重症COVID-19病棟での意思決定支援 - 家族支援チームとの協働 -

テキスト全文

• #1.

  重症COVID-19病棟での意思決定支援 家族支援チームとの協働 日本集中治療医学会 第7回関西支部学術集会（2023.7.29）会長企画「急性期医療でACPは可能か？ ～倫理と現実のあいだ～」 神戸市立医療センター中央市民病院 感染症科 黒田浩一

• #2.

  日本集中治療医学会 第7回関西支部学術集会COI開示　発表者名：黒田浩一 講演内容に関連し、発表者に開示すべきCOI関係にある企業などはありません。 2

• #3.

  「COVID-19に対する薬物治療の考え方」 日本感染症学会 COVID-19治療薬タスクフォース 3

• #4.

  本日の内容 1. 導入 - COVID-19の特殊性 - 2. 患者への病状説明・意思決定支援 - 家族支援チームとの協働 - - 病状説明の際に常に意識すべき重要なこと - 事前準備 - 直接面会はとても重要である - 病状説明の実際と工夫 - 家族支援チームとの協働 4

• #5.

  1. 導入 - COVID-19の特殊性 - 5

• #6.

  COVID-19は「ふつう」の病気になった 2023年7月現在... 感染症法 5類感染症 人々の 意識 致命率 重症化率 オミクロン以前（～2021年12月）は、特にワクチン非接種者で特別な感染症であった 6

• #7.

  第5波までは... ADL自立の比較的若年者 （40～70歳） 致死的な肺炎 経験/evidence不足 臨床経過・予後（QOL・生存） 推定が難しい 医療逼迫と厳密な感染対策 業務量の著増 感染対策上の問題 直接面会が難しい 7

• #8.

  意思決定支援が特に重要な状況であった 正しい情報の不足 インフォデミック 面会禁止 社会的スティグマ 未知の感染症への不安・恐怖 病状の理解不足や誤解が生じやすかった 患者と家族の接触機会の消失 病状の理解不足や誤解が生じやすかった 医療従事者からの正しい情報の提供・精神的サポート・意思決定支援が非常に重要な状況 冷静な判断が難しかった 8

• #9.

  意思決定支援の障壁 患者の価値観の確認や意思決定支援の阻害要素が複数存在した 知識不足 経験不足 面会禁止 業務負担の増大 病状説明の「質」に影響した 正しさ、わかりやすさ、説明者の自信 etc 医師・病棟看護師と家族の接触機会の減少 家族ケアの機会消失 病状説明機会の減少 病棟看護師による病状説明の同席が難しい 医療チーム内の連携不足 9

• #10.

  何か足りなかったか？ 適切な病状説明 - 理解しやすい説明 - 最新の知見（エビデンス・社会のルール）を反映している説明 - 適切なタイミングの説明 病状だけでなく、社会状況についても配慮した家族ケア 直接面会するシステム 10

• #11.

  2020年11月から本格的に感染症科が診療に関与 院内感染対策がひと段落した 当時、中心となって診療する科が不在であった 「専門診療科」としての役割を果たすべきと考えた 行ったこと - 業務分担を明確にした - 病状説明・意思決定支援の機会を増やした 11

• #12.

  業務分担 意図したものではない要素もあったが、以下のように落ち着いた 方針決定・病状説明 主治医（感染症科・呼吸器内科） ※他診療科からの人的支援あり 全身管理 集中治療医・ICU看護師 家族ケア 家族支援チーム・主治医 意思決定支援 主治医・家族支援チーム 多職種カンファ 12

• #13.

  病状説明・意思決定支援の機会を増やした 対面での面談 週1～2回（家族支援チーム同席） 平日は毎日電話で病状説明 TV面会の充実・予約システムの構築（2020.11～） レッドゾーンでの直接面会を可能にした（2020.12～） 13

• #14.

  未知の感染症はいずれまた出現する 本日は、重症COVID-19患者がICUを占有していた時期（第3～5波）に、私たちが実践していた意思決定支援についてお話させていただく。特に第3波の途中までは、現在のように感染対策・治療・予防法が確立されておらず、手探り状態であった。 未知の感染症によるパンデミックはいずれやってくるため、その時の参考になれば幸いである。なお、パンデミック期であっても、意思決定支援の基本は、日常診療のそれとまったく同じである。 14

• #15.

  2. 患者への病状説明・意思決定支援 - 家族支援チームとの協働 - 15

• #16.

  このセクションの内容 病状説明の際に常に意識すべき重要なこと 事前準備 病状説明の実際と工夫 直接面会はとても重要である 家族支援チームとの協働 16 家族支援チーム 家族支援チーム 家族支援チーム

• #17.

  1. 病状説明の際に常に意識すべき重要なこと わかりやすい病状説明が一番重要（知識・経験・練習が必要） 　状況を理解することがすべての前提となる（全てはここから始まる） 事前準備 患者の価値観・（推定）意思の確認 全体的な方向性を、患者・家族と医療従事者で決定する 具体的な方針は医療者側が提案する（患者・家族に丸投げしない） 17 家族支援チーム 家族支援チーム

• #18.

  家族と医療従事者の対立の根本的な原因 説明不足・説明がわかりにくい（医師側の知識・理解不足） 患者・家族の価値観を尊重しない、意思を確認しない - 一方的に治療方針を決定する - 家族の推定意思を信用しない 感情に配慮していない 倫理的な問題は、実際にはほとんどなかった 18

• #19.

  医師の説明がわかりにくい 多くの場合、医師の知識不足・理解不足や対話能力が原因 患者・家族が病状を理解できていないことが原因で対立する 19

• #20.

  患者・家族の価値観・意思を尊重しない 自分たちの「常識」を押し付けていないか？ 医療従事者の「ダブル・スタンダード」 　「自身と同じ価値観」の患者・家族の価値観を尊重しない 20

• #21.

  倫理的な問題 本人の希望と家族の希望が全く逆であった事例 　- 本人（挿管中）は治療希望、家族は治療に強く拒否的 　- それぞれが許容できるQOLが異なっていた ECMOが延命治療となってしまった事例 本人の意思不明、かつ、代理意思決定者不在（稀） 医療従事者が、本人と家族の価値観を受け入れ難い事例 21 どの患者を入院させるかというトリアージは、十分な倫理的検討はなされずに、行政サイドの判断で行われた 「終末期」ではないのに withhold/withdraw を希望する患者と家族

• #22.

  2. 事前準備 22 面談の目標を決める（必ず医療側で目標と説明する内容を共有する） ①診断や経過の説明　②推定意思の確認・治療方針の決定 参加者の決定 患者側 どの家族を呼ぶか 代理意思決定者・家族関係 オンライン機器の活用 医療者側の同席者 家族支援チーム（看護師・MSW） 病棟看護師 集中治療医

• #23.

  人が多ければよいというわけではない 事前に役割分担を共有した上で、適切な人員でのぞむ 23

• #24.

  3. 病状説明の実際と工夫 家族面談（病状説明）の流れ - 自己紹介をした後で、まず最初に、話し合う内容を共有する - 理解状況を確認する - わかりやすく、ゆっくりと、自信をもって説明する - 適宜、要約しつつ、質問がないか確認する - 質問には、簡潔かつ明確に回答する 24 家族支援チームの同席

• #25.

  病状説明の要点 25 わかりやすい説明を心がける 丁寧な字で紙に書く・録音許可 必要な内容に限定する 今後の見通しを必ず説明する 感情への対応・気配り 患者に対して興味を持つ 共感する 感情移入はしない 患者の価値観を確認する それを基に方向性を決定する 価値観に合った治療方針に提案 「各」医療行為の希望の確認は不要 重大な決定は2回目に 家族支援チーム 家族支援チーム

• #26.

  説明は、紙に書く・録音希望あれば許可する 口頭の説明だけだと、忘れてしまう 非専門医が知らない内容を、患者・家族が記憶できると思いますか？ 26

• #27.

  今度の見通しをわかる範囲で必ず話す 患者・家族がもっとも知りたいことの1つである わからないことは、わからないとはっきり伝える 27

• #28.

  COVID-19の特殊性 パンデミック期の重症COVID-19の病状説明・意思決定支援は、常時の重症感染症の患者と基本は同じである 28 家族自身について 感染対策 患者宅での対応 体調相談 インフォデミック対策 情報リテラシー 臨床経過・治療 死亡退院後の対応 スティグマへの対応 共感 類似例の情報共有 対処法

• #29.

  本人の意思をできる限り直接確認する 挿管前の本人と可能な限り時間をとって面談する - ベッドサイドのイスに座って、30～45分くらい その場で決められないことは、家族と方針を決めて良いか確認する 本人と家族の話し合いの機会を持てるように工夫する - スマートフォン（LINE・Facetime・通話）、直接面会 29

• #30.

  本人の意思が不明の場合 家族の希望、ではなく、患者の価値観にあった治療を模索する 家族による推定が難しい場合でも、本人の生き方から推定できるよう、医療側は支援を行う（対話・質問）。家族に全ての責任を負わせない。 家族の推定を手伝いつつ、医療チームで医学的に妥当と考えられる治療を検討して提案する。その場合、多職種カンファレンスが有用である（内科医、集中治療医、病棟看護師、家族支援チーム、リハビリ技師、MSW、病院管理職など）。 30 家族支援チーム

• #31.

  代理意思決定支援時の注意点 31 本人の価値観にあった治療 共に考える （家族の希望ではない） 家族ケア 家族の精神的負担が大きい 共感と支援 生死を決める判断 代理人に丸投げしない 患者の価値観にあった 医学的に妥当な治療 医療側から提案・推奨する 家族支援チーム

• #32.

  治療の差し控え・治療中止を検討する際 治療の差し控え・治療中止は、可能な限り、チーム（多職種）で検討する 患者の考える最低限のQOLで余命が望める可能性があるか どうやって生きていきたいか 必ずしも「終末期」（3学会合同ガイドライン）とは限らない 症状緩和治療はしっかりと行う（治療の最適化） 何もしない訳ではない（「撤退」という言葉は使わない） 患者の尊厳、快適さ、症状緩和を大切にしていくことを伝える 32

• #33.

  4. 直接面会はとても重要である 患者と家族が直接話し合うことができる（時間的猶予がある場合） 家族が本人の状態を理解しやすくなる - Web画面上では、患者の状態を誤解することがある（e.g. 顔色がよい） 直接、見て・聞いて・触れることは非常に重要である オンライン面会は、家族の満足度の向上に有用ではあるが、直接面会に代わるものではない 33 J Pain Symptom Manage. 60(2):e79-e80, 2020.

• #34.

  5. 家族支援チームとの協働 病状説明時の同席 - 説明中の家族の様子の評価（理解しているか、表情・感情の動き） - わかりにくい説明にブレーキを掛ける - わかりにくい説明に対して、患者に代わって質問する役割 34 家族支援チーム

• #35.

  5. 家族支援チームとの協働 病状説明後の家族面談 - 病状説明の理解状況の把握と補足説明（再度説明する機会を調整） - 患者は、医師には、なかなか「わかりません」とはいえない - 患者は、心のうち・感情を表出するハードルは高い 病状説明の話し方・内容についてのフィードバック 35 家族支援チーム コミュニケーションは「技術」であると言われるが... そのためには多くの経験が必要であり、体験を経験にするために振り返りとfeedbackが必要

• #36.

  36 事例 2回目以降の病状説明時は 経過・予想される経過と対応・方針について話す

• #37.

  医師の仕事でもっとも重要なこと 医学的適応を適切に評価すること 見通しも含めて、病状を、患者・家族に理解できるように説明すること 患者の価値観にあった、医学的に妥当な治療を提案すること 患者に興味を持ち、最後までサポートしつづけること 他の専門職をリスペクトして、協働すること（お任せすること） 診療の責任を引き受けること 37

• #38.

  本日の内容 1. 導入 - COVID-19の特殊性 - 2. 患者への病状説明・意思決定支援 - 家族支援チームとの協働 - - 病状説明の際に常に意識すべき重要なこと - 事前準備 - 直接面会はとても重要である - 病状説明の実際と工夫 - 家族支援チームとの協働 38