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慢性腎臓病のトピックス 一般診療における腎臓病のみかた
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投稿した先生からのメッセージ
【書籍】『フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト』はこちら
概要
膠原病は全身の臓器が障害されますが、腎臓はダメージを受けやすい臓器の一つ。
日常診療で比較的簡単に行える尿検査の見方やどんな時に腎生検を行うかについて解説いたします。
・膠原病診療でも尿所見は重要、尿所見の見方
・腎生検はどんな時に行う
・膠原病で起こる腎臓の病気
※Zoomウェビナーでレクチャーしたスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト
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テキスト全文
慢性腎臓病のトピックスと腎の構造
#1.
慢性腎臓病のトピックス一般診療における腎臓病のみかた 大同病院 腎臓内科 志水英明 フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト
#2.
腎の肉眼像とその名称 【出典】坂井 建 ,ほか：腎・泌尿器,人体の正常構造と機. 腎生検病理アトラス改訂版 P44. 133,東京:日本医事新報社,2017.
#3.
輸入細動脈 輸出細動脈 マクラデンサ 糸球体外 メザンギウム細胞 遠位尿細管 糸球体基底膜 内皮細胞 メザンギウム細胞 近位尿細管 上皮足細胞 足突起 ボウマン嚢上皮細胞 ボウマン嚢上皮細胞 JG細胞 尿細管極 尿腔 交感神経終末 【出典】National Kidney Foundation. Overview of Kidney Structure and Function
検尿による腎機能評価と病態
慢性腎臓病の分類と蛋白尿の種類
急速進行性糸球体腎炎の症例と診断
血管炎の分類と臨床所見
低カリウム血症の治療と鑑別
腎機能と電解質異常のまとめ
#4.
質問1 診療で検尿していますか？ ほぼ全例でしている 外来のみしている 入院のみしている ほとんどしていない 4
#5.
身体所見・血液検査による腎機能のパラメーター 【出典】Anders and Vielhauer Arthritis Research & Therapy 2011, 13:222
#6.
A B C D E
#7.
A 正常 B 肉眼的血尿 C 肉眼的血尿 腎炎 D 紫蓄尿バック症候群 E プロポフォールによる緑色尿
#8.
尿量と定義 無尿を50 mL/ 日以下，乏尿を400 mL/ 日以下と定義することもある． 【出典】志水英明：尿で何がわかるの？．鈴木利彦 監，坂井正弘 編：「型」が身につく蛋白尿・血尿の診かた・考えかた．日本医事新報社，2021：62-66 を基に作成
#9.
無尿をみたときに考える病態 持続する重度のショック 両側尿管閉塞 溶血性尿毒症症候群(HUS ） 腎皮質壊死 両側腎動脈閉塞， 急速進行性（半月体形成性）糸球体腎炎 特に抗糸球体基底膜抗体病 【出典】志水英明：尿の色・量．藤田芳郎/岸本暢將 監，滝澤直歩/志水英明 編：フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト．診断と治療社，2023：256
#10.
検尿（試験紙法）による腎疾患の鑑別 ＊SGLT2阻害薬内服では糖尿病でなくても尿糖陽性になる
#11.
検尿（試験紙法）による腎疾患の鑑別 ＊SGLT2阻害薬内服では糖尿病でなくても尿糖陽性になる
#12.
日本の慢性腎臓病（CKD）分類
#13.
蛋白尿の種類 ． 【出典】村井由香里：尿検査の診かた・考えかた．藤田芳郎/岸本暢將 監，滝澤直歩/志水英明 編：フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト．診断と治療社，2023：256 70代 女性 Cr 2.3 mg/dL, eGFR 23.8 ml/min/1.73m2 検尿蛋白（+/-）, 尿蛋白/Cr比 3.6 g/gCr 疑われる病態は？ ネフローゼ症候群 尿細管間質性腎炎 その他
#14.
蛋白尿の種類 ． 【出典】村井由香里：尿検査の診かた・考えかた．藤田芳郎/岸本暢將 監，滝澤直歩/志水英明 編：フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト．診断と治療社，2023：256 70代 女性 Cr 2.3 mg/dL, eGFR 23.8 ml/min/1.73m2 検尿蛋白（+/-）, 尿蛋白/Cr比 3.6 g/gCr 疑われる病態は？ C）その他 多発性骨髄腫による オーバーフロー蛋白
#15.
膠原病で起こるおもな腎疾患 【出典】村井由香里：膠原病で起こる腎疾患．藤田芳郎/岸本暢將 監，滝澤直歩/志水英明 編：フィジカルアセスメントで追いつめる ！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト．診断と治療社，2023：533
#16.
腎機能が急速に悪化し透析導入となった事例 70代女性 【主訴】発熱 倦怠感 【現病歴】 高血圧にてAクリニック通院中 X年/2/12 Cr0.84(eGFR 49.7) 6月中旬より 味覚低下・全身倦怠感出現、食思不振 7/1 Aクリニックで採血しCr2.63(eGFR 14.3)、WBC16000 7/3 入院 【入院時現症】 身長 160cm, 体重 50kg, 血圧 120/70mmHg, 脈拍 70回/分・整, SpO2 97%(室内気), 呼吸数16, 体温37.8℃, 【検査所見】 血液検査：WBC 16000/μl ,RBC 302×10４/μl, Hgb 8.8g/dl, Hct 25.7%, 血小板 52.8×10４/μl, BUN 66.4mg/dl,Cr 4.81mg/dL (eGFR 7.4), CRP 12.63mg/dl, MPO-ANCA 290IU, 尿： 尿蛋白2+, 尿潜血3+, 尿蛋白3.85g/gCre,
#17.
ANCA関連血管炎による 半月体形成性糸球体腎炎 免疫抑制剤使用し、炎症反応は改善するも透析導入となる 腎機能が急速に悪化し透析導入となった事例
#18.
臨床で遭遇しやすい腎生検適応の病態 【出典】山口 真：腎生検を行うべき病態は？．In：藤田芳郎/岸本暢將 監，滝澤直歩/志水英明 編：フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト．診断と治療社，2023：297
#19.
ANCA 測定を考慮する状況 【出典】Bossuyt X, et al.：Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 2017；13：683-692 を基に作成
#20.
ANCA 関連血管炎（AAV）を疑うべき臨床所見 【出典】山口 真：ANCA関連血管炎（AAV）．In：藤田芳郎/岸本暢將 監，滝澤直歩/志水英明 編：フィジカルアセスメントで追いつめる！リウマチ・膠原病診療マスト＆ベスト．診断と治療社，2023：395
#21.
大型血管，中型血管，小型血管 血管の太さを基にした分類
#22.
血管炎の皮膚症状と罹患血管レベル 腎臓の弓状動脈は，皮膚では皮下脂肪織の小動脈（small artery）に相当． 小葉間動脈から輸入動脈- 糸球体- 輸出動脈は，皮膚では真皮の細動脈（arteriole）から毛細血管（capillary）に相当するため，脂肪織の深さまで生検を依頼する 【出典】日本皮膚科学血管炎・血管障害診療ガイドライン改訂版作成委員会：日本皮膚科学会ガイドライン血管炎・血管障害診療ガイドライン2016 年改訂版． 日皮会誌 2017；127：299-415 を基に作成
#23.
Case C BUN 19.2 mg/dL Cre 0.77 Na 141 mEq/L K 1.4 Cl 119 Na-Cl 22 40代 女性 両下肢脱力で入院 血圧：105/75 mmHg 脈拍：89/分 体温：37.7 ℃ 呼吸数：17回/分 23 どんな治療をしますか？ ３号輸液（K 25meq/L) 生理食塩水＋KCL 20meq) アスパラカリウム 500mg 3錠 分3
#24.
Case C BUN 19.2 mg/dL Cre 0.77 Na 141 mEq/L K 1.4 Cl 119 Na-Cl 22 40代 女性 両下肢脱力で入院 血圧：105/75 mmHg 脈拍：89/分 体温：37.7 ℃ 呼吸数：17回/分 24 どんな治療をしますか？ ３号輸液（K 25meq/L) 生理食塩水＋KCL 20meq アスパラカリウム 500mg 3錠 分3 重度の低K血症の治療では更なるK低下の恐れがあるためブドウ糖や重炭酸（アルカリ）が含まれない輸液を選択する、 アスパラKもアルカリを含んでいる。高濃度のカリウム輸液投与に関しては施設の取り決めに従う 入院管理はICUもしくはそれに準じる管理体制が望ましい
#25.
Case C BUN 19.2 mg/dL Cre 0.77 Na 141 mEq/L K 1.4 Cl 119 Na-Cl 22 40代 女性 両下肢脱力で入院 pH 7.292 PvCO2 26.8 mmHg PvO2 33.1 mmHg HCO3 12.6 mmol/L AG 13.4 血圧：105/75 mmHg 脈拍：89/分 体温：37.7 ℃ 呼吸数：17回/分 Na−Cl = 22＜36 代謝性アシドーシス （シェーグレン症候群による尿細管性アシドーシス） 低カリウム血症 25
#26.
Na−Clの考え方 AG(正常12）＝Na − Cl − HCO3 Na − Cl＝HCO3＋AG（正常12）＝36 正常値 AG =12 HCO3 =24 Na − Cl =36 Na - Cl 覚え方 1ダース 2ダース 3ダース ＊注意点 ・36でも酸塩基平衡異常あり ・呼吸性の酸塩基異常では逆 26
#27.
低カリウム血症の酸塩基平衡分類による鑑別 代謝性アルカローシス （Na+-Cl- ＞36） 高血圧 内分泌性高血圧 アルドステロン症（原発性・偽性） 腎血管性高血圧 正常～低血圧 利尿薬、嘔吐 Bartter症候群 酸塩基平衡異常なし 周期性四肢麻痺 （特発性、家族性、甲状腺） インスリン過剰 β刺激薬過多 代謝性アシドーシス （Na+-Cl- <36） 下痢 （慢性は代謝性アルカローシスもあり） 尿細管性アシドーシス トルエン中毒 糖尿病性ケトアシドーシス 炭酸脱水酵素阻害薬 pH 低K血症 危険 【出典】より理解を深める！体液電解質異常と輸液 改訂3版を参考に作成、 志水 日内会誌 111:1-8, 2022 27
#28.
細胞内液 カリウム 3500 mEq (140 – 150 mEq/L) 筋肉 2700 mEq 肝臓 250 赤血球 250 骨 300 カリウムの細胞内外移動に影響する因子ブドウ糖・アルカリ投与で低K血症増悪の恐れ 【出典】Emmett, ASNBRC 2013より改変 インスリン β2受容体刺激 代謝性アルカローシス α受容体遮断薬 代謝性アシドーシス 高血糖（高浸透圧） β2受容体遮断薬 α受容体刺激薬 K上昇 K低下 重度の低K血症に維持輸液 （ブドウ糖・アルカリ入り）では危険！ 28
#29.
まとめ 尿の色や尿量も重要な情報が得られる 尿蛋白/Cr比と尿蛋白の乖離ではオーバーフロー蛋白を疑う 蛋白尿＋血尿では腎炎を疑う、急速進行性糸球体腎炎を鑑別 低カリウム＋代謝性アシドーシス シェーグレン症候群によるRTA 危険な低カリウム 維持輸液で低カリウム血症悪化の恐れ
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