産婦人科を見える化して考える

研修医、若手医師にとって、産婦人科ってわかりづらいという声を聞きます。そんな方々へ、産婦人科を見える化してわかりやすくまとめました。

①. 主訴からの‘見える化’②. 問診からの‘見える化’③. ‘見える化’から考える鑑別診断

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産婦人科を見える化して考える

1. 産婦人科を見える化して考える 国保旭中央病院 産婦人科 丸山陽介

2. 自己紹介 愛媛大学医学部卒業 東京医科歯科大学医学部附属病院初期研修医 ⇒(2015-2016 土浦協同病院 　2016-2017 大学病院) 東京医科歯科大学 周産・女性診療科 青梅市立総合病院 産婦人科 国保旭中央病院 産婦人科 関東若手医師フェデレーション スタッフ 丸山　陽介 卒後5年目 産婦人科医

3. なぜ見える化？

4. なぜ見える化？ 産婦人科ってわかりずらい

5. なぜ見える化？ 産婦人科ってわかりずらい なぜ？

6. なぜ見える化？ 産婦人科ってわかりずらい なぜ？ あまりなじみがないから

7. なぜ見える化？ なじみがない

8. なぜ見える化？ なじみがない イメージが 湧かない

9. なぜ見える化？ イメージがつくと

10. なぜ見える化？ わかるようになる

11. 本日学ぶ３つのポイント 1. 主訴からの‘見える化’ 2. 問診からの‘見える化’ 3. ‘見える化’から考える鑑別診断

12. 本日学ぶ３つのポイント 1. 主訴からの‘見える化’ 2. 問診からの‘見える化’ 3. ‘見える化’から考える鑑別診断

13. 産婦人科の主訴 ・不正性器出血 ・下腹部痛 ・腹部膨満感 ・帯下異常 ・身体の不調（不定愁訴） ・無月経 ・子宮下垂感（子宮がでてきた） ・月経不順 ・不妊 など…

14. とある場面 1年目研修医Y君 「不正性器出血ってのが来ると頭真っ白になっちゃうんですよね」 2年目研修医M君 「救急外来からのコンサルトですが、股から何かでてきてる人がいます」 1年目研修医O君 「帯下が多いから来たって人がいるんですが、緊急性ありますか？」

15. 産婦人科の主訴 ・不正性器出血 ・下腹部痛 ・腹部膨満感 ・帯下異常 ・身体の不調（不定愁訴） ・無月経 ・子宮下垂感（子宮がでてきた） ・月経不順 ・不妊 など…

16. 主訴からの見える化 ・不正性器出血 ・帯下異常 ・子宮下垂感（子宮がでてきた）

17. 不正性器出血の鑑別が3つ以上挙げられる Question 1

18. 不正性器出血の鑑別が3つ以上挙げられる Question 1

19. -

20. 不正性器出血 ほぼ全例産婦人科の守備範囲です。 個人的には迷わずコンサルテーションで良いと思われます。

21. 不正性器出血

22. 不正性器出血 どこから出ているのか

23. 子宮内腔からでているパターン

24. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血

25. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血

26. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血

27. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血 癌

28. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血

29. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血

30. 子宮内腔からでているパターン 切迫流産 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮体癌 機能性子宮出血

31. 子宮頸管からでているパターン

32. 子宮頸管からでているパターン クラミジア頸管炎 PID 子宮頸管ポリープ

33. 子宮頸管からでているパターン クラミジア頸管炎 PID 子宮頸管ポリープ

34. 子宮頸管からでているパターン クラミジア頸管炎 PID 子宮頸管ポリープ

35. 子宮頸管からでているパターン クラミジア頸管炎 PID 子宮頸管ポリープ

36. 卵管からでているパターン

37. 卵管からでているパターン 異所性妊娠

38. 卵管からでているパターン 異所性妊娠

39. 卵巣から出て伝わってくるパターン

40. 卵巣から出て伝わってくるパターン 卵巣出血

41. 卵巣から出て伝わってくるパターン 卵巣出血

42. 不正性器出血 どこから出ているのか

43. 不正性器出血 どこから出ているのか

44. 帯下異常

45. 帯下異常

46. 帯下異常 クラミジア頸管炎(PID) カンジダ腟炎 細菌性腟症 子宮留膿症

47. 帯下異常 クラミジア頸管炎(PID) カンジダ腟炎 細菌性腟症 子宮留膿症

48. 帯下異常 クラミジア頸管炎(PID) カンジダ腟炎 細菌性腟症 子宮留膿症 膿

49. 緊急性は低いことが多い 薬物治療を行うことも多い

50. 緊急性は低いことが多い 薬物治療を行うことも多い 産婦人科受診を促す

51. 帯下異常 ほぼ全例産婦人科の守備範囲です。 個人的には迷わずコンサルテーションで良いと思われます。

52. 子宮がでてきた

53. 子宮がでてきた 子宮筋腫分娩 子宮脱

54. 子宮がでてきた 子宮筋腫分娩 子宮脱 筋腫 茎

55. 子宮がでてきた 子宮筋腫分娩 子宮脱

56. 子宮がでてきた ほぼ全例産婦人科の守備範囲です。 個人的には迷わずコンサルテーションで良いと思われます。

57. 本日学ぶ３つのポイント 1. 主訴からの‘見える化’ 2. 問診からの‘見える化’ 3. ‘見える化’から考える鑑別診断

58. 問診って ROS+AMPLE+OPQRST

59. 問診って ROS+AMPLE+OPQRST 月経歴

60. 月経と関連する可能性のある疾患はどれ Question 2 D A B C 排卵痛 貧血 　気胸 すべて

61. 月経に関連する可能性のある疾患はどれ Question 2 D A B C 排卵痛 貧血 気胸 すべて

62. 月経歴 ・最終月経 ・月経間隔/持続期間 ・月経量 ・月経痛 ・随伴症状

63. -

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65. 月経歴 ・最終月経 ・月経間隔/持続期間 ・月経量 ・月経痛 ・随伴症状

66. 最終月経から推測 排卵期 卵胞期 黄体期 月経 1 5 12 14 28 月経困難症 PID 排卵痛 卵巣出血 medicina vol.56 No.10 2019-9「スマートな腹痛診療」.p, 医学書院

67. 最終月経から推測 排卵期 卵胞期 黄体期 月経 1 5 12 14 28 月経困難症 PID 排卵痛 卵巣出血 medicina vol.56 No.10 2019-9「スマートな腹痛診療」.p, 医学書院

68. 排卵痛とは ・排卵期に認める痙攣様の下腹痛 ・一側性ないし両側性 ・周期性がある ・持続期間は数時間から数日 ・排卵時出血を伴うこともある 産科と婦人科・48・7（925-927）

69. 排卵痛とは ・排卵期に認める痙攣様の下腹痛 ・一側性ないし両側性 ・周期性がある ・持続期間は数時間から数日 ・排卵時出血を伴うこともある 産科と婦人科・48・7（925-927）

70. -

71. S) O) Vital stable　 general:good Pt 若年女性 下腹部痛

72. S) O) Vital stable　CD14 general:good Pt 若年女性 下腹部痛

73. S) O) Vital stable　CD14 general:good Pt 若年女性 下腹部痛 A/P) 排卵痛か 鎮痛薬処方、有事再診で帰宅

74. 月経量

75. 月経量 過多月経

76. 月経量 過多月経 「月経の出血量が異常に多いもの。普通150ml以上をいう。しかし、臨床的には患者の訴えで判断されるのでそれほど厳密ではないが、通常、その結果として貧血に陥っている場合が多い。」 産婦人科用語集より

77. 産婦人科用語集より 月経量 過多月経 「月経の出血量が異常に多いもの。普通150ml以上をいう。しかし、臨床的には患者の訴えで判断されるのでそれほど厳密ではないが、通常、その結果として貧血に陥っている場合が多い。」

78. 過多月経 「多い日で2-3時間に1回くらい夜用のナプキンを替える」

79. 過多月経 「多い日で2-3時間に1回くらい夜用のナプキンを替える」

80. -

81. 過多月経 https://riche.life/sanitary-napkins

82. 過多月経 https://riche.life/sanitary-napkins

83. 過多月経 https://riche.life/sanitary-napkins

84. 過多月経 https://riche.life/sanitary-napkins

85. 過多月経 https://riche.life/sanitary-napkins 1位

86. 過多月経 https://riche.life/sanitary-napkins 1位 600ml吸収

87. 過多月経 「多い日で2-3時間に1回くらい夜用のナプキンを替える」 Hb: 7 g/dl

88. 月経と関連する可能性のある疾患はどれ Question 2 D A B C 排卵痛 貧血 　気胸 すべて

89. 月経歴 ・最終月経 ・月経間隔/持続期間 ・月経量 ・月経痛 ・随伴症状

90. 月経随伴性気胸 「月経開始24時間前から開始後72時間以内に発症する気胸」 Alifano M, et al. Ann Thorac Surg 2006; 81: 761-9.

91. 月経随伴性気胸 横隔膜に子宮内膜組織があり欠損孔を形成する（または先天的な欠損孔が存在）ため生じる 日呼吸誌, 5 (6), 2016

92. 稀少部位子宮内膜症 子宮内膜類似の組織が子宮の外に発生する疾患 稀少部位として 「腸管子宮内膜症」「膀胱尿管子宮内膜症」 「胸腔子宮内膜症」「臍部子宮内膜症」 などが存在。 特徴としては月経に同期した症状。 稀少部位子宮内膜症診療ガイドラインより抜粋

93. 本日学ぶ３つのポイント 1. 主訴からの‘見える化’ 2. 問診からの‘見える化’ 3. ‘見える化’から考える鑑別診断

94. 女性の下腹部痛

95. Question ３ （vitalは安定しているとして） まずやることは？

96. 妊娠反応(尿hCG)

97. 妊娠反応(尿hCG) 陰性

98. 女性の下腹部痛

99. 女性の下腹部痛

100. 女性の下腹部痛

101. -

102. 守備範囲は子宮と卵巣

103. 守備範囲は子宮と卵巣 腹膜

104. PID 病原菌の上行感染

105. PID 病原菌の上行感染

106. PID 膿瘍 病原菌の上行感染

107. PID 膿瘍 腹膜痛い

108. 卵巣出血/排卵痛 卵胞/黄体嚢胞

109. 卵巣出血/排卵痛

110. 卵巣出血/排卵痛

111. 卵巣出血/排卵痛 腹膜超痛い 血液は刺激物

112. 体性痛と内臓痛 ・物理的刺激や胃腸液、血液などによる化学刺激により発生する痛み。 ・壁側腹膜や腸間膜、横隔膜に分布する知覚受容体から主にAδ線維（有髄性脳・脊髄求心性線維）を介して大脳皮質に伝わる。 ・持続する鋭い痛み・激痛で局在性がある。 ・筋性防御や反跳痛など、腹膜刺激症状を認める。 ・体動や振動によって痛みが増悪しうずくまって動けない人多い。 medicina vol.56 No.10 2019-9「スマートな腹痛診療」.p1556-1559, 医学書院 腹膜痛い

113. 体性痛と内臓痛 ・侵害受容体からC線維（交感神経求心性線維）を介して脳に伝わる。 ・C線維は管腔臓器では筋層に、実質臓器では被膜に存在する。 ・そのため実質臓器では臓器が腫大し被膜が伸展したり、炎症が被膜に到達するまで痛みを自覚しない。 ・痛みの性状は「鈍痛、疝痛、不快感、膨満感」で周期的ないし間欠的。 ・局在性に乏しい、漠然とした痛み。 ・交感神経を介するため悪心嘔吐、発汗などを伴うこともある。 ・体動や歩行で痛みが緩和することもある。 medicina vol.56 No.10 2019-9「スマートな腹痛診療」.p1556-1559, 医学書院 内臓痛い

114. 痛みと神経線維 Wikipediaより 速 遅 ・Aδ線維は有髄線維で跳躍伝導があるため伝導速度が速い。 ・C線維は無髄線維で電気緊張電位の広がりにより伝わるため伝導速度が遅い。 ・一般的に局在がはっきりした感覚は伝導速度の高い線維、鈍痛や交感神経活動　 　は速度の低い線維を介して脳に伝えられる。

115. 月経困難症（子宮卵巣内膜症） 内膜症性病変

116. 月経困難症（子宮卵巣内膜症） 月経開始 PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG(プロスタグランジン) は平滑筋（子宮）収縮作用を持つ

117. 月経困難症（子宮卵巣内膜症） 月経開始 PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG(プロスタグランジン) は平滑筋（子宮）収縮作用を持つ 内臓痛い

118. 卵巣茎捻転 卵巣嚢腫

119. 卵巣茎捻転 卵巣嚢腫

120. 卵巣茎捻転 卵巣嚢腫

121. 卵巣茎捻転 卵巣嚢腫 内臓超痛い

122. 一般的な特徴 PID 下腹部痛は通常両側性、子宮頚部の可動痛・子宮の圧痛・付属器の圧痛のうち1つ以上が該当すればPIDとしてエンピリック治療の開始を検討する。 有症状 PID に罹患した女性の 25%が、子宮外妊娠、不妊、慢性骨盤痛などの後遺症を経験するため、早期診断・治療が重要である。 亀田感染症ガイドライン「PID（（Pelvic Inflammatory Disease：骨盤内炎症性疾患）」より抜粋 卵巣出血/排卵痛 症状は急性の下腹部痛で圧痛、腹膜刺激症状を示す、その他悪心・嘔吐・下痢など消化器症状も呈する。腹痛の程度は出血量により様々である。腹腔内出血は超音波検査で確認することができる。 産婦人科診療ガイドライン-婦人科外来編2017より抜粋

123. 一般的な特徴 卵巣茎捻転 腹痛，嘔気・嘔吐が主症状、腹痛は約 60%で突発性，その他の場合も 1-3日間の急性発症、痛みの性状は鋭敏，疝痛，締め付けられるような、と様々。32%では過去に同様の腹痛を認める、卵巣腫瘍が存在し、80％以上は直径5－15cm。 月経困難症 月経期間中に月経に随伴して起こる病的症状。下腹部痛、腰痛、腹部膨満感、嘔気、頭痛、疲労、脱力感、食欲不振、いらいら、下痢及び憂うつの順に多くみられる。痛みの性質は痙攣性、周期性、原因はPGなどの内因性生理活性物質による子宮の過収縮。NSAIDSが良く効く。 金武正直 ほか,卵巣腫瘍茎捻転の臨床的検討. 産科と婦人科 1987;54:390-393 産婦人科診療ガイドライン-婦人科外来編2017より抜粋

124. PID vs 虫垂炎

125. PID vs 虫垂炎 上記3つがそろった場合 虫垂炎の可能性を99%除外できるとしている。 Morishita Ket al.Am J Emerg Med.Feb;25(2):152-7.2007

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127. PID vs 虫垂炎 VS 症状は似ているけど・・・・

128. Take Home Message 1.主訴は見える化できる 2.問診も見える化できる 3.病態を見える化してilliness scriptのイメージを確立する。

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