グラム陰性桿菌の実践的分類

テキスト全文

• #1.

  グラム陰性桿菌の実践的分類 初期治療の選択にグラム染色を活用しよう！ 亀田総合病院感染症科 黒田浩一 2018年8月14日作成 注：このスライドは、作者が個人的に作成したもので、所属施設の見解を代表したものではありません（ただし、所属施設で初期研修医など対象に、個人的に講義している内容です）

• #2.

  内容 （このスライドの）主な対象疾患 グラム陰性桿菌の分類のポイント 腸内細菌科細菌とは？ SPACEとは？ グラム染色によるグラム陰性桿菌の分類 グラム陰性桿菌のザックリな治療 グラム陰性桿菌の分類の図、その解説 例：腎盂腎炎の治療

• #3.

  主な対象疾患 グラム染色が... 初期治療の選択に有用と思われる - 尿路感染症 - 肺炎 を主な対象としています

• #4.

  GNRの分類のポイント 重要な細菌を3グループに分類 - 腸内細菌科細菌をさらに2グループに分類 - ブドウ糖非発酵菌 SPACEという分類は使用しない グラム染色を有効活用する

• #5.

  腸内細菌科細菌とは？ Enterobacteriaceae：腸内細菌科 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Providencia, Morganella, Salmonella, Shigella, Yersinia...

• #6.

  よく聞くSPACE ホントに役立つ？？

• #7.

  SPACEとは？ 院内感染で問題となる病原体 耐性化傾向が強い local factorを参考にして経験的治療を決定 Serratia （腸内細菌科） Pseudomonas（ブドウ糖非発酵菌） Acinetobacter（ブドウ糖非発酵菌） Citrobacter※1 （腸内細菌科） Enterobacter※2 （腸内細菌科）

• #8.

  「SPACE」って一括りにしているけど...

• #9.

  2つのグループが含まれている 腸内細菌科細菌とブドウ糖非発酵菌

• #10.

  そしてそれらはグラム染色で区別可能 ...なことが多い（難しいこともあります）

• #11.

  グラム染色による分類 腸内細菌科細菌 　太いGNR ブドウ糖非発酵菌 　細いGNR GNR：Gram-Negative Rods　グラム陰性桿菌

• #12.

  見た目が違うので「このグラム染色所見からSPACEを疑います」とはならない！！

• #13.

  実際どのくらい違う？

• #14.

  腸内細菌科細菌：太い 血液培養※3：E. coli 血液培養：E. coli 尿：E. coli

• #15.

  ブドウ糖非発酵菌：細い 血液培養：緑膿菌 喀痰：緑膿菌（FN患者） 血液培養：Stenotrophomonas maltophilia

• #16.

  どっちか微妙なことはありますが慣れれば概ね区別できます 慣れないうちはプロフェッショナル （微生物検査技師さん）に聞きましょう

• #17.

  「SPACEを疑うので治療を●●にします」 とはなりません！ ただし、前提として... ・良質な検体（主に、尿と喀痰）の採取 ・グラム染色の実施と解釈 が必要です というわけで

• #18.

  今日からSPACEと決別しましょう さようなら

• #19.

  治療 注意：細かいことは置いておきます

• #20.

  グラム陰性桿菌のザックリな治療 腸内細菌科細菌※4 →セフトリアキソン ブドウ糖非発酵菌 →抗緑膿菌活性のある抗菌薬

• #21.

  CTRXのSPACEへの効果 Serratia（腸内細菌科） ○ Pseudomonas × Acinetobacter ※5 × Citrobacter（腸内細菌科） ○ Enterobacter（腸内細菌科） △

• #22.

  SPACEで抗菌薬は決まらない SPACE考えます≒緑膿菌も考えます 全例「緑膿菌」カバー

• #23.

  とはいえ... 実際、盲目的に... - 市中発症の単純性腎盂腎炎・市中肺炎 →セフトリアキソン（第3世代セフェム） - 複雑性・院内発症の腎盂腎炎・院内肺炎 →セフェピム（第4世代セフェム） としても、大きな問題はないわけですが...

• #24.

  なるべく抗緑膿菌活性のある抗菌薬を温存したい という思いがあるのです 薬剤耐性化の進んだ緑膿菌をよく治療している立場としては....

• #25.

  緑膿菌カバーを外せる状況 なんとなく（？）緑膿菌カバーしたくなる状況 でも、ゾシン、セフェピム、メロペンを温存したい 太いGNRが見えていることが前提ですが... - 市中発症の重症の単純性腎盂腎炎 - 市中発症の複雑性腎盂腎炎 - 院内発症の軽症の尿路感染症 かもしれない

• #26.

  わかりやすい！？グラム陰性桿菌の分類の図 腸内細菌科細菌（2つ） ブドウ糖非発酵菌 ：3つのグループに分類する

• #27.

  腸内細菌科細菌その1 ：もともとCEZ or ABPCで治療可能 E. coli Klebsiella pneumoniae※6 Proteus mirabilis 腸内細菌科細菌その2 ：内因性AmpCβLあり→CTRX Serratia Citrobacter※1 Enterobacter※2 ブドウ糖非発酵菌：Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii （Stenotrophomonas maltophilia） （Burkholderia cepacia） 市中感染 医療関連感染/抗菌薬曝露 ESBL産生菌 治療： カルバペネムが第1選択 セフメタゾール、フロモキセフ PIPC/TAZ AmpCβL過剰産生菌 特にEnterobacter spp. 治療： セフェピム カルバペネム ※βL：ベータラクタマーゼ カルバペネマーゼ 多剤耐性菌（カルバペネム・アミノグリコシド・フルオロキノロン耐性） 抗菌薬曝露 抗菌薬耐性機序 分類（3つのグループ）

• #28.

  図の解説：その1 腸内細菌科細菌は 市中感染で多い群 医療関連感染で多い群 に分類

• #29.

  図の解説：その2 各群で経験的治療が異なる 腸内細菌科細菌その1： セフォチアム（or セフトリアキソン） 腸内細菌科細菌その2： セフトリアキソン（or セフェピム） ブドウ糖非発酵菌： 抗緑膿菌活性のある抗菌薬 もちろん、院内アンチバイオグラムも参考にします

• #30.

  図の解説：その3 このように3群に分けると... 各群の細菌は、「共通した重要な薬剤耐性機序」を持つ - 腸内細菌科細菌その1：ESBL - 腸内細菌科細菌その2：AmpC過剰産生 - ブドウ糖非発酵菌：カルバペネマーゼ 　　　　　　　　　　 複数の耐性機序による多剤耐性菌 抗菌薬曝露歴のある患者で、抗菌薬を選択する時に、頭の中が整理しやすい

• #31.

  初期治療の選択 耐性機序まで考慮した6群のどの群まで想定・カバーすべきか、下記の情報をもとに検討すると、初期治療が決まる 発症場所（市中・院内） 抗菌薬使用歴 過去の培養歴 重症度 患者の基礎疾患　　など

• #32.

  例：腎盂腎炎の治療

• #33.

  太いGNRが見えた場合→腸内細菌科細菌？ 単純性腎盂腎炎 ：E. coliをカバーすればよい ：E. coliのアンチバイオグラムを参考にする ・おそらく多く病院では 第2世代セフェムの感受性は、第3世代を同じ程度 セフォチアムを選択 または、第3世代セフェム（セフトリアキソン）

• #34.

  太いGNRが見えた場合→腸内細菌科細菌？ 最近の抗菌薬使用 以前の培養で耐性菌やEnterobacterの検出歴 院内発症 複雑性腎盂腎炎 　EnterobacterとCitrobacterなどを考慮、かつ、軽症 　　→セフトリアキソンが検討できるかもしれない 　ESBL産生菌を考慮 　　→メロペネム 　AmpC過剰産生Enterobacterを考慮 　　→セフェピムまたはメロペネム

• #35.

  細いGNRが見えた場合→緑膿菌？ 単純性腎盂腎炎ではこのような状況はほぼない 市中発症の尿管結石による閉塞性腎盂腎炎でもほとんどない ほとんどの緑膿菌による尿路感染症は 抗菌薬使用歴（繰り返す尿路感染症を含む） 院内発症（抗菌薬曝露歴が通常存在する） 膀胱留置カテーテル使用 が認められる J Infect 2012;64:478, Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1 Clin Microbiol Infect 2012;18:E13, Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(10):993

• #36.

  細いGNRが見えた場合→緑膿菌？ 治療を決めるにあたって、以下を確認する 最近使用した抗菌薬 以前の培養結果（菌種、感受性） 緑膿菌の院内アンチバイオグラム 上記の情報 実は腸内細菌科細菌であった場合に想定される耐性機序 を検討して、抗緑膿菌活性のある抗菌薬を選択 　CAZ、CFPM 　PIPC/TAZ（UTIであえて選択することはあまりない） 　MEPM（ESBL、AmpC過剰産生、重症） 尿路閉塞がある場合は、その解除が必要です →泌尿器科コンサルト ∵耐性菌への効果安定しない and 嫌気性菌の関与はほとんどない UTI: urinary tract infection

• #37.

  脱線：尿のGPC chain 多くの場合GNRも観察される その場合GNRの治療だけすればOK 治療は不要なことが多い たぶん教科書には書いてない！？

• #38.

  脱線：尿のGPC chain GPC chain（連鎖を形成するグラム陽性球菌） - Enterococcus faecalis - Enterococcus faecium - Viridans Group Streptococcus Viridans Group Streptococcus →contaminationと判断 腸球菌 →病原性は低いため、治療は不要なことが多い

• #39.

  脱線：尿のGPC chain 尿のGPC chain（腸球菌）を治療する状況 - 血液培養で検出された場合 - GPC chainによる単一菌感染の場合 - 複雑性腎盂腎炎、かつ、グラム染色でGNRも見られるが、GPC chainがdominantな場合 - 重症の場合/shockの場合

• #40.

  脱線：尿のGPC chain 治療 E. faecalis：アンピシリン E. faecium：バンコマイシン Enterococcus属の関与を疑った場合 →empiric therapy：バンコマイシン

• #41.

  補足 一部、今回のメインテーマではないため割愛しています ※1：Citrobacter freundiiが該当。Citrobacter koseriは該当しない。 ※2：主にEnterobacter cloacaeとEnterobacter aerogenes。 ※3：血液培養で陽性となったボトルの液のグラム染色 ※4：AmpC-βラクタマーゼを内因性に持っている腸内細菌科細菌に対する初期治療にCTRXではなく、CFPMを使用する専門家は多い。CTRXの治療経過中に耐性化することがあるため（特にEnterobacter spp.）。 ※5：Acinetobacter spp.は、CTRX感受性のことがあるが、通常初期治療には抗緑膿菌活性のある抗菌薬が使用される。多くの場合、アンピシリン/スルバクタムに感受性である（スルバクタムの効果）。また、見た目が、グラム陰性球菌（モラキセラに似る）に見えることがある。 ※6：K. pneumoniaeは、ペニシリナーゼ産生するためABPCは無効。

• #42.

  今回対象としていないGNR Haemophilus influenzae 　見た目が特徴的、グラム陰性球桿菌 Aeromonas hydrophila Campylobacter spp Helicobacter spp など

• #43.

  要点 グラム陰性桿菌は3群に分類する 各群に対応した抗菌薬耐性機序を押さえる グラム染色が重要（特に、尿・痰） 患者背景が重要 中でも、抗菌薬使用歴（医療曝露歴）・過去の培養歴が重要