インフルエンザ 2018/2019シーズン update

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インフルエンザ 2018/2019シーズン update

1. インフルエンザ- 2018/2019シーズン - 亀田総合病院感染症科 黒田浩一 2018年10月作成

2. お話する内容 インフルエンザとは？ 疫学 症状 感染経路 診断 治療 予防・感染対策 休業日数

3. インフルエンザとは？ ①細菌 ②ウイルス ③カビ ④寄生虫 ⑤そのほか

4. インフルエンザとは？ インフルエンザウイルスによる気道感染症 A型とB型... 　ウイルスの核蛋白複合体の違い...A型が大流行しうる H1N1... 　Ａ型インフルエンザにおける表面の抗原（H抗原、N抗原）、これで分類

5. http://www.city.sapporo.jp/eiken/infect/detect/index2.html https://www.cdc.gov/flu/images.htm

6. 疫学 いつ流行するのか？

7. 疫学 国立感染症研究所のホームページから http://www.nih.go.jp/niid/ja/flu-m/813-idsc/map/130-flu-10year.html

8. 疫学 日本（温帯気候）では、流行は冬季 - 11月下旬から12月上旬に始まる - 1－2月がピーク - 4－5月に収束する 南半球では、7-8月がピーク 熱帯地方では、年中発生する

9. 11月から注意！1-2月がピーク4月くらいに終わる

10. 症状

11. 症状 急性発症の発熱 頭痛 筋肉痛、関節痛 倦怠感 乾性咳嗽、咽頭痛、鼻汁 通常3-7日程度で自然に改善する MMWR 2011;60(1):1-25

12. 風邪と同じ症状！ちょっと症状が強いだけ

13. しかし...時に危険！ 時に重症化するので注意！ 合併症を起こすと大変！ 肺炎（2次性細菌性肺炎、ウイルス性肺炎） 脳症、無菌性髄膜炎、脳炎 筋炎、横紋筋融解症 心筋炎 など MMWR 2011;60(1):1-25

14. 若くて元気な人は大丈夫！ 特に気をつける必要がある人 合併症を起こしやすい人 （=重症化しやすい人）

15. 重症化しやすい人 ナーシングホーム入所者 高齢者（65歳以上） 5歳未満の小児（特に2歳未満） 妊婦、出産後2週間以内 慢性疾患の既往 　喘息、COPD、心疾患、悪性腫瘍 　慢性腎不全、慢性肝疾患、糖尿病 　血液疾患、神経筋疾患 ・免疫抑制状態（免疫抑制薬使用、HIV、移植後 etc） ・BMI≧40　 MMWR 2011;60(1):1-25

16. 高齢者小児妊婦慢性疾患免疫抑制状態

17. ここ南房総ではほとんど全員？ 平成25年4月1日現在　高齢化率 33.1%（千葉県で8位） ちなみに上位10位はすべて亀田総合病院の医療県内です！

18. 感染経路 インフルエンザにならないために

19. 感染経路 ①接触感染 ②飛沫感染 ③空気感染 ④血液感染 ⑤母子感染 ⑥性交渉 ⑦原因不明

20. 感染経路 飛沫感染 　気道分泌物（くしゃみ、咳） 　6 feet＝1.8m≒2.0m 気道分泌物で汚染された環境面からの接触感染？ MMWR 2011;60(1):1-25

21. 冬に咳している人がいたら2m離れて歩きましょう 推奨！

22. 不幸なことにインフル攻撃を受けてしまったら orz 咳・痰・くしゃみ

23. どのタイミングで発症？ 潜伏期間：1-4日（平均2日） 「咳と痰を浴びてしまった…」 →暴露してから２日後に発症しやすい →4日越えたら安心できる MMWR 2011;60(1):1-25

24. 濃厚接触した場合4日間はヒヤヒヤです

25. 感染源になる期間

26. 感染性がある期間 ウイルスの排泄 　症状出現の24-48時間前から排泄あり 　（症状出現前のウイルス量は少ない） 　発症5-7日頃まで続く 発症前から発症後7日間までは注意！ →咳エチケットと手洗いを！ MMWR 2011;60(1):1-25

27. 診断

28. 診断方法 ①症状から診断 ②血液検査 ③迅速抗原検査 ④医療者としてのカン ⑤冬の発熱はとりあえずインフルエンザ

29. 診断 臨床診断 ± 迅速抗原検査

30. 診断 流行時期 　典型的な症状 　→迅速抗原検査不要 　→インフルエンザとして対応してOK インフルエンザ迅速抗原検査 　感度62.3%、特異度98.2% 　検査陰性≠インフルエンザではない Ann Intern Med 2012;156:500–511.

31. 検査不要！ 痛いしお金の無駄だし やめておきましょう 流行期にインフルエンザっぽい それはインフルエンザ！

32. インフルエンザ迅速抗原検査 15分で施行可能 鼻咽頭（上咽頭）ぬぐい液 発症から72時間以内に採取する https://www.youtube.com/watch?v=DVJNWefmHjE

33. 注意点 インフルエンザに似た症状を呈する疾患に注意しましょう 詳細は、googleで「亀田感染症ガイドライン」を検索。最初に出てくるサイトの「インフルエンザ流行期にインフルエンザ以外の致死的な疾患を見逃さないための手引き」をご参照ください

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38. 治療

39. インフルエンザの治療 ①抗ウイルス薬 ②抗菌薬 ③対症療法/経過観察 ④放射線治療 ⑤手術

40. 治療 対症療法 　アセトアミノフェン 麻黄湯 抗ウイルス薬

41. 抗ウイルス薬の適応

42. 問題 ①全員治療 ②重症化のリスクある人を治療 ③入院必要な人を治療 ④お金払える人を治療

43. ②③

44. 抗ウイルス薬の適応 全員治療ではない 入院症例 重症で、進行性の場合 重症化リスクがある場合 　65歳以上、2歳未満、免疫不全 　慢性呼吸器疾患、悪性腫瘍、妊婦 etc MMWR 2011;60(1):1-25

45. みなさんのような若くて元気な人 タミフルは不要 せっかくなので家でゴロゴロしてください

46. 妊婦さんは全員治療！

47. 妊婦さんは？ 全例治療すべきとされている タミフルが第1選択 重症化リスク、死亡リスクが高い FDA Pregnancy Category C - 妊娠中の使用の安全性の試験が行われていない - 投薬による重篤な合併症は報告されていない MMWR 2011;60(1):1-25 https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/avrec_ob.htm

48. いつまでに治療開始？

49. 問題 ①発症から12時間以内 ②発症から24時間以内 ③発症から48時間以内 ④いつでもいいよ

50. 発症から48時間以内！

51. 抗ウイルス薬のタイミング 基本は、発症から48時間以内 例外（48時間を越えても使用検討） 入院症例 重症で進行性の場合 妊婦 MMWR 2011;60(1):1-25 https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/avrec_ob.htm

52. 抗ウイルス薬の種類

53. 抗ウイルス薬 タミフル（内服）：基本薬 リレンザ（吸入） イナビル（吸入） ラピアクタ（点滴）1回投与 ゾフルーザ（内服）

54. タミフル ノイラミニダーゼ阻害薬 オセルタミビル ジェネリックあり：2720円→1360円 　1000万人に処方→136億円！！ 2018.11現在の基本治療薬 1日2回 5日間内服 第1選択薬

55. リレンザ ザナミビル 効果はタミフルと同等 吸入薬であり、7歳頃から手技が可能 1日2回（1回2吸入） 5日間 気管支攣縮することがあるので、COPDや喘息を持つ患者では慎重に使用または使用を控える（通常は代替薬を使用する）

56. イナビル ラニナミビル 吸入薬、高価（4280円） 1回投与（2吸入）、便利？ 効果がない可能性がある 使用しないほうが無難 Clin Infect Dis. 2010;51(10):1167–1175.　J Infect Chemother. 2013;19:89–97. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(6):2575–2582.　Pediatrics 2012;129:e1431–e1436.　 Lancet Infect Dis 2014;14:1136–49.

57. ラピアクタ ペラミビル 唯一の点滴製剤 効果はタミフルと同等 1回投与 高価（300mg 6216円, 600mg 12532円） 内服が困難もしくは腸管吸収が低下している患者に限定して使用する

58. ゾフルーザ バロキサビル キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬 1回内服（成人：40mg） 臨床効果は、タミフルと同等 高価（40mg 4789円：タミフルの1.76倍） ウイルス感染価がタミフルより早期に低下する（感染性の低下が早い可能性） N Engl J Med 2018;379:913-23 Phase 3 Trial of Baloxavir Marboxil in High Risk Influenza Patients (CAPSTONE-2 Study). Presentation #LB16, IDWeek 2018

59. ゾフルーザの欠点 耐性化のリスク コスト 　税金と健康保険と自己負担 未知の副作用があるかも

60. ゾフルーザの欠点 A/H3N2で、治療中に約10%が耐性化する可能性がある。その場合、ウイルス排泄はタミフル群より多く、そのような株が大勢を占めた場合、感染伝播拡大の危険性がある。 タミフルのジェネリックは1360円（ゾフルーザは3.52倍）。もし1000万人を治療した場合、タミフルのジェネリックとゾフルーザを比較すると、前者のほうが342億9000万円安い。 N Engl J Med 2018;379:913-23

61. タミフルの効果 本当に特効薬？

62. 治療効果 症状のある期間が約1日短縮する 肺炎などの合併症が減少する 入院が減少する（可能性） 入院を必要とした患者では... 　・入院期間の短縮 　・死亡率の改善 MMWR 2011;60(1):1-25 BMJ. 2014;348:g2545, BMJ. 2014;348:g2547

63. 基本的には解熱薬！？ 1日早く解熱するだけ

64. 健康成人を治療すべきか？ 利点 - 解熱が1日早くなる 欠点 - 5%弱で副作用 - コスト 症状が強く、内服希望があれば、上記説明の上、内服検討される

65. 副作用 あっても軽度、吐き気・嘔吐（3-4%） 10代の患者におけるオセルタミビル服用後の異常行動が報告されている（因果関係は不明）。日本小児科学会は、10歳代の患者には原則使用を差し控える方針としていた。 BMJ. 2014;348:g2545, Lancet 2015;385:1729–37 https://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=181 http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/2017_2018_influenza_all.pdf

66. 2018/2019シーズン インフルエンザ罹患後の異常行動がオセルタミビル使用者に限った現象ではないと判断→今シーズンから推奨が変更になった http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/2018_2019_influenza_all.pdf

67. 予防

68. インフルエンザ対策 ワクチン接種 手洗い マスク 抗ウイルス薬の予防内服

69. インフルエンザワクチン

70. ワクチンの種類 4価の不活化ワクチン - A型2株 - B型2株 日本で使用可能なものは1種類だけ

71. ワクチン株の選定

72. WHO→厚生労働省 流行が予想される4種類のインフルエンザ株を、毎年世界保健機関（World Health Organization：WHO）が検討し、以下の時期に推奨案が作成される - 2月：北半球の次回冬季（11月から4月） - 9月：南半球の次回冬季（4-10月） これをもとに厚生労働省と国立感染症研究所がワクチン製造株を選定する

73. 今シーズンのワクチン 流行が予想される4種類のインフルエンザ株 不活化ワクチンなので、ワクチンでインフルエンザには罹患しない 2018/2019冬シーズンのインフルエンザワクチン株 A/Singapore（シンガポール）/GP1908/2015（IVR－180)(H1N1)pdm09 A/Singapore（シンガポール）/INFIMH－16－0019/2016（IVR－186)(H3N2) B/Phuket（プーケット）/3073/2013(山形系統） B/Maryland（メリーランド）/15/2016（NYMC BX－69A)(ビクトリア系統） https://www.niid.go.jp/niid/ja/flu-m/flutoppage/2066-idsc/related/584-atpcs002.html

74. 2017/2018シーズン 南半球では、ワクチン効果は33% H3N2に対しては、わずか10% 北半球でも同じH3N2株が流行すると大流行するかもしれない 日本で分離されたインフルエンザウイルスの抗原性解析試験では、ワクチン製造株と流行株の抗原性はA（H1N1）とB（2株）で類似していたが、A（H3N2）では9割以上の株で抗原性の相違が認められた NEJM 2018;378:7 https://www.niid.go.jp/niid/ja/flu-antigen-phylogeny.html

75. 適応知ってますか？ 自分には適応がないと思う人 手を挙げてください

76. インフルエンザワクチン 対象： 　6ヶ月以上のすべての人 特に接種が推奨される人： 　インフルエンザ合併症のhigh risk group 　その家族や介護者、医療従事者 MMWR 2017;66:1-20

77. 特に接種推奨される群 high risk groupとその濃厚接触者 　6-59か月の小児、50歳以上 　慢性肺疾患、慢性心疾患、腎疾患、肝疾患 　神経疾患、DMなどの代謝性疾患、血液疾患 　免疫不全状態（薬剤、HIVなどすべての理由） 　妊婦、インフルエンザシーズンの妊娠予定者 　18歳未満でアスピリン内服、施設入所者、BMI≧40の肥満 医療従事者、施設の職員（ナーシングホームなど）、それらの学生 上記high risk者の家族や世話をする人 MMWR 2017;66:1-20

78. ワクチンの効果

79. ワクチンの効果 ワクチン株と流行株が一致するかどうかで効果が変わる 免疫の持続時間は、6-8か月 インフルエンザ発症を減らす（40-60%） 肺炎などのインフルエンザ関連合併症を減らす インフルエンザに関連した入院を減らす 若年成人の休職期間を短縮 　など MMWR Recomm Rep 2016;65:1-54

80. 特に高齢者は接種！ 自宅に居住する高齢者（65歳以上） - インフルエンザ発症率の低下 - インフルエンザまたは肺炎による入院の減少 - 全死亡の減少 ナーシングホームの高齢者 - インフルエンザ様疾患の発症率の低下 - インフルエンザまたは肺炎による入院の減少 Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD004876 Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD004876

81. 肺疾患・心疾患 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者 - インフルエンザに関連した呼吸器感染症 - COPD急性増悪 が減少する 冠動脈疾患を持つ患者 - 心血管疾患による死亡率 - 心筋虚血イベント・入院 が減少する MMWR Recomm Rep 2016;65:1-54

82. 集団免疫（herd immunity）

83. 集団免疫（herd immunity）

84. 集団免疫 多くの人が予防接種によって免疫を獲得することで、ウイルスや細菌による感染症の蔓延が防止できる間接的な予防効果のこと インフルエンザ流行前に集団の予防接種率が上がり抗体ができると、流行そのものの山が低くなる 流行そのものが減ると、予防接種をしていない人もその疾患に罹患しにくくなる

85. high risk groupの人を守るためにもワクチン接種しましょう

86. 接種のタイミングは？

87. インフルエンザ流行前

88. 接種のタイミング 医療従事者は、10月終わりまでに 6か月から8歳（日本だと13歳）は、2回目を10月終わりまでに打てるように、ワクチンが利用可能になったらすぐに接種 MMWR 2017;66:1-20

89. 10月中に接種！

90. 接種方法 3歳以上：1回0.5mlを皮下注射 3歳未満：1回0.25mlを皮下注射 ※諸外国では、局所の副反応などが少ないため、筋肉注射が基本 13歳未満では4週間以上間隔をあけてから2回目を接種する ※米国やWHOでは、9歳以上の小児では1回接種 他のワクチンとの同時接種は可能

91. 安全性は？

92. 安全性は高い MMWR Recomm Rep. 2016;65:1-54.

93. 副反応 重度の副反応はほとんどない 最も頻度の高い副反応は、接種部の疼痛 局所反応は、通常2日以内に改善 MMWR Recomm Rep. 2016;65:1-54.

94. ちょっとした懸念 他のワクチンとの同時接種は安全と考えられているが、6-23ヶ月の小児において、13価肺炎球菌結合型ワクチンとインフルエンザワクチンの同時接種によって、接種日とその翌日の発熱が増加し、熱性けいれんが増加する可能性が報告されているため、注意が必要である。インフルエンザワクチン単独接種における熱性けいれんの増加はない。 MMWR Recomm Rep. 2018;67:1-21

95. ワクチンを打ってはいけない人 過去にインフルエンザワクチンで重度のアレルギー反応の既往がある場合 明らかな急性発熱疾患罹患者 卵アレルギーの人は接種可能 MMWR Recomm Rep 2016;65:1-52

96. 卵アレルギーについて 現在では重篤な卵アレルギーの既往（アナフィラキシーなど）があったとしても使用可能とされています ただし、担当医と相談の上、接種するかどうか決定してください MMWR Recomm Rep 2016;65:1-52

97. 妊婦へのワクチン接種 全例で接種推奨（時期に関わらず） ただし妊娠第1期（14週まで）はdataは不足しているため、担当医と相談の上接種時期を決定する ★期待できる効果 母体のインフルエンザ様疾患の発症の抑制 新生児のインフルエンザ発症の抑制 死産と早期産を減らす ★安全性 妊婦にワクチンの合併症が多いという報告はない MMWR 2013;62:1-43, MMWR Recomm Rep 2017;66：1-20

98. 最近のトピック 免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ：オプジーボ®）投与中に、インフルエンザワクチンは安全に接種できるかどうか irAE（immune-related adverse event：免疫関連副作用）が増加する可能性が指摘された その後の報告では、安全に使用できたと報告された J Immunother Cancer. 2018;6(1):40. Eur J Cancer. 2018;104:182-187.

99. ESCMID 免疫チェックポイント阻害薬使用時 - ニボルマブ、ペンブロリズマブ - イピリムマブ etc ワクチン接種： 健常人と同様の対応でOK Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 2:S95-S107 ESCMID：European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

100. 常識的な予防法 咳エチケット マスクと手洗いで、家庭内感染が減る Ann Intern Med 2009;151:437-446

101. 咳エチケット 咳やくしゃみが出そうになったとき・出るとき ティッシュ・ハンカチなどで口や鼻を覆う 上着の内側や袖で覆う マスクを着用（口と鼻を覆う） 手をすぐに洗う ティッシュはすぐにごみ箱に捨てる 手で口や鼻を覆ってはいけない

102. 正しいマスクの使い方 マスクの表裏、上下を確認 ノーズピースに折り目をつける 顔に装着しゴムひもを耳にかける ノーズピースを顔の形に合わせる 隙間ができないように、鼻から口・顎の先までマスクを広げる マスクを着けたら表面には触らない ゴムひもを持って外す 外したあとは必ず手指衛生

103. 抗ウイルス薬の予防内服

104. 予防の基本はワクチン接種

105. 抗ウイルス薬の予防内服 曝露後予防 ・ワクチン接種に代わるものではない ・予防内服中でも発症することはある （約70-80%予防するとされる） ・予防内服していて、臨床症状がでなくても、インフルエンザを伝播する可能性がある MMWR 2011;60(1):1-25

106. 抗ウイルス薬の予防内服 曝露後予防 ・インフルエンザ合併症のリスク、曝露状況、公衆衛生局・地方保健医療当局の推奨、臨床判断、によってケースバイケースで予防内服するかどうか決定する MMWR 2011;60(1):1-25

107. 予防内服の適応 絶対的に決まった適応はない よい適応 - 曝露後48時間以内 - 合併症発症の高リスク者 or 医療従事者 - ワクチン接種なし 　のすべてをみたすもの MMWR 2011;60(1):1-25 Prevention of seasonal influenza with antiviral drugs in adults. UpToDate 2017

108. 予防内服の欠点 消化器症状などの副作用 ウイルスの薬剤耐性化のリスク コスト MMWR 2011;60(1):1-25 Prevention of seasonal influenza with antiviral drugs in adults. UpToDate 2017

109. ワクチン接種していれば... 原則 抗ウイルス薬の 予防内服は不要！

110. 抗ウイルス薬の予防内服 薬剤 　タミフル 75mg/日（1日1回） 　リレンザ 10mg/日（1日1回 1回2吸入） 期間 　家庭内暴露の場合：10日間 　その他：7日間 MMWR 2011;60(1):1-25

111. 院内感染対策

112. 院内感染対策 標準予防策 接触感染対策？ 飛沫感染対策 発症から7日間 and 症状消失から24時間 MMWR 2011;60(1):1-25

113. ヒトにうつさないために

114. 実践すべきこと 仕事を休む 咳エチケット 手洗い

115. 休みましょう 自分のため 患者のため 同僚のため

116. いつまで休む？

117. 問題 ①解熱するまで ②解熱後2日間経過するまで ③発症後2日間経過するまで ④発症後5日間経過するまで ⑤発症後7日間経過するまで ⑥自覚的に元気になったら ⑦上司が出てこい！と言うまで

118. ②かつ④

119. 休業日数 CDCの推奨 　解熱後最低24時間まで （部署によっては発症から7日） 学校保健安全法（2012年から改正）　 　発症後5日、かつ、解熱後2日が経過するまで 亀田の感染管理ガイドライン　 　発症後5日、かつ、解熱後2日が経過するまで https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm

120. Take Home Message インフルエンザは、症状の強い風邪のようなものですが、重症化する人がいます 流行期の典型的症状であれば、検査は不要です タミフルは、全員に必要なわけではありません インフルエンザワクチンを毎年打ちましょう ヒト（同僚・患者さん）にうつさないために、罹ったらお休みしましょう