四肢不全切断の初期診療【血行評価を中心に】
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四肢不全切断の初期診療【血行評価を中心に】
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四肢外傷 ＝タニケット止血 本当に正しい…？
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Primary Survey ABCDEアプローチ 出血に伴うCの異常はあるか?
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外出血における止血プロトコル（病院前） タニケットの真の適応は限られている！ 参考)Up To Date® Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient
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タニケット使用時の注意点 ●駆血は2時間以内（止血処置ができるまで外さない） ●解除時の注意 再出血・ショックへの対応 再灌流障害への対応（モニタリング、除細動等） ●合併症（最大の予防策:圧迫止血可能な時に使用しない） 疼痛（→鎮痛） 神経麻痺・組織損傷（→適切な幅） 血栓 コンパートメント：不十分な駆血圧による静脈駆血 筋損傷・横紋筋融解（→時間管理） 参考)Up To Date® Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient
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Major 四肢切断かも…と思ったら 再建を急げ！ 再血行化まで受傷後 4-6時間以内がタイムリミット Hossny A. J Vasc. Surg 2004.40; 61-6 筋肉の壊死を防ぐ
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各科で協力し再建を急ぐことが大切 救急医 外傷整形外科医 ヘリの連絡を共有しよう 造影CTは必須かな…？ 上肢不全切断…！ オペ室に連絡しておこう
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一刻も早い再建を目指す 外傷Gへ情報共有 各種検査オーダー 手術室連絡・手術申し込み インプラント確認・連絡 上肢切断 かも…！ 外傷整形外科医 救急医 0:00 オペ室出棟 〔時間:分〕 受傷 病着 2:20 2:10 1:53 ＣＴ 離陸 現着 原発 0:17 00:51 接触 01:03 01:19
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遅延ない再建のためのためには… 阻血の兆候を 見逃さない 再建を急げ！ 再血行化まで受傷後 4-6時間以内がタイムリミット Hossny A. J Vasc. Surg 2004.40; 61-6 筋肉の壊死を防ぎたい
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血流評価の早期診断 Hard sign Soft sign
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Hard sign(血管損傷の確率＞90%) ➡再建を急げ！ ●活動性の外出血 ●急速に拡大する血腫 ●スリルの触知 ●血管雑音の聴取 ●阻血の5兆 (脈拍触知不能・蒼白・疼痛・感覚低下・麻痺) Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 Evans C. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(1):181–202
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Soft sign(血管損傷の確率3-25%) ➡見られれば造影CT考慮 ●動脈近傍の貫通創や鈍的外傷 ●動脈性出血のエピソード ●動脈近傍の拍動性のない血腫 ●動脈近傍を走行する神経所見の異常 ●Capillary Refillの遅延 ●健側比で脈拍の減弱 ※骨折は全例Soft sign(+) Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 Evans C. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(1):181–202
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四肢外傷の血流評価 ●健側と患側の末梢動脈の触れが同程度 ➡主要動脈損傷は否定的 ●カラードップラーでの評価も有用 ●Arterial Pressure Index (API) 患側の末梢の血圧/健側の上腕の血圧 API＜0.9=血管損傷あり ➡感度/特異度95％ (rule outに) Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556)
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上肢の触診 尺骨動脈 橈骨動脈 尺側手根屈筋 橈側手根屈筋 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用
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下肢の触診 足背動脈 後脛骨動脈 長母指伸筋腱 後脛骨筋腱 長趾屈筋腱 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用
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主要血管損傷の評価➡造影CT(CTA) ●外傷部位との位置関係・損傷範囲・全体像 ●血管造影と同程度の正確性 ●簡便でコストも安く、第一選択 Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 ●ショックの際に評価をしても正確な評価になり得ない ➡必ずショック離脱後に撮影 (Evans C. Emerg Med Clin N Am 2018 36 181–202) ●骨折・脱臼の血管損傷疑いは整復後に再評価
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Take home message ●外出血止血の基本は圧迫止血！ ●血管損傷の評価にはhard signやsoft sign エコーが有用！阻血を見逃さない！ ●血管損傷を伴う四肢外傷は特に緊急度が高い チームで連携をしつつ再建を急ぐ！
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