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グラム陰性桿菌の実践的分類
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概要
グラム陰性桿菌の実践的分類についての所属施設での初期・後期研修医向けレクチャーをスライドにしました。グラム染色を活用した、SPACE（医療関連感染を起こす細菌の覚え方）より臨床に即した実践的な分類法だと思います。
本スライドの対象者
研修医
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テキスト全文
グラム陰性桿菌の実践的分類と初期治療の選択
#1.
グラム陰性桿菌の実践的分類 初期治療の選択にグラム染色を活用しよう！ 亀田総合病院感染症科 黒田浩一 2018年8月14日作成 注：このスライドは、作者が個人的に作成したもので、所属施設の見解を代表したものではありません（ただし、所属施設で初期研修医など対象に、個人的に講義している内容です）
#2.
内容 （このスライドの）主な対象疾患 グラム陰性桿菌の分類のポイント 腸内細菌科細菌とは？ SPACEとは？ グラム染色によるグラム陰性桿菌の分類 グラム陰性桿菌のザックリな治療 グラム陰性桿菌の分類の図、その解説 例：腎盂腎炎の治療
#3.
主な対象疾患 グラム染色が... 初期治療の選択に有用と思われる - 尿路感染症 - 肺炎 を主な対象としています
腸内細菌科細菌とSPACEの分類方法
#4.
GNRの分類のポイント 重要な細菌を3グループに分類 - 腸内細菌科細菌をさらに2グループに分類 - ブドウ糖非発酵菌 SPACEという分類は使用しない グラム染色を有効活用する
#5.
腸内細菌科細菌とは？ Enterobacteriaceae：腸内細菌科 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Providencia, Morganella, Salmonella, Shigella, Yersinia...
#6.
よく聞くSPACE ホントに役立つ？？
#7.
SPACEとは？ 院内感染で問題となる病原体 耐性化傾向が強い local factorを参考にして経験的治療を決定 Serratia （腸内細菌科） Pseudomonas（ブドウ糖非発酵菌） Acinetobacter（ブドウ糖非発酵菌） Citrobacter※1 （腸内細菌科） Enterobacter※2 （腸内細菌科）
#8.
「SPACE」って一括りにしているけど...
#9.
2つのグループが含まれている 腸内細菌科細菌とブドウ糖非発酵菌
#10.
そしてそれらはグラム染色で区別可能 ...なことが多い（難しいこともあります）
グラム染色による腸内細菌科細菌の識別
#11.
グラム染色による分類 腸内細菌科細菌 太いGNR ブドウ糖非発酵菌 細いGNR GNR：Gram-Negative Rods グラム陰性桿菌
#12.
見た目が違うので「このグラム染色所見からSPACEを疑います」とはならない！！
#13.
実際どのくらい違う？
#14.
腸内細菌科細菌：太い 血液培養※3：E. coli 血液培養：E. coli 尿：E. coli
#15.
ブドウ糖非発酵菌：細い 血液培養：緑膿菌 喀痰：緑膿菌（FN患者） 血液培養：Stenotrophomonas maltophilia
#16.
どっちか微妙なことはありますが慣れれば概ね区別できます 慣れないうちはプロフェッショナル （微生物検査技師さん）に聞きましょう
#17.
「SPACEを疑うので治療を●●にします」 とはなりません！ ただし、前提として... ・良質な検体（主に、尿と喀痰）の採取 ・グラム染色の実施と解釈 が必要です というわけで
グラム陰性桿菌の治療法と抗菌薬の選択
#18.
今日からSPACEと決別しましょう さようなら
#19.
治療 注意：細かいことは置いておきます
#20.
グラム陰性桿菌のザックリな治療 腸内細菌科細菌※4 →セフトリアキソン ブドウ糖非発酵菌 →抗緑膿菌活性のある抗菌薬
#21.
CTRXのSPACEへの効果 Serratia（腸内細菌科） ○ Pseudomonas × Acinetobacter ※5 × Citrobacter（腸内細菌科） ○ Enterobacter（腸内細菌科） △
#22.
SPACEで抗菌薬は決まらない SPACE考えます≒緑膿菌も考えます 全例「緑膿菌」カバー
#23.
とはいえ... 実際、盲目的に... - 市中発症の単純性腎盂腎炎・市中肺炎 →セフトリアキソン（第3世代セフェム） - 複雑性・院内発症の腎盂腎炎・院内肺炎 →セフェピム（第4世代セフェム） としても、大きな問題はないわけですが...
#24.
なるべく抗緑膿菌活性のある抗菌薬を温存したい という思いがあるのです 薬剤耐性化の進んだ緑膿菌をよく治療している立場としては....
腸内細菌科細菌の分類と治療のポイント
#25.
緑膿菌カバーを外せる状況 なんとなく（？）緑膿菌カバーしたくなる状況 でも、ゾシン、セフェピム、メロペンを温存したい 太いGNRが見えていることが前提ですが... - 市中発症の重症の単純性腎盂腎炎 - 市中発症の複雑性腎盂腎炎 - 院内発症の軽症の尿路感染症 かもしれない
#26.
わかりやすい！？グラム陰性桿菌の分類の図 腸内細菌科細菌（2つ） ブドウ糖非発酵菌 ：3つのグループに分類する
#27.
腸内細菌科細菌その1 ：もともとCEZ or ABPCで治療可能 E. coli Klebsiella pneumoniae※6 Proteus mirabilis 腸内細菌科細菌その2 ：内因性AmpCβLあり→CTRX Serratia Citrobacter※1 Enterobacter※2 ブドウ糖非発酵菌：Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii （Stenotrophomonas maltophilia） （Burkholderia cepacia） 市中感染 医療関連感染/抗菌薬曝露 ESBL産生菌 治療： カルバペネムが第1選択 セフメタゾール、フロモキセフ PIPC/TAZ AmpCβL過剰産生菌 特にEnterobacter spp. 治療： セフェピム カルバペネム ※βL：ベータラクタマーゼ カルバペネマーゼ 多剤耐性菌（カルバペネム・アミノグリコシド・フルオロキノロン耐性） 抗菌薬曝露 抗菌薬耐性機序 分類（3つのグループ）
#28.
図の解説：その1 腸内細菌科細菌は 市中感染で多い群 医療関連感染で多い群 に分類
#29.
図の解説：その2 各群で経験的治療が異なる 腸内細菌科細菌その1： セフォチアム（or セフトリアキソン） 腸内細菌科細菌その2： セフトリアキソン（or セフェピム） ブドウ糖非発酵菌： 抗緑膿菌活性のある抗菌薬 もちろん、院内アンチバイオグラムも参考にします
#30.
図の解説：その3 このように3群に分けると... 各群の細菌は、「共通した重要な薬剤耐性機序」を持つ - 腸内細菌科細菌その1：ESBL - 腸内細菌科細菌その2：AmpC過剰産生 - ブドウ糖非発酵菌：カルバペネマーゼ 複数の耐性機序による多剤耐性菌 抗菌薬曝露歴のある患者で、抗菌薬を選択する時に、頭の中が整理しやすい
腎盂腎炎の治療における抗菌薬の選択
#31.
初期治療の選択 耐性機序まで考慮した6群のどの群まで想定・カバーすべきか、下記の情報をもとに検討すると、初期治療が決まる 発症場所（市中・院内） 抗菌薬使用歴 過去の培養歴 重症度 患者の基礎疾患 など
#32.
例：腎盂腎炎の治療
#33.
太いGNRが見えた場合→腸内細菌科細菌？ 単純性腎盂腎炎 ：E. coliをカバーすればよい ：E. coliのアンチバイオグラムを参考にする ・おそらく多く病院では 第2世代セフェムの感受性は、第3世代を同じ程度 セフォチアムを選択 または、第3世代セフェム（セフトリアキソン）
#34.
太いGNRが見えた場合→腸内細菌科細菌？ 最近の抗菌薬使用 以前の培養で耐性菌やEnterobacterの検出歴 院内発症 複雑性腎盂腎炎 EnterobacterとCitrobacterなどを考慮、かつ、軽症 →セフトリアキソンが検討できるかもしれない ESBL産生菌を考慮 →メロペネム AmpC過剰産生Enterobacterを考慮 →セフェピムまたはメロペネム
#35.
細いGNRが見えた場合→緑膿菌？ 単純性腎盂腎炎ではこのような状況はほぼない 市中発症の尿管結石による閉塞性腎盂腎炎でもほとんどない ほとんどの緑膿菌による尿路感染症は 抗菌薬使用歴（繰り返す尿路感染症を含む） 院内発症（抗菌薬曝露歴が通常存在する） 膀胱留置カテーテル使用 が認められる J Infect 2012;64:478, Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1 Clin Microbiol Infect 2012;18:E13, Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(10):993
#36.
細いGNRが見えた場合→緑膿菌？ 治療を決めるにあたって、以下を確認する 最近使用した抗菌薬 以前の培養結果（菌種、感受性） 緑膿菌の院内アンチバイオグラム 上記の情報 実は腸内細菌科細菌であった場合に想定される耐性機序 を検討して、抗緑膿菌活性のある抗菌薬を選択 CAZ、CFPM PIPC/TAZ（UTIであえて選択することはあまりない） MEPM（ESBL、AmpC過剰産生、重症） 尿路閉塞がある場合は、その解除が必要です →泌尿器科コンサルト ∵耐性菌への効果安定しない and 嫌気性菌の関与はほとんどない UTI: urinary tract infection
尿のGPC chainに関する考察と治療
#37.
脱線：尿のGPC chain 多くの場合GNRも観察される その場合GNRの治療だけすればOK 治療は不要なことが多い たぶん教科書には書いてない！？
#38.
脱線：尿のGPC chain GPC chain（連鎖を形成するグラム陽性球菌） - Enterococcus faecalis - Enterococcus faecium - Viridans Group Streptococcus Viridans Group Streptococcus →contaminationと判断 腸球菌 →病原性は低いため、治療は不要なことが多い
#39.
脱線：尿のGPC chain 尿のGPC chain（腸球菌）を治療する状況 - 血液培養で検出された場合 - GPC chainによる単一菌感染の場合 - 複雑性腎盂腎炎、かつ、グラム染色でGNRも見られるが、GPC chainがdominantな場合 - 重症の場合/shockの場合
グラム陰性桿菌の要点と抗菌薬耐性機序
#40.
脱線：尿のGPC chain 治療 E. faecalis：アンピシリン E. faecium：バンコマイシン Enterococcus属の関与を疑った場合 →empiric therapy：バンコマイシン
#41.
補足 一部、今回のメインテーマではないため割愛しています ※1：Citrobacter freundiiが該当。Citrobacter koseriは該当しない。 ※2：主にEnterobacter cloacaeとEnterobacter aerogenes。 ※3：血液培養で陽性となったボトルの液のグラム染色 ※4：AmpC-βラクタマーゼを内因性に持っている腸内細菌科細菌に対する初期治療にCTRXではなく、CFPMを使用する専門家は多い。CTRXの治療経過中に耐性化することがあるため（特にEnterobacter spp.）。 ※5：Acinetobacter spp.は、CTRX感受性のことがあるが、通常初期治療には抗緑膿菌活性のある抗菌薬が使用される。多くの場合、アンピシリン/スルバクタムに感受性である（スルバクタムの効果）。また、見た目が、グラム陰性球菌（モラキセラに似る）に見えることがある。 ※6：K. pneumoniaeは、ペニシリナーゼ産生するためABPCは無効。
#42.
今回対象としていないGNR Haemophilus influenzae 見た目が特徴的、グラム陰性球桿菌 Aeromonas hydrophila Campylobacter spp Helicobacter spp など
#43.