産婦人科にコンサルトすべき女性の腹痛　救急編③〜その他〜

テキスト全文

• #1.

  産婦⼈科にコンサルトすべき⼥性の腹痛 救急編③〜その他〜 R.N.@産婦⼈科 ⽇本産科婦⼈科学会専⾨医 twitter: @RN39443862

• #2.

  Take Home Messages 1. 不妊治療中の腹痛かどうか、 問診ではしっかり確認しよう 2. 出⾎を伴う腹痛では卵巣出⾎も念頭に置こう 3. 炎症を伴う腹痛では⾍垂炎をまず否定し、 除外診断としてPIDを覚えておこう ＊ PID; Pelvic inflammatory disease(⾻盤内炎症性疾患)

• #3.

  ⼥性の腹痛がきたら p まずは絶対に妊娠検査 p 異所性妊娠の判断とマネジメント p 卵巣茎捻転の判断とマネジメント 失念しているとトラブルにつながる 緊急⼿術になりうる︕ →救急編①②を参照 婦人科では 結石は腹痛の原因にはならない。 虚血は基本的に卵巣茎捻転くらい。 腹痛の原因が 1. 炎症・出⾎・虚⾎・結⽯・その他のうちどれなのかを考える 2. 器質的な婦⼈科疾患の有無を確認する

• #4.

  ⼥性の腹痛がきたら Point p 炎症・出⾎なら他の内科・外科疾患と鑑別をしていけば良い p 婦⼈科疾患なら炎症→抗⽣剤、出⾎→⽌⾎剤（＋輸⾎）で基本OK p その他で、注意した⽅が良いのは不妊治療中のトラブル Ø 多くの医師にとって全くの専⾨外 Ø 患者はかなり勉強しており、リテラシーも⾼い Ø 不妊治療はクリニックが多く、夜間は連絡できないケースも多い p おすすめの鑑別の流れは不妊治療トラブル→出⾎→炎症の順番 不妊治療では、お⾦と時間をかなりかけているケースも 多いので、問診でケアしておくことは⼤切です。 産婦⼈科医がいるなら依頼した⽅が良いと思います。 産婦⼈科以外の医師がやるべきことは︖

• #5.

  不妊治療中の腹痛 問診 「不妊治療中ではないですか︖」 Yes 「今はどの段階の治療をしていますか︖」 「体外受精や採卵までステップアップしていますか︖」 No Yes OHSS＊など専⾨的な治療や 胚移植後など検査や投薬に配慮が必要 Ø 激痛やエコーで腹⽔(+)なら婦⼈科のいる施設へ Ø そうでなければ、不妊治療の薬剤は中⽌せず 後⽇かかりつけへ相談してもらう Ø ⾎液検査で⾼度な炎症や貧⾎があればその評価へ 基本的に腹痛をきたす婦⼈科疾患は 出⾎or炎症 Ø 出⾎・炎症の評価へ ＊ 卵巣過剰刺激症候群; ovarian hyperstimulation syndrome

• #6.

  不妊治療中の腹痛 基本的には、救急疾患の可能性があり、その治療や検査が必要なら 不妊治療よりも優先するべき 不妊治療中ということには配慮しつつ、必要性を理解してもらい対応をする 稀ですが、 不妊治療の採卵の際に腸管を誤穿刺して腸管穿孔になっていたり、 卵巣出⾎になっていることもあります。 ü かなり⼯夫しているので、実際は不妊治療でのトラブルは稀 ü 不妊治療中でないか問診で確認できたら、あとは出⾎と炎症について考える ü 出⾎の際は重症度が⾼いことも多いので、先に出⾎の可能性を考えておく

• #7.

  出⾎を伴う⼥性の腹痛 ⼀番はじめに否定しているはずですが、 絶対に忘れてはいけないことなのでもう⼀度。 Point p 異所性妊娠の否定が最も重要 p 輸⾎に必要な検査も合わせて⾏っておく p ⽉経歴や性交渉歴、低⽤量ピルの内服歴など婦⼈科的な問診も重要 婦⼈科疾患で出⾎は多いですが、 とにかく異所性妊娠を否定するところまでは急いで対応しましょう。 “胸痛の時の⼼電図”と同じスピード感がベストです。 卵巣出⾎と異所性妊娠は、どちらも腹腔内出⾎を伴うことが多いですが、 卵巣出⾎では性器出⾎が無いケースがほとんどです。

• #8.

  出⾎を伴う⼥性の腹痛 活動性の性器出⾎の有無 Yes 救急編①へ 基本は産婦⼈科をコールする No 内科疾患の検索 婦⼈科では過多⽉経の精査 No 腹腔内出⾎の有無 Yes 器質的な婦⼈科疾患（卵巣腫瘍や⼦宮腫瘍）の有無 Yes No ü 卵巣腫瘍の破裂 ü 卵巣出⾎ ü 他科の疾患 ü 他科の疾患 卵巣腫瘍の破裂は化学性腹膜炎による 炎症が主体で、出⾎がトラブルになることは稀 ⼤量腹⽔を伴うケースは悪性腫瘍のことが多い Ø 基本的に産婦⼈科へコール必須 卵巣出⾎であれば、 基本的に保存加療が可能

• #9.

  卵巣出⾎ ü 原則、安静＋⽌⾎剤（トラネキサム酸）投与で保存加療が可能 ü バイタル不安定や進⾏性の貧⾎がある場合は、緊急オペもあるが⾮常に稀 （出⾎量が推定500ml以上・ Hbが8.0g/dL以下で持続している場合など） p 発症年齢︓12〜52歳頃までの⽣殖可能年齢全般、好発年齢はない p 症状︓腹痛、悪⼼、嘔吐、下痢 p 治療︓保存療法＞＞＞⼿術 p 好発時期︓⻩体期が圧倒的に多い（⽉経前の２週間） p 原因︓卵巣の⻩体内に出⾎→⻩体が破裂し腹腔内に出⾎ ⻩体は⾎流がとても豊富なため、 ⻩体の⾎管が性交渉などの刺激で断裂すると⼤量出⾎になる。

• #10.

  症例紹介 ※医師国家試験112A27を改変 30歳⼥性。下腹部痛を主訴に来院した。昨夜、性交渉後から右下腹部に疼痛が出現し、その後、同じ強さ の痛みが持続したため本⽇受診した。悪⼼と嘔吐はない。 4週間前に受けた婦⼈科健診では⼦宮と卵巣とに異常を指摘されなかったという。 最終⽉経は17⽇前から5⽇間。⽉経周期は 28 ⽇型、整。 臨床所⾒ ⾝⻑ 160 cm、体重 52 kg、体温 36.5 ℃、脈拍 86/分・整、⾎圧 108/68 mmHg、呼吸数 18/分。 腹部は平坦、軟で、右下腹部に圧痛を認める。 ⾎液所⾒︓⾚⾎球 380 万、Hb 9.0 g/dL、Ht 31 %、⽩⾎球 5,800、⾎⼩板 16 万 ⾎液⽣化学所⾒︓総蛋⽩ 7.3 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 18 U/L、 ALT 16 U/L、LD 195 U/L（基準 176〜353）、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、 CRP 0.3 mg/dL、妊娠反応陰性 この患者への対応として適切なのはどれか。 a 経過観察 b 腫瘍摘出 c 抗菌薬投与 d 経膣穿刺吸引 e ⻩体ホルモン療法 婦⼈科的な問診をすることで 器質的な婦⼈科疾患の可能性が低いと判断できています。

• #11.

  症例紹介 追加問診 特に不妊治療は⾏なっていない。 抗凝固薬や抗⾎⼩板薬の内服歴もない。 ※医師国家試験112A27を改変 低⽤量ピルなどホルモン療法で⽉経コントロール中には、 卵巣出⾎や⽉経困難症はかなり稀。 ただし、内服をやめれば基本的にすぐに⽉経は再開する。 低⽤量ピルは以前内服していたが半年前からやめている。 血液検査 ⾚⾎球 380 万、Hb 9.0 g/dL、Ht 31 %、⽩⾎球 5,800、⾎⼩板 16 万 総蛋⽩ 7.3 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 16 U/L、 LD 195 U/L、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、CRP 0.3 mg/dL

• #12.

  症例紹介 ※医師国家試験112A27を改変 追加検査 経腹超⾳波︓⾻盤内にecho free spaceを認めた。 CT検査︓⾻盤内に⾎液濃度の液体貯留を認め、右卵巣周囲にextravasationを認めた。 方針 卵巣出⾎は右が多い。 右卵巣出⾎の疑いと診断し、産婦⼈科へコンサルトを⾏った。 経過 産婦⼈科医による診察でも右卵巣出⾎の可能性が⾼いと判断された。 ⽌⾎剤（トラネキサム酸）と鉄剤を投与し、⼊院で b 経過観察 となった。 ⼊院翌⽇の⾎液検査では貧⾎の進⾏はなく、⼊院3⽇⽬に退院となった。

• #13.

  出⾎を伴う⼥性の腹痛 卵巣出⾎や卵巣腫瘍の破裂のCT所⾒は⼤量腹⽔でかなり派⼿ 少量の卵巣出⾎と思っていても、最終的に⼤量出⾎になることもあるため、 基本的には⼊院がおすすめです 婦⼈科疾患は診断確定は⼿術しかないことも多く、 患者への説明の際はあくまで“疑い”という点は強調する必要があります。 ü ⼤量腹⽔で分かりにくいこともありますが、器質的な婦⼈科疾患 (卵巣腫瘍などの⾻盤内腫瘍)の有無はその後の治療の上では重要です ü 基本的に出⾎を疑う場合は産婦⼈科へコンサルトしてください

• #14.

  炎症を伴う⼥性の腹痛 Point p このパターンの婦⼈科疾患は、PID＊として対応すれば救急対応は⼗分 p 造影CTなどで、⾍垂炎など他科でオペなどが必要になる疾患を否定する p 婦⼈科疾患であれば、基本的に抗⽣剤投与で保存加療 p 性感染症の検索や治療は、救急では必ずしも⾏う必要はない ⾻盤内で炎症を起こす婦⼈科疾患はたくさんあります。 ⼦宮内膜症、チョコレート嚢胞、⼦宮線筋症、卵巣がん、腹膜がん、⼦宮筋腫の⾚⾊変性、 ⼦宮内膜炎、⼦宮留膿腫、付属器炎、卵巣卵管膿瘍、⾻盤腹膜炎 ただ、婦⼈科の疾患であればまずは抗⽣剤投与(セフメタゾール1g12qなど)で保存加療を選択します。 救急では⼊院適応の判断ができればOK。 ＊ PID; Pelvic inflammatory disease(⾻盤内炎症性疾患)

• #15.

  炎症を伴う⼥性の腹痛 腹部所⾒で痛みの部位を確認 （婦⼈科疾患なら下腹部痛はほぼ必発） ⾎液検査で炎症の程度を評価 画像検査も必要 帰宅可能 数⽇以内に外来でフォローする CT（必要があれば造影剤も使⽤する） 産婦⼈科は外来の時でもOK 重要 ⾍垂炎などオペが必要な疾患の可能性 ⾻盤内膿瘍 有 外科へ評価を依頼する 無 PIDの⼊院基準を満たさないか確認 無 数⽇以内に外来でフォローする 産婦⼈科は外来の時でもOK 有 産婦⼈科をコール 性感染症のチェックは救急では必須ではありません

• #16.

  PID ü 原則、抗⽣剤投与で保存加療が可能 （膿瘍形成ある場合はダグラス窩穿刺なども稀に検討） ü 通常、外来治療が可能だが、⼊院適応に該当するケースでは⼊院で加療する ü 抗⽣剤投与して、2〜3⽇で改善してこなければ、再度診断から⾒直す ガイドラインや成書よりあまい選択ですが、 経験上はこの処⽅で⼗分な場合がほとんど。 p 抗⽣剤︓ 外来︓セフカペン 100mg(3T3X) 内服 or セフトリアキソン 1g連⽇投与 ⼊院︓セフメタゾール 1g 1⽇2回 重症例ならアジスロマイシンやメトロニダゾールなどを併⽤する場合もある ⼊院や外来で改善が乏しい場合には産婦⼈科に相談ください。 もちろん、救急でも⾍垂炎などが否定的でPIDの可能性があれば産婦⼈科に相談でOKです。 ただ、除外診断であることは忘れずに。

• #17.

  PID 入院適応 ⼊院適応になる症例では、 繰り返し外科的な疾患の可能性を評価する。 p 外科的な緊急疾患（⾍垂炎など）が否定できない症例 p 妊婦 p 経⼝抗菌薬が無効であった症例 p 経⼝抗菌薬の投与が不可能な症例 p 悪⼼・嘔吐や⾼熱を伴う症例 p 卵管卵巣膿瘍など膿瘍を伴う症例 造影早期相で肝表⾯に造影効果があれば Fitz-Hugh-Curtis症候群疑い︖ ⾻盤腹膜炎の3週〜3か⽉後に発症することが多く、 上腹部痛（特に右季肋部痛）が強ければ疑いますが、あまり頻度は⾼くない印象です。 よほど症状が強くなければ、後⽇産婦⼈科で対応すれば問題ありません。

• #18.

  症例紹介 ※医師国家試験112B40,41を改変 22歳⼥性 0妊０産 午前6時ごろから下腹部があり、悪⼼、嘔吐および発熱が出現したため午前9時に救急外来を受診した。 既往歴︓特記すべきことはない。 臨床所⾒ 体温 37.6 ℃、脈拍 100/分・整、⾎圧 118/62 mmHg、呼吸数 24/分。 腹部は平坦で、右下腹部に圧痛を認める。妊娠反応陰性。 検査所⾒︓⾎液所⾒︓⾚⾎球 368 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 36 %、⽩⾎球 9,800、 ⾎⼩板 23 万 ⾎液⽣化学所⾒︓尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、CRP 5.2 mg/dL 単純CT検査では⾻盤内に液体貯留と脂肪織の混濁を認めた。 この患者に対して次に⾏うべき検査はどれか。 a 経過観察 b 緊急⼿術 c 抗菌薬投与 d CT検査 e ⻩体ホルモン療法 救急外来で確実に診断をつけられる⾃信はありますか︖

• #19.

  症例紹介 方針 ※医師国家試験112B40,41を改変 可能な限り、複数の⽬で、 繰り返し外科的な疾患の可能性を評価する。 ⾍垂炎など外科的な緊急疾患の可能性を評価するため、外科にコンサルトを⾏った。 PIDの可能性を考え、産婦⼈科へコンサルトを⾏った。 経過 外科では⾍垂炎などは否定的と判断された。 膿瘍を伴うPIDと考え、産婦⼈科で⼊院加療し c 抗菌薬投与 の点滴投与を⾏なった。 ⼊院3⽇後の⾎液検査で、炎症反応は改善したため、退院とした。

• #20.

  炎症を伴う⼥性の腹痛 炎症の場合は、器質的な婦⼈科疾患（⾻盤内腫瘍や⼦宮腫瘍）がないと 画像所⾒に乏しいケースも多い ⾍垂炎との誤診が⾮常に多いので、画像のダブルチェック・トリプルチェックは重要 症状が軽ければ外来管理でOK。 産婦⼈科以外に、外科でもフォローを依頼できればベスト。 ü 婦⼈科のエコーで⾍垂炎の否定は不可能 ü 基本的にCTなど客観的な画像評価が必要

• #21.

  Take Home Messages 1. 不妊治療中の腹痛かどうか、 問診ではしっかり確認しよう 2. 出⾎を伴う腹痛では卵巣出⾎も念頭に置こう 3. 炎症を伴う腹痛では⾍垂炎をまず否定し、 除外診断としてPIDを覚えておこう ＊ PID; Pelvic inflammatory disease(⾻盤内炎症性疾患)