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第3回:間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 〜呼吸器内科医のための実践知識 全3回〜 臨床で差をつける間質性肺疾患

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間質性肺炎診療 診断のコツ

投稿者プロフィール
キュート先生@呼吸器内科

日本鋼管病院

60,177

345

概要

間質性肺炎で頻度の高い症状、原因検索の方法といった診断の際に押さえたいポイントをまとめました。原因のある間質性肺炎は「リ・キ・シ・キョ・ヤク」、両側肺底部・蜂巣肺はIPFの特徴、など、問診や画像診断にもお役立ていただけると幸いです。

◎目次

・間質性肺炎診療 診断のTips

・間質性肺炎の特徴 まとめ

・症例:65歳 男性

・間質性肺炎を疑う臨床所見

・問診:頻度の高い症状はコレ!

・SpO2チェックと一緒に「ばち指」

・吸気終末のfine crackles見逃すな

・問診:原因を突き止める

・原因のある間質性肺炎

・原因のある間質性肺炎を炙り出せ

・膠原病に関連する身体所見

・主な特発性間質性肺炎と組織

・これだけ!特発性間質性肺炎

・特発性肺線維症を診断しよう

・特発性肺線維症IPFの画像

・特発性器質化肺炎COPの画像

・急性間質性肺炎AIPの画像

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医/専門医

参考文献

  • 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 改訂第4版 2022

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テキスト全文

  • #1.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 Antaa 呼吸器勉強会 間質性肺炎診療 診断のコツ 日本鋼管病院 呼吸器内科 田中 希宇人(キュート先生) X(Twitter):@cutetanaka

  • #2.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎診療 診断のTips ①間質性肺炎 頻度の高い症状は咳・息切れ ②原因のある間質性肺炎は「リ・キ・シ・キョ・ヤク」 ③原因のない間質性肺炎で 両側肺底部・蜂巣肺はIPFの特徴

  • #3.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎の特徴 まとめ 血液検査は… 症状は… せき・息切れ LDH・KL-6・SP-D 原因は… 肺機能検査は… なし vs あり 拘束性換気障害

  • #4.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例:65歳 男性 身長:172cm 体重:58kg (BMI 19.9) BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR:22回/分 SpO2:94%(室内気) 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧(未治療) 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし

  • #5.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎を疑う臨床所見 項目 間質性肺炎を示唆する所見 臨床所見 乾性咳嗽・進行性の労作時呼吸困難・ 抗菌薬に反応が乏しい・ばち指・fine crackles 血液検査 LDH上昇 胸部X線 両側のすりガラス陰影・浸潤影・びまん性の透過性低下・肺の容積減少 胸部CT 網状影・すりガラス陰影・牽引性気管支拡張・下葉の容積減少・蜂巣肺

  • #6.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診:頻度の高い症状はコレ! 間質性肺炎で頻度の高い症状… 乾性咳嗽 労作時呼吸困難 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 改訂第4版 2022

  • #7.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例:65歳 男性 呼吸困難・乾性咳嗽 身長:172cm 体重:58kg (BMI 19.9) BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR:22回/分 SpO2:94%(室内気) 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧(未治療) 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし

  • #8.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 SpO2チェックと一緒に「ばち指」 項目 間質性肺炎を示唆する所見 臨床所見 乾性咳嗽・進行性の労作時呼吸困難・ 抗菌薬に反応が乏しい・ばち指・fine crackles 血液検査 LDH上昇 胸部X線 両側のすりガラス陰影・浸潤影・びまん性の透過性低下・肺の容積減少 胸部CT 網状影・すりガラス陰影・牽引性気管支拡張・下葉の容積減少・蜂巣肺

  • #9.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 SpO2チェックと一緒に「ばち指」 間質性肺炎の6割にみられる -肺癌 -チアノーゼ型心疾患 -肝硬変 などでももみられる所見

  • #10.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 吸気終末のfine crackles見逃すな 項目 間質性肺炎を示唆する所見 臨床所見 乾性咳嗽・進行性の労作時呼吸困難・ 抗菌薬に反応が乏しい・ばち指・fine crackles 血液検査 LDH上昇 胸部X線 両側のすりガラス陰影・浸潤影・びまん性の透過性低下・肺の容積減少 胸部CT 網状影・すりガラス陰影・牽引性気管支拡張・下葉の容積減少・蜂巣肺

  • #11.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例:65歳 男性 呼吸困難・乾性咳嗽 身長:172cm 体重:58kg (BMI 19.9) BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR:22回/分 SpO2:94%(室内気) 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧(未治療) 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし ばち指・fine crackles

  • #12.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診:原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎(特発性) →いくら原因検索しても引っかからない

  • #13.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診:原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎(特発性) →いくら原因検索しても引っかからない

  • #14.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎 原因 膠原病/血管炎 医原性 環境・職業 疾患 関節リウマチ・多発性筋炎/皮膚筋炎・強皮症・シェーグレン症候群・ サルコイドーシス・全身性エリテマトーデス・ANCA関連血管炎など 薬剤性肺臓炎・放射性肺臓炎・酸素中毒など 過敏性肺臓炎・塵肺(アスベスト・珪肺など)など 感染症 ニューモシスチス肺炎・ウイルス性肺炎など その他 好酸球性肺炎・肺胞蛋白症・悪性疾患など

  • #15.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴

  • #16.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ▶関節リウマチ ③(シ)職業歴 ▶皮膚筋炎 ④(キョ)居住環境 ▶強皮症 ⑤(ヤク)薬剤歴 を念頭に関連した所見を探す!

  • #17.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 膠原病に関連する身体所見 部位 手 四肢 顔 その他 身体所見 手指関節炎・爪周囲紅斑・爪床毛細血管nail-gold capillaryの異常・爪上皮の延 長・Gottron丘疹(手指関節伸側の落屑を伴う紅斑)・機械工の手mechanic’s hand・手指皮膚硬化→前腕まで広がっているか・手掌の血管拡張 Gottron徴候(肘・膝の紅斑)・近位筋の把握痛・ショールサイン(首周囲の紅 斑)・多関節炎・四肢の紫斑 ヘリオトロープ疹(上眼瞼の浮腫性紅斑) 朝のこわばり(RA)・眼球/口腔乾燥(SjS)・レイノー現象(SSc)・脱毛・光線過 敏(SLE)・四肢のしびれ(血管炎)

  • #18.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 ▶過去の膠原病の既往(→膠原病関連間質性肺炎) ▶放射線照射歴(→放射線肺臓炎) ▶悪性疾患・HIVなど (→ニューモシスチス・サイトメガロなど)

  • #19.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ▶農作業(→農夫肺) ③(シ)職業歴 ▶キノコ栽培(→キノコ肺) ▶塗装業(→イソシアネート過敏性肺臓炎) ▶鉱山・トンネル作業(→珪肺) ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 ▶断熱・電気工事・配管工事・解体(→アスベスト肺) ▶溶接業(→溶接工肺) ▶菓子職人・パン職人(→慢性過敏性肺炎)

  • #20.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ▶日当たりの悪い家屋(→夏型過敏性肺臓炎) ▶鳥飼育・羽毛布団・野鳥の飛来・鳥糞肥料使用 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 (→鳥関連過敏性肺炎) ▶空調/加湿器使用(→空調肺・加湿器肺)

  • #21.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 原因のある間質性肺炎を炙り出せ ①(リ)リウマチ・膠原病を疑う症状 ②(キ)既往歴 ③(シ)職業歴 ▶抗癌剤・分子標的薬・免疫治療 ▶抗菌薬 ▶漢方 ④(キョ)居住環境 ⑤(ヤク)薬剤歴 ▶抗不整脈薬(アミオダロン) ▶消炎鎮痛剤(ロキソプロフェン) ▶健康食品(サプリ・アマメシバなど)

  • #22.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 症例:65歳 男性 リ・キ・シ・キョ・ヤク 身長:172cm 体重:58kg (BMI 19.9) BP 145/82mmHg HR 90回/分 BT 36.8℃ RR:22回/分 SpO2:94%(室内気) 軽労作で88%まで低下 【主訴】 労作時呼吸困難 【現病歴】 1年前から呼吸困難を自覚。この3カ月で平地でも100mごとに呼吸困難で立ち止 まるようになり、乾性咳嗽も自覚するようになった。両側吸気終末にfine cracklesを聴取し、 両側の指にはばち指を認めた。心雑音や下腿浮腫などの心不全兆候は認めなかった。X線 で両側下肺野に網状影が確認でき、肺機能検査では%VC 62%と拘束性換気障害を認めた。 【既往歴】 高血圧(未治療) 【生活歴】 タバコ30本×45年 羽毛布団の使用なし 部屋にカビの腐生なし 鳥の飼育なし 【職業歴】 事務作業員 特に粉塵曝露歴はなし 【薬剤】 なし

  • #23.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診:原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎(特発性) →いくら原因検索しても引っかからない

  • #24.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 問診:原因を突き止める 原因のある間質性肺炎 →詳細な問診・既往・職業・薬剤・身体所見・採血・画像など 原因のない間質性肺炎(特発性) →いくら原因検索しても引っかからない

  • #25.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 主な特発性間質性肺炎と組織 カテゴリー 慢性線維性 間質性肺炎 喫煙関連 間質性肺炎 急性/亜急性 間質性肺炎 診断名 組織パターン 特発性肺線維症 Ideopathic pulmonary fibrosis : IPF UIP 特発性非特異性間質性肺炎 Ideopathic nonspecific interstitial pneumonia : INSIP NSIP 呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患 Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease : RB-ILD RB 剥離性間質性肺炎 Desquamative interstitial pneumonia : DIP DIP 特発性器質化肺炎 Cryptogenic organizing pneumonia : COP OP 急性間質性肺炎 Acute interstitial pneumonia : AIP DAD

  • #26.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 これだけ!特発性間質性肺炎 疾患名/病理 BAL HRCT 発症/経過 予後 特発性肺線維症 IPF/UIP リンパ球の 増加なし 蜂窩肺 慢性 悪 特発性器質化肺炎 COP リンパ球 濃厚陰影 亜急性 良 急性間質性肺炎 AIP/DAD 好中球 すりガラス陰影 急性 悪

  • #27.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 特発性肺線維症を診断しよう 間質性肺疾患疑い かかりつけ医 原因の特定できる間質性肺疾患 No Yes 精査 (HRCTなど) 胸部HRCTパターン UIP indeterminate、 alternative Dx probable UIP MDD(CR)* 専門 診療施設 気管支鏡** *** *** 外科的肺生検 MDD(CR/CRP)* * IPF not IPF 分類不能型間質 性肺疾患を含む 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 改訂第4版 2022

  • #28.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 特発性肺線維症IPFの画像 ▶両側肺底部 ▶網状影 ▶蜂巣肺

  • #29.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 特発性器質化肺炎COPの画像 ▶移動する (肺区域によらない) ▶斑状影 ▶浸潤影

  • #30.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 急性間質性肺炎AIPの画像 ▶びまん性 ▶牽引性 気管支拡張 ▶すりガラス陰影

  • #31.

    Antaa呼吸器勉強会 『間質性肺炎診療 診断のコツ』 間質性肺炎診療 診断のTips ①間質性肺炎 頻度の高い症状は咳・息切れ ②原因のある間質性肺炎は「リ・キ・シ・キョ・ヤク」 ③原因のない間質性肺炎で 両側肺底部・蜂巣肺はIPFの特徴

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