9 % 38.4 % 観察研究の 30 ⽇死亡 （0.63 – 0.98） RCT︓30 ⽇死亡（早期の左房脱⾎ vs 必要時） 早期 必要時 HR 0.79 46.6 % 44.8 % KEY MESSAGE 「全員に早く抜く」は、まだ確かめられていない EARLY-UNLOAD では必要時の群の 50 % が後から脱⾎を受けた。膨らんだら抜く、は変わらない。 Schrage B. Circulation 2020;142(22):2095-2106 ／ Kim MC. Circulation 2023;148(20):1570-1581 HR 1.02 EARLY-UNLOAD の 30 ⽇死亡 （0.59 – 1.74）
脚虚血と抗凝固管理の重要性
#44.
LIMB ISCHEMIA 脚は、⾃分から痛いと⾔えない 太い送⾎管が⼤腿動脈を占め、その先の⾎流が途絶える。鎮静中は訴えられない。 どれくらい起きるか ⼤腿動脈送⾎で下肢虚⾎ 17 %、切断 5 % の報告（JCS が引⽤） 予防する 送⾎側の末梢に、細いシース（4 〜 7 Fr）で脚へ流す ⾒に⾏く ⾊・温度・⾜背動脈とドプラを決めた頻度で。 20 Fr 以上・若年がリスク 予防的な遠位灌流で下肢虚⾎は OR 0.31（メタ解析） NIRS で下腿の酸素化を連続して⾒る施設もある KEY MESSAGE 遠位灌流は「虚⾎が出てから」より「最初から」 ⽇本の ECPR（SAVE-J II）でも、予防的な遠位灌流は下肢虚⾎ OR 0.20 と少なかった（観察研究）。 JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 ／ Marbach JA. Int J Cardiol 2022;361:77-84 Matsumura K. Crit Care Med 2026;54(3):484-495 44
#45.
ANTICOAGULATION 固めず、出⾎させない ⽬標値は施設ごとに幅がある。何を⾒るかを決めておく。 JCS の⽬安 未分画ヘパリンで ACT 180 〜 200 秒、APTT 50 〜 60 秒 毎⽇⾒るもの 回路と⼈⼯肺の⾎栓（⽬視・⼈⼯肺の前後の圧差）、溶⾎（遊離 Hb・LDH・尿） 新しい RCT RATE（2026、VV と VA の ECMO 330 例）︓低⽤量のヘパリンも、 出⾎リスクがあれば ACT 160 〜 180 秒 刺⼊部・消化管・頭蓋内の出⾎ 標準量に劣らなかった（VA だけの結果は本⽂で確認が要る） KEY MESSAGE ⼈⼯肺の前後の圧差が広がったら、⼈⼯肺の⾎栓を疑う ガス交換の低下と合わせて⾒る。ELSO も固定の⽬標値は⽰していない。 JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 ／ McMichael ABV. ASAIO J 2022;68(3):303-310 ／ Minnen OV. Lancet 2026;408(10552):357-366 45
#46.
LOW FLOW 流量が出ないとき、回転数は最後 流量はほぼ脱⾎側で決まる。抜けなければ、回転数を上げても回路が震えるだけ。 1 循環⾎液量 出⾎・脱⽔はないか。脱⾎圧の陰圧が強くなっていないか 2 カニューレ 先端の位置、折れ曲がり（キンク） 3 物理的な原因 ⼼タンポナーデ、気胸、腹部コンパートメント 4 そのうえで回転数 上げると陰圧で溶⾎し、左室の後負荷も上がる KEY MESSAGE 「流量が出ない」の答えが「回転数を上げる」ことは、あまり多くない 原因をつぶしても⾜りないときに、脱⾎管を⾜す（VV-A）ことを考える。 補助循環のすゝめ（演者の院内講義）／ JSEPTIC CE 教材「V-A ECMO（PCPS）概要・準備編」 46
ECMOのまとめと今後の展望
#47.
WEANING 降ろすほうが、⼊れるより難しい 離脱の基準は確⽴されていない（JCS）。流量を下げて、⾃⼰⼼がどこまで耐えるかを⾒る。 JCS の⼿順 流量を 0.5 L ずつ 1.0 〜 1.5 L/分まで下げ、⼈⼯肺の酸素は 2 L/分へ。 ELSO の⽬安 LVOT VTI > 12 cm（原⽂の表記は 0.12 m/s）、僧帽弁輪 S′ ≧ 6 cm/秒、 出⼝を決める 48 〜 72 時間での離脱が望ましい。7 ⽇以上かかるなら、 脈圧・平均⾎圧 > 60・SvO2 > 60 〜 65 %・乳酸 < 2 を確かめる LVEF ≧ 25 〜 30 %、CVP ≦ 10 mmHg、平均⾎圧 > 60 mmHg ⼼臓移植・植込型補助⼈⼯⼼臓の適応を考える KEY MESSAGE 降ろせないなら、次の治療か⽅針を、先送りにしない 薬で離脱を早める試み（レボシメンダン、LEVOECMO）は、離脱率を変えなかった。 JCS/JSCVS/JCC/CVIT 2023 フォーカスアップデート版 ／ Lorusso R. ASAIO J 2021;67(8):827-844 Combes A. JAMA 2026;335(1):60-69（LEVOECMO） 47
#48.
SUMMARY 48 Take Home Message 01 流すが、抜かない VA-ECMO は全⾝を流す。 02 ルーチンでは回さない ECLS-SHOCK で 30 ⽇死亡は 47.8 vs 49.0 %。 03 ECPR は体制と時間 1 施設の試験ほど良く、多施設では差なし。 04 右⼼・⼼停⽌・低酸素 Impella が苦⼿な場⾯を、VA-ECMO が担う 05 左室と右⼿を⾒る ⼤動脈弁は開いているか。 06 出⼝を先に考える 回復・補助⼈⼯⼼臓・移植。 左室には逆向きの圧がかかり、膨らみうる 出⾎と脚の合併症は増えた 4 条件がそろっても良好な転帰は 16 % 酸素化は右⼿で測る 降ろせないなら、先送りにしない 「誰に・いつ・どう守るか」を、回す前に⾔葉にしておく
#49.
REFERENCES 参考⽂献 ① 1 ⼼原性ショックの試験 ECLS-SHOCK 7 Thiele H. N Engl J Med 2023;389(14):1286-1297. PMID 37634145 2 ECLS-SHOCK︓SCAI 分類別の解析 Schrage B. Circulation 2020;142(22):2095-2106. PMID 33032450 8 Pöss J. ESC Heart Fail 2025;12(6):4359-4368. PMID 41083288 3 ECMO-CS ECMO-CS︓1 年成績 9 EURO SHOCK 10 VA-ECMO 4 試験の個別データメタ解析 Zeymer U. Lancet 2023;402(10410):1338-1346. PMID 37643628 RATE（ECMO の抗凝固） Minnen OV. Lancet 2026;408(10552):357-366. PMID 42413523 11 Banning AS. EuroIntervention 2023;19(6):482-492. PMID 37334659 6 LEVOECMO Combes A. JAMA 2026;335(1):60-69. PMID 41324946 Ostadal P. Eur J Heart Fail 2025;27(1):30-36. PMID 39113628 5 EARLY-UNLOAD Kim MC. Circulation 2023;148(20):1570-1581. PMID 37850383 Ostadal P. Circulation 2023;147(6):454-464. PMID 36335478 4 左室減負荷（観察研究） 2025 ACC/AHA ACS ガイドライン Rao SV. Circulation 2025;151(13):e771-e862. PMID 40014670 12 PAPi Korabathina R. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80(4):593-600 49
参考文献と発表者の情報
#50.
REFERENCES 参考⽂献 ② 13 ECPR・管理・⽇本の資料 ARREST 19 Yannopoulos D. Lancet 2020;396(10265):1807-1816. PMID 33197396 14 Prague OHCA Sakamoto T. Resuscitation 2014;85(6):762-768 20 Belohlavek J. JAMA 2022;327(8):737-747. PMID 35191923 15 INCEPTION 3 試験の⽐較 21 Prague OHCA︓時間の解析 22 ELSO の 4 条件と転帰 Kawauchi A. Resuscitation 2024;199:110218. PMID 38649088 遠位灌流のメタ解析 Marbach JA. Int J Cardiol 2022;361:77-84. PMID 35523371 23 Grunau B. Resuscitation 2024;203:110347. PMID 39097078 18 SAVE-J II︓下肢虚⾎ Matsumura K. Crit Care Med 2026;54(3):484-495. PMID 41467753 Ubben JFH. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2023;12(8):540-547. PMID 37480551 17 SAVE-J II Inoue A. Crit Care 2022;26(1):129. PMID 35534870 Suverein MM. N Engl J Med 2023;388(4):299-309. PMID 36720132 16 SAVE-J ELSO 成⼈ VA-ECMO 暫定ガイドライン Lorusso R. ASAIO J 2021;67(8):827-844. PMID 34339398 24 ELSO 抗凝固ガイドライン McMichael ABV. ASAIO J 2022;68(3):303-310. PMID 35080509 50
#51.
REFERENCES 参考⽂献 ③ 25 ⽣理・命名・国内資料 ELSO の命名規約 29 Conrad SA. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(4):447-451. PMID 29614239 26 PV loop から⾒た補助循環 PCPS/ECMO/循環補助⽤⼼内留置型ポンプカテーテルの適応・操作. j-circ.or.jp 30 朔啓太, ⻄川拓也. 循環制御 2019;40(2):95-100 27 PVA と⼼筋酸素消費 VA-ECMO と左室 ⼾⽥宏⼀. ⼼臓 2020;52(5):473-477 V-A ECMO の概要・準備 JSEPTIC CE 教材シリーズ「V-A ECMO（PCPS）概要・準備編」 31 Suga H. Am J Physiol 1979;236:H498-H505 28 JCS 2023 フォーカスアップデート版 Impella の概要と課題 村上堅太, ⻘⼭英和. 医機学 2022;92(3):290-300 32 IMPELLA 適正使⽤指針 補助⼈⼯⼼臓治療関連学会協議会 インペラ部会. j-pvad.jp ※ 表紙と扉の装置は画像⽣成 AI のイメージ（実在の製品ではない）。図・モニター・コンソールの画⾯は演者が作成した模式図。 51
#52.
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