間質性肺炎診療 診断のコツ

テキスト全文

• #1.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 Antaa 呼吸器勉強会 間質性肺炎診療 診断のコツ 日本鋼管病院 呼吸器内科 田中 希宇人（キュート先生） X（Twitter）：@cutetanaka

• #2.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎診療 診断のTips ①間質性肺炎 頻度の高い症状は咳・息切れ ②原因のある間質性肺炎は「リ・キ・シ・キョ・ヤク」 ③原因のない間質性肺炎で 両側肺底部・蜂巣肺はIPFの特徴

• #3.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎の特徴 まとめ 血液検査は… 症状は… せき・息切れ LDH・KL-6・SP-D 原因は… 肺機能検査は… なし vs あり 拘束性換気障害

• #4.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例：65歳 男性 身長：172cm 体重：58kg （BMI 19.9） BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR：22回/分 SpO2：94%（室内気） 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧（未治療） 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし

• #5.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎を疑う臨床所見 項目 間質性肺炎を示唆する所見 臨床所見 乾性咳嗽・進行性の労作時呼吸困難・ 抗菌薬に反応が乏しい・ばち指・fine crackles 血液検査 LDH上昇 胸部X線 両側のすりガラス陰影・浸潤影・びまん性の透過性低下・肺の容積減少 胸部CT 網状影・すりガラス陰影・牽引性気管支拡張・下葉の容積減少・蜂巣肺

• #6.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診：頻度の高い症状はコレ！ 間質性肺炎で頻度の高い症状… 乾性咳嗽 労作時呼吸困難 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 改訂第4版 2022

• #7.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例：65歳 男性 呼吸困難・乾性咳嗽 身長：172cm 体重：58kg （BMI 19.9） BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR：22回/分 SpO2：94%（室内気） 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧（未治療） 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし

• #8.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 SpO2チェックと一緒に「ばち指」 項目 間質性肺炎を示唆する所見 臨床所見 乾性咳嗽・進行性の労作時呼吸困難・ 抗菌薬に反応が乏しい・ばち指・fine crackles 血液検査 LDH上昇 胸部X線 両側のすりガラス陰影・浸潤影・びまん性の透過性低下・肺の容積減少 胸部CT 網状影・すりガラス陰影・牽引性気管支拡張・下葉の容積減少・蜂巣肺

• #9.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 SpO2チェックと一緒に「ばち指」 間質性肺炎の6割にみられる -肺癌 -チアノーゼ型心疾患 -肝硬変 などでももみられる所見

• #10.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 吸気終末のfine crackles見逃すな 項目 間質性肺炎を示唆する所見 臨床所見 乾性咳嗽・進行性の労作時呼吸困難・ 抗菌薬に反応が乏しい・ばち指・fine crackles 血液検査 LDH上昇 胸部X線 両側のすりガラス陰影・浸潤影・びまん性の透過性低下・肺の容積減少 胸部CT 網状影・すりガラス陰影・牽引性気管支拡張・下葉の容積減少・蜂巣肺

• #11.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例：65歳 男性 呼吸困難・乾性咳嗽 身長：172cm 体重：58kg （BMI 19.9） BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR：22回/分 SpO2：94%（室内気） 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧（未治療） 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし ばち指・fine crackles

• #12.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診：原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎（特発性） →いくら原因検索しても引っかからない

• #13.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診：原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎（特発性） →いくら原因検索しても引っかからない

• #14.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎 原因 膠原病/血管炎 医原性 環境・職業 疾患 関節リウマチ・多発性筋炎/皮膚筋炎・強皮症・シェーグレン症候群・ サルコイドーシス・全身性エリテマトーデス・ANCA関連血管炎など 薬剤性肺臓炎・放射性肺臓炎・酸素中毒など 過敏性肺臓炎・塵肺（アスベスト・珪肺など）など 感染症 ニューモシスチス肺炎・ウイルス性肺炎など その他 好酸球性肺炎・肺胞蛋白症・悪性疾患など

• #15.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴

• #16.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ▶関節リウマチ ③(シ)職業歴 ▶皮膚筋炎 ④(キョ)居住環境 ▶強皮症 ⑤(ヤク)薬剤歴 を念頭に関連した所見を探す！

• #17.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 膠原病に関連する身体所見 部位 手 四肢 顔 その他 身体所見 手指関節炎・爪周囲紅斑・爪床毛細血管nail-gold capillaryの異常・爪上皮の延 長・Gottron丘疹（手指関節伸側の落屑を伴う紅斑）・機械工の手mechanic’s hand・手指皮膚硬化→前腕まで広がっているか・手掌の血管拡張 Gottron徴候（肘・膝の紅斑）・近位筋の把握痛・ショールサイン（首周囲の紅 斑）・多関節炎・四肢の紫斑 ヘリオトロープ疹（上眼瞼の浮腫性紅斑） 朝のこわばり（RA）・眼球/口腔乾燥（SjS）・レイノー現象（SSc）・脱毛・光線過 敏（SLE）・四肢のしびれ（血管炎）

• #18.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 ▶過去の膠原病の既往（→膠原病関連間質性肺炎） ▶放射線照射歴（→放射線肺臓炎） ▶悪性疾患・HIVなど （→ニューモシスチス・サイトメガロなど）

• #19.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ▶農作業（→農夫肺） ③(シ)職業歴 ▶キノコ栽培（→キノコ肺） ▶塗装業（→イソシアネート過敏性肺臓炎） ▶鉱山・トンネル作業（→珪肺） ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 ▶断熱・電気工事・配管工事・解体（→アスベスト肺） ▶溶接業（→溶接工肺） ▶菓子職人・パン職人（→慢性過敏性肺炎）

• #20.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ▶日当たりの悪い家屋（→夏型過敏性肺臓炎） ▶鳥飼育・羽毛布団・野鳥の飛来・鳥糞肥料使用 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 （→鳥関連過敏性肺炎） ▶空調/加湿器使用（→空調肺・加湿器肺）

• #21.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ▶抗癌剤・分子標的薬・免疫治療 ▶抗菌薬 ▶漢方 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 ▶抗不整脈薬（アミオダロン） ▶消炎鎮痛剤（ロキソプロフェン） ▶健康食品（サプリ・アマメシバなど）

• #22.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例：65歳 男性 リ・キ・シ・キョ・ヤク 身長：172cm 体重：58kg （BMI 19.9） BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR：22回/分 SpO2：94%（室内気） 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧（未治療） 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし

• #23.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診：原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎（特発性） →いくら原因検索しても引っかからない

• #24.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診：原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎（特発性） →いくら原因検索しても引っかからない

• #25.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 主な特発性間質性肺炎と組織 カテゴリー 慢性線維性 間質性肺炎 喫煙関連 間質性肺炎 急性/亜急性 間質性肺炎 診断名 組織パターン 特発性肺線維症 Ideopathic pulmonary fibrosis : IPF UIP 特発性非特異性間質性肺炎 Ideopathic nonspecific interstitial pneumonia : INSIP NSIP 呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患 Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease : RB-ILD RB 剥離性間質性肺炎 Desquamative interstitial pneumonia : DIP DIP 特発性器質化肺炎 Cryptogenic organizing pneumonia : COP OP 急性間質性肺炎 Acute interstitial pneumonia : AIP DAD

• #26.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 これだけ！特発性間質性肺炎 疾患名/病理 BAL HRCT 発症/経過 予後 特発性肺線維症 IPF/UIP リンパ球の 増加なし 蜂窩肺 慢性 悪 特発性器質化肺炎 COP リンパ球 濃厚陰影 亜急性 良 急性間質性肺炎 AIP/DAD 好中球 すりガラス陰影 急性 悪

• #27.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 特発性肺線維症を診断しよう 間質性肺疾患疑い かかりつけ医 原因の特定できる間質性肺疾患 No Yes 精査 （HRCTなど） 胸部HRCTパターン UIP indeterminate、 alternative Dx probable UIP MDD（CR）* 専門 診療施設 気管支鏡** *** *** 外科的肺生検 MDD（CR/CRP）* * IPF not IPF 分類不能型間質 性肺疾患を含む 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 改訂第4版 2022

• #28.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 特発性肺線維症IPFの画像 ▶両側肺底部 ▶網状影 ▶蜂巣肺

• #29.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 特発性器質化肺炎COPの画像 ▶移動する （肺区域によらない） ▶斑状影 ▶浸潤影

• #30.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 急性間質性肺炎AIPの画像 ▶びまん性 ▶牽引性 気管支拡張 ▶すりガラス陰影

• #31.

  Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎診療 診断のTips ①間質性肺炎 頻度の高い症状は咳・息切れ ②原因のある間質性肺炎は「リ・キ・シ・キョ・ヤク」 ③原因のない間質性肺炎で 両側肺底部・蜂巣肺はIPFの特徴