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2016年12月の桶狭間勉強会のプレゼンで使用したスライドです。免疫不全の患者に対するワクチンのガイドラインに沿った内容です。

免疫不全者のワクチン

免疫不全者のワクチン 聖路加国際病院血液内科Senior Resident森本 将矢 

成人のワクチン接種スケジュール（年齢別） 

成人のワクチン接種スケジュール（疾患・臨床背景ごと） 

Contents    ResponsibilityTimingHousehold members of immunocompromised patientsInternational travelLive vaccines (varicella and zoster)Influenza vaccinesPrimary immunodeficiency disorders   HIV patientsCancer patientsHSCT patientsSOT recipientsChronic inflammatory diseases on immunosuppressive agentsAsplenia or sickle cell diseasesAnatomic barrier defects 

本日の内容 ①ワクチン接種のタイミング②免疫不全者の同居者に対するワクチン③海外旅行予定の免疫不全者④水痘/帯状疱疹ワクチン⑤インフルエンザワクチン⑥癌患者への対応 

High-level 免疫抑制 Combined primary immunodeficiency disorder (SCID, etc.)Receiving cancer chemotherapyWithin 2 months after solid organ transplantationHIV with a CD4 <200 for adults/adolescents,                    and %<15 for childrenReceiving daily steroid with a dose ≥20 mg of PSL for ≥14 daysReceiving certain biologic immune modulators (TNF-α blocker or rituximab)HSCT recipients    – type of transplant (longer for allogeneic than for autologous)    – type of donor and stem cell source    – post-transplant complications such as GVHD and their treatments 

Low-level 免疫抑制 Asymptomatic HIV+ patients                         with CD4: 200–499 for adults/adolescents,      and 15–24% for childrenReceiving a lower daily dose of systemic steroid for ≥14 days or receiving alternate-day corticosteroid therapyReceiving methotrexate ≤0.4 mg/kg/week, azathioprine ≤3 mg/kg/day,                                or 6-MP ≤1.5mg/kg/day 

　 Question①　免疫抑制治療の開始が予定されている方にいつワクチンを打ってよいか？ 

Case 1 38歳女性DLBCL(悪性リンパ腫)と診断され、4週間後に化学療法(R-CHOP)が予定されている。インフルエンザ予防接種を打つなら、いつがよいでしょうか？　①いつでもOK！　②化学療法開始より2週間以上前　③化学療法開始より4週間以上前 

ワクチン接種のタイミング 可能であれば免疫抑制治療の開始前にワクチンを摂取すべき(strong, moderate)生ワクチンは免疫抑制開始の4週間以上前に摂取すべき(strong, low)で2週間以内には摂取を避けるべき不活化ワクチンは免疫抑制開始の2週間以上前に摂取すべき(strong, moderate) 

　 Question②　免疫不全者の同居者に対するワクチンはどうすればよいか？ 

Case 2-1 61歳男性CLL(慢性リンパ性白血病)に対して非血縁者間骨髄移植を3か月前に施行し、腸管GVHDに対して高用量ステロイド治療中。同居している妻(健康,58歳)がインフルエンザ予防接種(flu shot)を打ってよいか質問されました。　　①もちろん打って良いです。　②いえいえ、打ってはいけません。 

免疫不全者の同居者に対するワクチン 免疫不全者と同居する通常免疫者はCDCスケジュール(strong, high)および渡航者用の推奨(strong, moderate)に従って不活化ワクチン摂取を受けることができる 

Case 2-2 SLEに対して少量PSL内服している33歳女性が健康な35歳の夫と7歳の息子と同居している。経鼻インフルエンザ生ワクチン(LAIV)を夫や息子が摂取しても良いでしょうか？　 ①ダメです。生ワクチンは摂取できません。 ②夫は大丈夫ですが、息子さんはダメです。 ③いいですよ。お二人とも構いません。 

Case 2-3 48歳男性ALL(急性リンパ性白血病)に対して臍帯血移植を2年以上前に施行し、皮膚GVHDに対して少量タクロリムスを投与中。「同居している妻(健康,46歳)は経鼻インフルエンザ生ワクチン(LAIV)を摂取してもよいでしょうか？」　　①ダメです。あなたは幹細胞移植を受けたので。②ダメです。あなたはGVHDを発症しているので。③良いですよ。あなたの幹細胞移植はかなり前ですし、今は少量の免疫抑制剤しか飲んでませんから。 

インフルエンザ 生後6か月以上の免疫不全者の同居者は、毎年インフルエンザワクチン接種を受けるべき(strong, high)。　(a) 不活化ワクチン(IIV; strong, high)　(b) 健康で妊娠していない2-49歳の場合はLAIVでも可                                                         (strong, low)＜LAIVの例外＞移植2か月以内やGVHD発症2か月以内の造血幹細胞移植(HSCT)患者や重症複合免疫不全症(SCID)患者の同居者は除く。上記の場合LAIV接種を受けるべきではなく(weak, very low)、受けた場合免疫不全者とは7日間接触を避けるべき(weak, very low)。 

Case 2-4 Crohn病に対して少量PSL内服している32歳男性が健康な1歳の娘と暮らしている。「娘はMMRワクチンを摂取しても良いでしょうか？」　 ①もちろん、いいですよ。 ②ダメです。接種してはいけません ③いいですよ。ただし1週間は娘さんと接触しないでください。 

生ワクチン 免疫不全者と同居する健康な通常免疫者はCDCスケジュールに沿って以下の生ワクチン接種を受けるべき・麻疹風疹ムンプス混合ワクチン(MMR; strong, moderate)・ロタウイルス(2-7ヶ月齢乳児; strong, low)・水痘(VAR; strong, moderate)・帯状疱疹(ZOS; strong, moderate)　以下の渡航者用ワクチンも安全に接種を受けられる・黄熱ワクチン(strong, moderate)・経口腸チフスワクチン(strong, low) 

Case 2-5 48歳男性ALL(急性リンパ性白血病)に対して臍帯血移植を2年以上前に施行し、皮膚GVHDに対して少量タクロリムスを投与中。姪っ子がロタウイルスワクチンを昨日接種した。今日その姪に会う予定にしているが、どのようなアドバイスが必要でしょうか？①問題ありません。特に制限なく一緒に遊んでください。②姪っ子さんと接触しないでください。③姪っ子さんと1m以上離れておいてください。④遊んでも構いませんが、オムツには触らないでください。 

　 免疫不全者の同居者は経口ポリオワクチン(OPV)の接種を受けるべきではない(strong, moderate)高度な免疫不全者はロタウイルスワクチン接種から4週間以内の乳児のおむつを取り扱うべきではない(strong, very low)VAR,ZOS接種後に皮膚病変が現れた場合、病変が消失するまで免疫不全者との接触を避けるべき(strong, low) 

　 Question③　海外旅行を計画している免疫不全者に対するワクチンはどうすればよいか？ 

Case 3 45歳男性ホジキンリンパ腫に対して自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を3年前に施行し、特に合併症なく経過している。近いうちに旅行でインドに1週間行く予定にしている。どのようなアドバイスが必要ですか？　①インドに行ってはいけません！②CDCで示されている不活化ワクチンは全て接種してください。 

渡航ワクチン 通常免疫の成人・小児用のCDCスケジュールで示されている不活化ワクチンは接種可能        (strong, moderate)黄熱ワクチンは一般的に免疫不全者に接種すべきではない(strong, moderate)                           流行地域への渡航が避けられない場合は免疫不全が最小のHIV患者で接種を考慮できる一部の例外を除き、生ワクチンは免疫不全者に接種すべきではない(strong, low) 

　 Question④　水痘および帯状疱疹ワクチンについて免疫不全者もしくは免疫抑制治療を予定している方はどうすればよいか？ 

Case 4-1 45歳女性乳癌に対して乳房部分切除術施行後。術後化学療法を4週間後に予定している。水痘罹患歴なし。水痘ワクチンを打つ必要はあるでしょうか？　①今すぐVAR(Varivax®)を接種しましょう。②いいえ、VAR(Varivax®)を接種してはいけません。もうすぐ化学療法が始まるので。 

水痘ワクチン　 水痘免疫のない通常免疫者は免疫抑制治療の開始4週間以上前にVAR接種を受けるべき  　 (strong, low)治療開始までの時間が十分であれば、13歳以上では4週間以上、1歳～13歳までは3か月以上の間隔を空けて2回のVAR接種を推奨する　(strong, low) 

Case 4-2 38歳男性臨床的に安定したHIV感染症(CD4:284)水痘罹患歴なし水痘ワクチンを打つ必要はあるでしょうか？　①VAR(Varivax®)を接種してはいけません。　高度な免疫抑制状態なので。②VAR(Varivax®)を接種しても良いです。　重度の免疫抑制の所見はないので。 

水痘ワクチン 高度な免疫不全のある場合VARは接種すべきではない。ただし、特定の患者(重度の免疫抑制のないHIV感染者やT細胞性免疫障害のない先天性免疫不全者)はVAR接種を受けるべき(3か月間隔での2回接種)水痘免疫のない長期低レベルの免疫抑制治療を受けている患者では、VAR接種を考慮してもよい　(weak, very low)条件に合致する免疫不全者でのVAR接種は単抗原ワクチンを使用すべき　(MMRVワクチンを使用しない；strong, low) 

Case 4-3 63歳男性AML(急性骨髄白血病)に対して1週間後に寛解導入療法(IDR+AraC)を予定している。化学療法前に帯状疱疹ワクチンを打つ必要はあるでしょうか？　①化学療法の開始前にZOS(Zostavax®)を接種できます。②今はZOS(Zostavax®)を接種できません。 

帯状疱疹ワクチン　 高度の免疫抑制治療を開始する4週間以上前に接種が可能な60歳以上の患者はZOS接種を受けるべき(strong, low)免疫抑制治療を開始する4週間以上前に接種が可能な50～59歳のVZV陽性患者ではZOS接種を考慮すべき(weak,low)低レベルの免疫抑制を起こす治療を受けている60歳以上の患者はZOS接種を受けるべき(strong, low)高度の免疫不全者にZOSを接種すべきではない(strong, very low) 

　 Question⑤　免疫不全者はインフルエンザワクチン接種を受けるべきでしょうか？ 

Case 5 66歳男性DLBCL(悪性リンパ腫)に対してリツキシマブ併用化学療法を2か月前に施行。現在はCR(完全寛解)インフルエンザワクチンを打つ必要はあるでしょうか？　①flu shotでもnasal sprayでも接種できます。②flu shotは接種できますが、nasal sprayは接種できません。③両方とも危険なので接種できません。④おそらくワクチンに反応しないので不要です。 

インフルエンザワクチン 6ヶ月齢以上の免疫不全者にはIIVの毎年の接種が推奨される(strong, moderate)。                ただし強力な化学療法(strong, low)や抗B細胞抗体治療を受けて6ヶ月以内の患者(strong, moderate)のような反応がほとんど見込めない患者は除く(IIVにより害を被るとは考えにくい)免疫不全者にはLAIVを接種すべきではない(weak, very low) 

　 Question⑥　癌患者へのワクチン接種 

Case 6 45歳女性AML(急性骨髄性白血病)に対して寛解導入療法、地固め療法施行後、現在はCR(完全寛解)インフルエンザワクチンを打ってもいいですか？　①ダメです。ワクチンは打てません。②flu shotはダメですがnasal sprayは接種してもよいです。③nasal sprayはダメですがflu shotは接種してもよいです。 

担癌患者へのインフルエンザワクチン　 6ヶ月齢以上の血液腫瘍患者(strong, moderate)および固形腫瘍患者(strong, low)は毎年IIVの摂取を受けるべき。ただし抗B細胞抗体治療を受けている場合(strong, moderate)や急性白血病のinduction,consolidation治療のような強力な化学療法を受けている患者(weak, low)は除く。 

担癌患者への肺炎球菌ワクチン　 新規診断された成人の血液腫瘍(strong, very low)、固形腫瘍(strong, very low)患者および小児悪性腫瘍患者(strong, very low)は推奨27a-cに準じてPCV13の接種を受けるべき。成人および2歳以上の小児はPCV13接種後少なくとも8週空けてPPSV23の接種を受けるべき。 

　　 CDCスケジュールで正常免疫の小児に推奨されるIIVを除く不活化ワクチンはメンテナンス化学療法を受ける小児に接種を考慮できる。ただし、化学療法期間中に接種したワクチンは(防御抗体価レベルが確認された場合を除き(strong, moderate))接種履歴として妥当なものとみなすべきではない(strong, low)。化学療法中は生ワクチンは接種すべきでない。ルーチンのCDCスケジュールに沿った不活化ワクチン(strong, very low to moderate),VAR(weak, very low),MMR(strong, low),MMRV(weak, very low)の接種は化学療法から3ヶ月後に行う。ただし抗B細胞抗体を含むレジメンでの治療を受けた場合はワクチン接種は少なくとも6ヶ月遅らせるべき(strong, moderate)。 

Take Home Messages 不活化ワクチンは免疫不全者に投与して良い。でも状況によってはつかないこともある。生ワクチンは基本的に免疫不全者に投与してはダメ。でも例外あるので適宜相談しましょう。 

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