四肢不全切断の初期診療【血行評価を中心に】

テキスト全文

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• #2.

  四肢外傷 ＝タニケット止血 本当に正しい…？

• #3.

  Primary Survey ABCDEアプローチ 出血に伴うCの異常はあるか?

• #4.

  外出血における止血プロトコル（病院前） タニケットの真の適応は限られている！　　　 参考)Up To Date® Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient

• #5.

  タニケット使用時の注意点 ●駆血は2時間以内（止血処置ができるまで外さない） ●解除時の注意 再出血・ショックへの対応 再灌流障害への対応（モニタリング、除細動等） ●合併症（最大の予防策:圧迫止血可能な時に使用しない） 疼痛（→鎮痛） 神経麻痺・組織損傷（→適切な幅） 血栓 コンパートメント：不十分な駆血圧による静脈駆血 筋損傷・横紋筋融解（→時間管理） 参考)Up To Date® Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient

• #6.

  Major 四肢切断かも…と思ったら 再建を急げ！ 再血行化まで受傷後 4-6時間以内がタイムリミット Hossny A. J Vasc. Surg 2004.40; 61-6 筋肉の壊死を防ぐ

• #7.

  各科で協力し再建を急ぐことが大切 救急医 外傷整形外科医 ヘリの連絡を共有しよう 造影CTは必須かな…？ 上肢不全切断…！ オペ室に連絡しておこう

• #8.

  一刻も早い再建を目指す 外傷Gへ情報共有 各種検査オーダー 手術室連絡・手術申し込み インプラント確認・連絡 上肢切断 かも…！ 外傷整形外科医 救急医 0:00 オペ室出棟 〔時間:分〕 受傷 病着 2:20 2:10 1:53 ＣＴ 離陸 現着 原発 0:17 00:51 接触 01:03 01:19

• #9.

  遅延ない再建のためのためには… 阻血の兆候を 見逃さない 再建を急げ！ 再血行化まで受傷後 4-6時間以内がタイムリミット Hossny A. J Vasc. Surg 2004.40; 61-6 筋肉の壊死を防ぎたい

• #10.

  血流評価の早期診断 Hard sign Soft sign

• #11.

  Hard sign(血管損傷の確率＞90%) ➡再建を急げ！ ●活動性の外出血 ●急速に拡大する血腫 ●スリルの触知 ●血管雑音の聴取 ●阻血の5兆 　(脈拍触知不能・蒼白・疼痛・感覚低下・麻痺) Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 Evans C. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(1):181–202

• #12.

  Soft sign(血管損傷の確率3-25%) ➡見られれば造影CT考慮 ●動脈近傍の貫通創や鈍的外傷 ●動脈性出血のエピソード ●動脈近傍の拍動性のない血腫 ●動脈近傍を走行する神経所見の異常 ●Capillary Refillの遅延 ●健側比で脈拍の減弱 　※骨折は全例Soft sign(+) Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 Evans C. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(1):181–202

• #13.

  四肢外傷の血流評価 ●健側と患側の末梢動脈の触れが同程度 　➡主要動脈損傷は否定的 ●カラードップラーでの評価も有用 ●Arterial Pressure Index (API) 　患側の末梢の血圧/健側の上腕の血圧 　API＜0.9=血管損傷あり 　➡感度/特異度95％　(rule outに) Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556)

• #14.

  上肢の触診 尺骨動脈 橈骨動脈 尺側手根屈筋 橈側手根屈筋 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用

• #15.

  下肢の触診 足背動脈 後脛骨動脈 長母指伸筋腱 後脛骨筋腱 長趾屈筋腱 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用

• #16.

  主要血管損傷の評価➡造影CT(CTA) ●外傷部位との位置関係・損傷範囲・全体像 ●血管造影と同程度の正確性 ●簡便でコストも安く、第一選択 Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 　　●ショックの際に評価をしても正確な評価になり得ない ➡必ずショック離脱後に撮影 (Evans C. Emerg Med Clin N Am 2018 36 181–202) ●骨折・脱臼の血管損傷疑いは整復後に再評価

• #17.

  Take home message ●外出血止血の基本は圧迫止血！ ●血管損傷の評価にはhard signやsoft sign 　エコーが有用！阻血を見逃さない！ ●血管損傷を伴う四肢外傷は特に緊急度が高い 　チームで連携をしつつ再建を急ぐ！

• #18.

  https://dancing-doctor.com/minna-qq/

• #19.

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